Рак молочной железы (РМЖ) — наиболее часто встречающаяся форма злокачественных опухолей у женщин в экономически развитых странах. Заболеваемость значительно возросла за последние 40 лет: в 1970 г. стандартизованный показатель заболеваемости на 100 000 женского населения составил 9,6 [1], в 2001 — 38,3 [2], а в 2007 г. — 52,7 на 100 000 женщин всех возрастов и 19,1 на 100 000 среди женщин детородного возраста [3].

Совершенствование методов ранней диагностики и адъювантной терапии способствовало существенному улучшению результатов лечения больных ранним РМЖ, следствием чего является неуклонное снижение с 90-х годов смертности от этого заболевания в ряде западных стран. Однако смертность от РМЖ все еще занимает первое место среди смертности от злокачественных новообразований всех локализаций и составляет 6,5 на 100 000 женщин детородного возраста и 28,4 на 100 000 женщин всех возрастов [4].

Достижение максимального эффекта лекарственной терапии при минимальном токсическом воздействии возможно только путем индивидуализации лечения с учетом факторов, прогнозирующих ожидаемый эффект терапии и течение заболевания.

Среди огромного количества молекулярно-биологических исследований, относящихся к прогнозированию РМЖ и поиску факторов, предсказывающих чувствительность опухоли к различным способам лечения, необходимо выделить молекулярно-генетическую классификацию РМЖ. К ее достоинствам относится интегральная оценка широкого спектра молекулярно-биологических характеристик опухоли, как известных ранее, так и новых. Классификация РМЖ была впервые сформулирована в 1982 г. R. Moll [5], который предложил разделить опухоли на «люминальные» и «базальные» в зависимости от вида экспрессирующихся в них цитокератинов.

В ткани здоровой молочной железы в протоках и дольках различают 2 слоя клеток: обращенные в просвет протока (люминальные) и клетки, прилежащие к базальной мембране (базальные). Люминальные клетки экспрессируют в основном цитокератины (CK7, CK8, CK18 и CK19), а также некоторые другие белки [6]. Базальные клетки составляют наружный слой, выстилающий протоки и дольки. Это морфологически и иммунофенотипически гетерогенная популяция, имеющая черты эпителиальных и гладкомышечных клеток, что нашло отражение в названии — миоэпителиальные. Для этих клеток, кроме других маркеров, характерны экспрессия высокомолекулярных базальных цитокератинов (CК5/6, CК14, CК17) и, как правило, отсутствие люминальных цитокератинов, а также рецепторов ER и PgR [7, 8].

Опухоли, экспрессирующие маркеры люминальных клеток, были отнесены к «люминальному» подтипу. Аналогичным образом выделен и «базальный» подтип.

В 1987 г. Darkiee описал связь между ранними рецидивами РМЖ и экспрессией базальных цитокератинов.

В 1998 г. Malzahn и соавт. обратили внимание на то, что базальные РМЖ, как правило, эстрогеннегативные, низко дифференцированные и имеют плохой прогноз [9].

В 2000 г. Perou и соавт. использовали микрочипы, содержащие гибридизационные пробы к 8102 мРНК, для получения индивидуального экспрессионного профиля опухоли. Авторы представили классификацию РМЖ, основанную на вариациях набора экспрессируемых генов и корреляции генетических характеристик опухоли с отдаленными результатами. Согласно этой молекулярно-генетической классификации выделяются следующие типы РМЖ, отличающиеся по прогнозу и чувствительности к различным видам лекарственной терапии [25, 26]:

— люминальный А: ER(+) и/или PgR(+)/HER-2/neu(–);

— люминальный B: ER(+) и/или PgR(+)/HER-2/neu(+);

— HER-2/neu: ER(–)/PgR(–)/HER-2/neu(+);

— базальноподобный: ER(–)/PgR(–)/HER-2/neu(–).

Данная классификация весьма относительна, так как многое зависит от подхода к определению эстрогенположительных опухолей. Однако на этот счет нет единого мнения: по данным разных авторов, эстрогенположительными считаются новообразования, в которых при иммуногистохимическом исследовании положительно окрашивается 10% [10, 11], 5% или даже 1% клеток [12]. Следует отметить, что ревизия результатов системной терапии в зависимости от принадлежности опухоли к тому или иному подтипу показала прогностическую значимость новой классификации [13].

