Введение

Полипы желудка (ПЖ) — доброкачественные опухоли желудка. Это достаточно распространенная патология, выявляемая в 1—6% результатов желудочно-кишечных эндоскопий и в 0,1—0,8% результатов вскрытий [1]. ПЖ могут не сопровождаться болевым или диспептическим синдромами и обнаруживаются при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), выполняемой при обследовании в связи с другими заболеваниями или при профилактических осмотрах. Актуальность изучению ПЖ придает также и неопределенность прогноза с возможностью малигнизации [2]. Стандарта качества оказания медицинской помощи больным с ПЖ в России не существует, основным методом лечения является эндоскопическая полипэктомия с последующей гистологической верификацией образования. Кроме того, в качестве медикаментозной терапии больным с ПЖ и желудочной диспепсией часто эмпирически назначают препараты ингибиторов протоновой помпы (ИПП) без изучения уровня интрагастральной кислотности.

Доказано, что риск развития ПЖ возрастает с увеличением степени атрофии слизистой оболочки желудка, особенно при поражении тела желудка [3]. Вместе с тем данных о результатах исследования кислотообразующей функции желудка при ПЖ в литературе крайне мало. В настоящее время 24-часовая интрагастральная рН-метрия практически полностью вытеснила фракционное зондирование и считается оптимальным методом оценки уровня кислотности в желудке и пищеводе [4].

Цель исследования — изучить характеристику уровня суточной интрагастральной кислотности у больных с ПЖ.

Материал и методы

Обследованы 60 больных с ПЖ (6 мужчин и 54 женщин), средний возраст пациентов составляет 68±2,2 года.

Критерии включения:

— наличие ПЖ;

— исключение злокачественных новообразований любой локализации;

— подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения:

— оперативные вмешательства на органах брюшной полости, исключая лапароскопическую холецистэктомию (развитие спаечной болезни);

— наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипертензия II—III степени, сердечная недостаточность II—III стадии).

При сборе анамнеза особое внимание уделялось наличию кислотозависимых жалоб, истории установления диагноза, эрадикации Helicobacter pylori, приему ИПП и других антисекреторных препаратов, как назначаемых врачом, так и принимаемых самостоятельно. Все больные проходили комплексное обследование, включающее клинические анализы крови и мочи, стандартный биохимический анализ крови, анализы крови на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ, электрокардиографию, флюорографию, ЭГДС с биопсией ПЖ, серологическое исследование на выявление инфицирования Helicobacter pylori, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Кроме того, всем больным на фоне исключения антисекреторных препаратов в течение 72 часов до исследования проводилась суточная pH-метрия программно-аппаратным комплексом «Гастроскан-24» (ЗАО НПП «Исток-Система», Россия) по стандартной методике. Зонд под рентгенологическим контролем устанавливали во второе положение (кардия — тело — антрум) и надежно закрепляли. Определяли средний уровень pH в теле желудка и в его антральном отделе, а также продолжительность времени с определенными интервалами значений pH.

Несмотря на определенные разногласия в критериях оценки кислотности разными авторами, приняты следующие интервалы базального уровня рН:

— гиперацидность — базальный уровень рН 1,5 ед. и ниже;

— нормацидность — базальный уровень рН 1,6 — 2 ед.;

— гипоацидность — базальный уровень рН 2,1—5,9 ед.;

— анацидность — базальный уровень рН выше 6 ед. [4].

Все обследуемые подписывали добровольное информированное согласие. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Тверской государственный медицинский университет».

Данные статистически обработаны и представлены в виде среднего, ошибки средней, а также в виде абсолютных (n) и относительных (%) частот. Применяли параметрический критерий Стьюдента для несвязанных выборок и непараметрический метод — χ² Пирсона.

Результаты

По данным опроса пациентов, наиболее распространенной жалобой была боль в эпигастрии — у 52 (86,7%) исследуемых. При этом испытывали боли вскоре после еды 12 (20%) больных, не отмечали связи болевого синдрома с приемом пищи 40 (66,6%) человек. Практически не регистрировались «голодные» и ночные боли, характерные для гиперацидных состояний.

Значительное число больных отмечали тяжесть и переполнение в эпигастрии — 26 (43,3%). При этом некоторые пациенты ограничивали порции пищи, стремясь избежать неприятных ощущений.

Тошнота встречалась значительно чаще, чем рвота, у 28 (46,7%) и 5 (8,3%) больных соответственно. Горький вкус во рту отмечали 8 (13,3%), а кислый — 9 (15%) больных, отрыжку воздухом — 23 (38,3%) пациента.

На изжогу жаловался 31 (51,7%) больной. У 11 (18,3%) пациентов отмечено снижение аппетита. Кроме того, 7 (11,7%) больных отмечали значительное (более 5 кг за предшествующие полгода) похудение. Склонность к запору выявлена у 4 (6,7%) больных, к диарее — у 19 (31,7%). У 37 (61,7%) больных стул был преимущественно ежедневным, оформленным.

Длительность анамнеза, то есть время с момента первого обнаружения ПЖ, варьировала от 1 до 19 лет, составляя в среднем 5,2±0,68 года. На протяжении наблюдения у терапевта (гастроэнтеролога) по поводу ПЖ 58 (96,7%) пациентов по назначению врача или самостоятельно проходили курсовое лечение ИПП, еще 2 пациента принимали самостоятельно только Н₂-гистаминоблокаторы без определения кислотопродуцирующей функции желудка (табл. 1)

Около 30% всех обследованных получали антисекреторные препараты длительными курсами в полной дозе по назначению врача. При самостоятельном приеме преобладали короткие курсы и половинные дозы. Вместе с тем 13,3% больных самостоятельно принимали ИПП в комбинации с Н₂-гистаминоблокаторами.

Только 31 (51,7%) больной на амбулаторном этапе проходил обследование на инфицирование Helicobacter pylori, 22 (36,7%) — получали эрадикационную терапию (без контроля эффективности эрадикации). При обследовании на момент включения в исследование 17 (28,3%) больных с ПЖ были Helicobacter pylori-позитивными, что ниже популяционных значений.

При ЭГДС катаральный дистальный эзофагит выявлен у 7 (11,7%) больных, эрозивный эзофагит не отмечен. По данным гистологического исследования, у 22 (36,7%) больных полипы были аденоматозными, у 38 (63,3%) — гиперпластическими. По данным суточной рН-метрии, у больных с ПЖ отмечено снижение интрагастральной кислотности (табл. 2)

Обсуждение

Общепризнанной теории этиопатогенеза ПЖ не существует. Наиболее убедительным представляется так называемый «каскад Корреа». Согласно этой модели, желудочный канцерогенез — это процесс, в котором инфицирование Helicobacter pylori, хронический гастрит, кишечная метаплазия, атрофия слизистой оболочки и рак желудка являются звеньями одной цепи последовательных событий. В ответ на наличие Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка развивается хроническая воспалительная реакция, сопровождающаяся дисрегенераторными и диспластическими изменениями эпителия, создающими, в свою очередь, фон для развития рака желудка кишечного типа [3].

Вместе с тем первые этапы этого каскада, возможно, являются обратимыми и часто встречаются в практике врачей общего профиля [5]. Имеется большое количество научных данных о морфогенезе полиповидных образований слизистой оболочки желудка, которые возникают в результате дисрегенерации на фоне ее хронического воспаления, сопровождающегося развитием атрофии [6]. Атрофия характеризуется утратой нормальных желудочных желез с замещением их метаплазированным или малодифференцированным эпителием либо фиброзной тканью. Аденомы и полипы желудочно-кишечного тракта могут иметь единый механизм возникновения, базирующийся на хроническом катаральном воспалении слизистой оболочки желудка [6].

Известно, что длительное применение ИПП может приводить к атрофии слизистой оболочки желудка, особенно при наличии Helicobacter pylori. Эти изменения связаны с продолжительным угнетением секреции соляной кислоты вследствие приема ИПП (аналогичные изменения происходят и при применении блокаторов Н₂-рецепторов) и последующей гипергастринемией [7]. Антисекреторная терапия может способствовать прогрессированию атрофии и гиперплазии слизистой оболочки желудка у больных с ПЖ. Как показали данные настоящего исследования, у пациентов с ПЖ жалобы на боли и диспепсию дискинетического плана преобладают над гиперацидными, что демонстрирует преимущественное нарушение моторики, а не повышение секреции соляной кислоты. Выявляемость рефлюкс-эзофагита достаточно низка, а инфицированность Helicobacter pylori ниже, чем в популяции.

Все это указывает на неправомерность назначения ИПП и других антисекреторных препаратов без предварительной оценки уровня интрагастральной кислотности.

Высокая частота гипоацидности и анацидности у больных с ПЖ подтверждает теорию патологического «каскада Корреа» с прогрессией атрофии слизистой оболочки желудка. Вероятно, следует считать важнейшим элементом канцеропревенции не только полипэктомию и морфологическое исследование множественных биоптатов слизистой оболочки желудка, но и изучение ее функциональной активности.

Согласно аналитическим данным Маастрихтского консенсуса V (2017), наилучшие результаты канцеропревенции достигнуты у больных, у которых эрадикация Helicobacter pylori проводилась до появления первых признаков атрофии слизистой оболочки желудка [8].

Исследование функционального статуса слизистой оболочки желудка должно являться определяющим для индивидуального решения вопроса о необходимости назначения антисекреторных препаратов, а также о стратификации риска развития рака желудка у конкретного больного.

Заключение

Таким образом, у больных с полипами желудка преобладают абдоминальные боли и диспепсия дискинетического характера. Только 50% пациентов с полипами желудка когда-либо проходили обследование на инфицирование Helicobacter pylori, тогда как антисекреторные препараты принимают практически все больные, 50% из них — продолжительными курсами в полной дозе. Только у 23,3% больных уровень интрагастральной кислотности соответствует гипер- и нормацидности, у остальных отмечаются гипо- и анацидность. Данные суточной pH-метрии позволили показать, что в большинстве случаев больные с полипами желудка не нуждаются в приеме антисекреторных препаратов, которые могут способствовать дальнейшей прогрессии атрофии слизистой оболочки желудка и провоцировать развитие злокачественных новообразований.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — И.К.

Сбор и обработка материала — А.Н., И.К.

Статистическая обработка данных — А.Н., И.К.

Написание текста — А.Н., И.К.

Редактирование — И.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Новикова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-7409-2644

Колесникова И.Ю. — https://orcid.org/0000-0003-3600-3249

Автор, ответственный за переписку: Новикова А.С. — e-mail: askovtunova@mail.ru