Классификация молекулярных подтипов РМЖ постоянно развивается. В современной классификации подчеркивается гетерогенность этого заболевания, обусловленная разным сочетанием молекулярно-биологических маркеров, определяющих прогноз и выбор терапии при РМЖ [14].

ER-положительные опухоли составляют люминальную группу и происходят из люминальных клеток, образующих внутренний слой протоков и долек молочной железы. С клинической точки зрения это наиболее прогностически благоприятная группа, так как данные опухоли прежде всего чувствительны к эндокринной терапии.

HER-2-позитивный тип составляют эстрогеннезависимые агрессивные опухоли с высоким пролиферативным индексом. Для них характерны низкая дифференцировка, большой размер первичной опухоли и раннее лимфогенное метастазирование. Частота встречаемости составляет 8—15%. Прогноз, как правило, неблагоприятный, однако в последнее время в связи с внедрением в практику таргетного лечения трастузумабом (герцептином) наблюдается повышение общей выживаемости больных. Карциномы этого типа не чувствительны к гормонотерапии.

Наибольший интерес представляет группа с так называемым тройным негативным фенотипом, который характеризуется отсутствием экспрессии рецепторов стероидных гормонов и амплификации гена HER2 и, по данным разных авторов, составляет 11—22% всех гистологических вариантов [15, 16]. Этот вариант РМЖ встречается преимущественно у молодых женщин, в период пременопаузы и характерен для определенных этнических групп [17, 18]. Так, в США этот тип РМЖ встречается чаще у афроамериканок и женщин испанского происхождения.

Длительное время считалось, что все опухоли, имеющие тройной негативный фенотип, являются базальноподобными, согласно классификации Perou. При изучении экспрессии РНК было выявлено, что карциномы с тройным негативным фенотипом — более обширная группа, включающая базальноподобный РМЖ, claudin-low рак, normal-like РМЖ и другие, вновь открывающиеся подтипы [19, 20].

Учитывая это, становится понятным, что для установления диагноза истинно базальноподобного РМЖ недостаточно определить стандартные маркеры (ER, PgR, HER2), а необходимо провести типирование на кератины (5/6, 8/18), EGFR, виментин, ламинин, остеонектин, кавеолин-1, NGFR [21, 22]. Гистологически тройной негативный РМЖ представлен низкодифференцированным протоковым, медуллярным, метапластическим и реже — аденокистозным типами [23].

Существует и другой взгляд на классификацию тройного негативного РМЖ, представленный в рекомендациях ASCO 2011 г. [24]. В докладе ASCO продемонстрированы результаты поиска новых прогностических маркеров для тройного негативного РМЖ. Проанализирован уровень цитокератинов (CK5/6, 7, 14, 18, 19) и других маркеров (Ki-67, р53, р16, EGFR, с-kit (CD117), BCL2, WT1, виментин) [25]. На основании полученных данных авторы подразделяют все случаи, первоначально отнесенные к тройному негативному РМЖ, на 4 варианта: чистый базальный, базолюминальный, недифференцированный (незрелый) и люминальный. Эти варианты значительно отличались по уровню пролиферативной активности (в среднем уровень Ki-67 для чистого базального РМЖ составил 80%, базолюминального — 45%, люминального — 30%, незрелого — 50%) [26]. Экспрессия р16, EGFR и CD117 была повышена в клетках базального и незрелого вариантов. Люминальный и базолюминальный фенотипы были связаны с более высокой дифференцировкой опухоли и менее выраженной лимфоцитарной инфильтрацией [27].

Базальноподобный рак (БПР) составляет 8—20% всех случаев РМЖ и 70% карцином с тройным негативным фенотипом и чаще выявляется у лиц молодого возраста. Однако, по данным некоторых авторов, распространение БПР достигает 39% [9]. Гистологически опухоль в большинстве случаев представлена инвазивной сосочковой карциномой (43%), реже — инвазивной крибриформной (7,7%), инвазивной муцинозной (21%), чистой тубулярной (4,2%), смешанной тубулярной (11,4%), тубулярной дольковой (16,7), смешанной протоково-дольковой (17,6%), инвазивной апокриновой формой и крайне редко — медуллярным или метапластическим типами [28—32]. Как правило, наблюдаются низкая степень дифференцировки, выраженный клеточный полиморфизм, высокие ядерно-цитоплазматическое соотношение и митотический индекс, выраженный апоптоз, центральные и угревидные некрозы, фиброз, лимфоцитарная инфильтрация.

Для этого типа рака характерен следующий иммуногистохимический профиль: E^-/PR^-, HER2^-, CK5/6⁺, СК 8/18^-, EFGR (HER1)⁺, cadherin P⁺, виментин+, c-kit⁺ [33, 34]. Также при БПР вследствие мутации гена выявляется высокая экспрессия белка р53 [18].

Происхождение БПР является предметом активных научных дискуссий. Впервые БПР был выделен в 1988 г. S. Dairkee и соавт. [35]. Авторы описали небольшую группу опухолей молочной железы, похожих по характеристикам на базальные слои эпителия, которые экспрессировали только цитокератины высокой молекулярной массы (базальные цитокератины), и имеющих плохой прогноз. По мнению авторов, эти «опухоли происходят из расположенных базально клеток-предшественников, часто называемых стволовыми, и являются опухолями недифференцированной стволовой клетки» [35].

Базальные цитокератины представляют собой большую группу высокомолекулярных цитокератинов, которые выявляются в основном в базальных слоях многослойных эпителиев. В ткани молочной железы человека эти цитокератины также экспрессируются миоэпителиальными клетками [36]. Неоднозначность определения «базальный» обусловило терминологическую путаницу, поскольку «базальность» чаще интерпретировалась как признак миоэпителиального происхождения. Однако это не совсем так. В 1999 г. было показано, что стволовые клетки молочной железы, способные дифференцироваться как в люминальные, так и в миоэпителиальные, экспрессируют базальные цитокератины [37]. Позже в других исследованиях выявлено, что в стволовых клетках молочной железы отсутствует экспрессия CK8/18 и рецепторов эстрогена. Более того, эти клетки были EGFR-позитивными, HER2-негативными и имели высокий уровень экспрессии виментина и Р-кадгерина [38, 39]. Таким образом, выявлено очевидное сходство иммуногистохимического профиля стволовых клеток молочной железы и БПР. В соответствии с предложенной теорией происхождения БПР молочной железы из стволовой клетки-предшественника можно выделить два гипотетических способа развития всех гистологических форм РМЖ. Один из способов предполагает, что разные генетические аномалии могут развиваться только в разных клетках-предшественниках. Например, потеря 16q происходит в более зрелых клетках-предшественниках, в то время как «базальные» изменения наблюдаются в менее дифференцированных стволовых клетках, т.е. опухоль сохраняет генетические поломки, имеющиеся в ее клетках-предшественниках. Второй способ — происхождение всех опухолей из одной стволовой клетки, приобретающей в процессе канцерогенеза различные генетические аномалии, предопределяющие развитие того или иного вида опухоли. Например, амплификация EGFR или потеря BRCA1 запускают «базальную» программу, а потеря 16q приводит к появлению люминальных маркеров.

Существуют и альтернативные теории происхождения БПР молочной железы. Так, было высказано предположение, что эти опухоли развиваются из миоэпителиальных клеток в связи с тем, что данные клетки экспрессируют «базальные» маркеры in vitro и in vivo. Другая теория предполагает происхождение БПР за счет дедифференцировки, называемой эпителиально-мезенхимальной трансформацией (ЭМТ), поскольку экспрессия виментина является наиболее характерным иммуногистохимическим проявлением ЭМТ. Несмотря на то, что все представленные теории имеют свои преимущества и недостатки, ЭМТ и миоэпителиальная теория отвергаются сразу при изучении гистопатологических особенностей РМЖ. Прежде всего, почти во всех базальноподобных опухолях присутствует протоковая карцинома in situ (DCIS). Поскольку происхождение DCIS из миоэпителия не доказано, ее наличие вблизи инвазивной карциномы опровергает теорию миоэпителиального происхождения. Более того, развитие БПР на фоне доброкачественных миоэпителиальных опухолей не описано.

Теория возникновения посредством ЭМТ также может быть подвергнута критике, так как виментин, являющийся наиболее важным маркером ЭМТ, обнаруживается и в DCIS, и в прилежащем инвазивном раке. Поэтому экспрессия виментина является скорее характеристикой отдельной опухоли, чем ее происхождения.

Таким образом, существуют три основные теории происхождения БПР молочной железы: из стволовой клетки, миоэпителиальной клетки или путем дедифференцировки посредством ЭМТ. Наиболее обоснованной и доказанной представляется теория возникновения БПР из стволовой клетки-предшественника.

Остаются трудности в диагностике базальноподобного типа, поскольку стандартное иммуногистохимическое исследование включает определение ER/PgR и HER2, а для установления базальноподобного типа необходимо дополнить исследование как минимум базальными цитокератинами. Как уже отмечалось, не любой рак с тройным негативным фенотипом является БПР [34, 40]. По некоторым данным, только 70% РМЖ с тройным негативным фенотипом являются истинно БПР, в то время как остальные 30% представлены другими молекулярными подтипами. Однако не всегда БПР характеризуется отсутствием ER, PgR и HER2 [34, 40]. Например, в 5—14% образцов БПР обнаружена экспрессия ER и PgR, а HER2 выявлялся в 6—14% случаев. В то же время только 85% опухолей без экспрессии ER и HER2 были истинно базальноподобными [34]. Отнесем сюда и известную частоту ложноотрицательных заключений при определении рецепторного статуса с помощью иммуногистохимического метода, и станет очевидным, что тройной негативный фенотип — лишь суррогатный маркер, не обладающий высокой точностью, который в идеале не должен использоваться для определения базальноподобного варианта рака в клинических исследованиях [41]. Однако именно такой подход применяется в большинстве научных исследований. Поиск надежных биомаркеров БПР продолжается. В качестве основных характеристик, помимо отсутствия экспрессии ER и HER-2/neu, предлагаются EGFR, СК5/6, СК8/18, виментин, ламинин, с-KIT, р63, нестин, остеонектин, кавеолин-1, NGFR [9], однако единый диагностический стандарт пока не разработан.

При многофакторном анализе выявлена четкая взаимосвязь экспрессии базальных цитокератинов при РМЖ и плохого прогноза. Анализ комбинации других маркеров с базальными цитокератинами показал, что число выявленных случаев с плохим прогнозом не изменялось по сравнению с результатами, полученными с использованием только базальных цитокератинов [42].

Наряду с ER и PgR при базальноподобном РМЖ изучается экспрессия андрогеновых рецепторов. Установлено, что клетки неинвазивного и инвазивного компонентов рака у одной и той же больной различаются степенью экспрессии андрогеновых рецепторов: она почти в 2 раза выше в неинвазивных структурах (93 и 55% соответственно). На основании этих данных авторы делают сомнительный вывод о том, что андрогены препятствуют трансформации очагов карциномы in situ в инвазивный рак [17, 43].

Большинство авторов оценивают прогноз базальноподобных опухолей как крайней неблагоприятный, указывают на то, что они отличаются высокой агрессивностью, большой долей развития местно-распространенных и метастатических форм [30, 44]. У пациенток с базальным РМЖ очень плохие перспективы выздоровления независимо от наличия или отсутствия поражения лимфатических узлов. Выживаемость в этой группе ниже, чем при любом другом молекулярном подтипе, включая HER2-позитивный [39, 108]. Больные с карциномами, подобными базальному эпителию, имеют самую короткую продолжительность жизни [25, 98]. Однако не все авторы обнаружили связь базальноподобного фенотипа с неблагоприятным прогнозом [45].

Отсутствие молекулярных мишеней (рецепторов эстрогена, прогестерона, HER2) при БПР делает его нечувствительным к гормональной и таргетной терапии. Однако несмотря на удручающий прогноз, базальноподобные опухоли чувствительны к стандартным химиотерапевтическим схемам, включая антрациклин- и таксансодержащие [9]. Так, если после предоперационной химиотерапии антрациклинами в комбинации с таксанами частота полной патоморфологической регрессии опухоли (лечебный патоморфоз 4-й степени) при базальноподобном РМЖ составляет 45%, то при люминальном — только 6% [33, 103]. В M.D. Anderson Cancer Center из 1118 больных, получавших предоперационную химиотерапию, 255 (23%) имели базальноподобный фенотип опухоли. Частота полной патоморфологической регрессии опухоли у этих больных была значительно выше, чем у остальных (22% против 11%; р=0,034) [13]. Дисфункция репаративных систем делает раковые клетки уязвимыми для таких агентов, как препараты платины, ингибиторы топоизомеразы I и поли-ADP-рибополимераз (PARP) [46].

Характерной чертой базальноподобных опухолей является выраженная нестабильность генома, в частности наибольшая частота дупликаций и делеций ДНК, что свидетельствует о нарушении механизмов репарации, а также поломки сигнального пути BRCA1 [47]. Дефицит продукции гена BRCA1 при БПР происходит вследствие потери гетерозиготности, гипометилирования промотора гена или продукции белка ID4, негативного регулятора гена BRCA1 [31]. Дисфункция BRCA1 приводит к нарушению репарации ДНК, в частности дефектам починки двухцепочечных разрывов ДНК, что обусловливает генетическую нестабильность опухолевых клеток.

Поскольку при некоторых базальноподобных формах РМЖ наблюдается экспрессия люминальных маркеров, этот тип подразделили на «чисто базальный» (pure basal) и базолюминальный подтипы. Базальный (pure basal) подтип характеризуется более благоприятным прогнозом. Базолюминальный подтип РМЖ был выделен сравнительно недавно и характеризуется амплификацией гена HER2, отсутствием экспрессии стероидных рецепторов и наряду с этим экспрессией базальных маркеров [48]. По данным М. Laasko, базолюминальный подтип наблюдается в 61% случаев базальноподобных карцином молочной железы [49]. Этот подтип характеризуется более низкой 5-летней выживаемостью по сравнению с чисто базальным типом.

Помимо базальных цитокератинов, для базолюминального рака характерна экспрессия EGFR (HER1), P-кадгерина, CAV1, CAV2, CD109, остеопонтина, p50 и p65, виментина, c-kit. При базолюминальном РМЖ наблюдается повышенный уровень циклина Е, пониженный уровень p27^kip1 и skp2.

Иногда наблюдающаяся в базальноподобных опухолях экспрессия маркеров, характерных для миоэпителиальных клеток, позволила Е. Rakha и соавт. [6] разделить данную группу на базальные опухоли, экспрессирующие только CK5/6 и/или CK14, миоэпителиальные, синтезирующие SMA и/или p53, и смешанные, экспрессирующие одновременно p53 и CK5/6 [6]. 1-я группа была разделена на две подгруппы: доминирующий базальный паттерн (более 50% положительно окрашенных клеток) и опухоль с базальными характеристиками (10—50% клеток). В обеих группах выявлена низкая экспрессия стероидных гормонов и FHIT-протеинов и положительная экспрессия p53 и EFGR. 1-я группа характеризовалась большими размерами узлов, высокой степенью дифференцировки, комедо-некрозами, отсутствием поражения лимфатических узлов и развитием рецидивов. Во 2-й группе оказались более молодые пациентки, а очаги характеризовались центральными безъядерными зонами и высокой экспрессией E-кадгерина. В 1-й группе была выявлена статистически значимая меньшая общая и безрецидивная выживаемость (p<0,001), в то время как во 2-й группе отмечена бóльшая общая выживаемость, но не выявлено связи с безрецидивным периодом.

В других источниках отмечается, что чистый вариант базального рака не экспрессирует S-100 и гладкомышечный актин и обычно сочетается с гиперэкспрессией pBad и раком in situ. «Миоэпителиальный вариант» положительно реагирует с S-100 и актином, содержит более обширные очаги некроза, экспрессирует виментин, CD117 и активированную каспазу-3 [50].

Таким образом, современное состояние проблемы РМЖ ставит перед исследователями множество вопросов. Все еще четко не определена связь разных гистологических типов РМЖ с молекулярными подтипами, что могло бы предоставить дополнительную прогностическую информацию врачам-клиницистам до получения результатов иммуногистохимического исследования. Имеются существенные разногласия относительно связи снижения экспрессии Е-кадгерина с различными клинико-морфологическими параметрами, такими как размер опухоли, степень дифференцировки, наличие метастазов в лимфатических узлах и др.