Дисфагия — это затруднение в начале глотания (ротоглоточная дисфагия) либо ощущение препятствия прохождению пищи или жидкости ото рта до желудка (пищеводная дисфагия). Таким образом, дисфагия представляет собой ощущение препятствия нормальному прохождению проглатываемой пищи [1, 2].

Существует несколько классификаций дисфагии:

— по характеру течения: постоянная, интермиттирующая, прогрессирующая;

— по давности возникновения: острая, хроническая;

— по органу, в котором произошло нарушение: ротоглоточная, пищеводная [1].

Распространенность дисфагии велика: ею болеют около 13% взрослых в возрасте 65 лет и старше и более 51% пожилых (60—74 года) пациентов, находящихся в домах престарелых [3, 4]. У людей пожилого и старческого возраста причиной дисфагии, как правило, являются заболевания центральной нервной системы, такие как инсульт, болезнь Паркинсона, деменция и некоторые гериатрические синдромы. Так, постинсультная дисфагия у пациентов, перенесших инсульт, выявляется почти в 50% случаев, а ее тяжесть тесно коррелирует с тяжестью инсульта [1—4].

Диагностика

У пациентов с дисфагией отмечаются снижение массы тела, трудности при формировании пищевого комка, ощущение поперхивания, кашель (за счет аспирации), необходимость запивать пищу водой, чувство «застревания пищи» в пищеводе, боль, дискомфорт при прохождении пищи по пищеводу и другие симптомы [1].

Одним из важнейших методов диагностики дисфагии является сбор анамнеза. К примеру, дисфагия, возникающая в равной степени после принятия твердой и жидкой пищи, может быть следствием двигательных расстройств пищевода, особенно если сопровождается болями в грудной клетке. Дисфагия, возникающая только при приеме твердой пищи, но никогда при приеме жидкой пищи, может быть следствием стеноза пищевода [1]. Сбор анамнеза и физикальное обследование могут быть также дополнены хронометрированным тестом с проглатыванием воды. «Золотым стандартом» диагностики ротоглоточной дисфагии является рентгеноскопическое исследование процесса глотания (видеофлюороскопия), которая может быть дополнена назоэндоскопией [1].

Осложнения дисфагии: аспирационная пневмония, мальнутриция, дегидратация, инфекции дыхательных путей, легочный фиброз, обтурация дыхательных путей и вследствие этого летальный исход [5].

Отдельный интерес для практикующего врача представляет лекарственно-индуцированная дисфагия, которая является диагнозом исключения и может оставаться невыявленной, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, в связи с полипрагмазией и изменениями в деятельности органов и систем, вызванными естественными процессами старения организма [6—8].

Лекарственно-индуцированная дисфагия отличается от дисфагии другой этиологии тем, что является потенциально предотвратимой, но из-за несвоевременной диагностики может приводить к тяжелым последствиям, быть причиной развития и/или прогрессирования других гериатрических синдромов и симптомов, например мальнутриции, саркопении, депрессии [9, 10]. ЛС, которые потенциально могут вызвать развитие лекарственно-индуцированной дисфагии, много, они из разных групп, в том числе часто назначаемых (табл. 1). Целью данного обзора является поиск, систематизация и анализ информации о ЛС, механизмах развития, а также рассмотрение описанных в литературе случаев развития у пациентов лекарственно-индуцированной дисфагии.

Распространенность лекарственно-индуцированной дисфагии

Эпидемиологические данные, касающиеся лекарственно-индуцированной дисфагии, ограниченны, однако известно, что первый подобный случай описан в 1970 г. [11]. В настоящее время только заболеваемость лекарственно-индуцированным эзофагитом как причиной дисфагии составляет 3,9 на 100 000 населения в год [12].

Механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии

Выделяют следующие механизмы развития лекарственно-индуцированной дисфагии:

1. Дисфагия как результат механизма действия ЛС (так называемые нежелательные реакции типа А).

2. Дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии.

3. Дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием ЛС на ткани пищевода [13—15].

Механизмы развития дисфагии на фоне приема отдельных ЛС представлены в табл. 1.

Дисфагия как результат механизма действия лекарственных средств

Моторика пищевода обеспечивается как гладкой, так и поперечно-полосатой мускулатурой, которая иннервируется парасимпатической и симпатической нервной системой. Основными нейромедиаторами являются ацетилхолин и норадреналин. Таким образом, ЛС, механизм действия которых связан с влиянием на холинергические или адренергические рецепторы, могут потенциально быть причиной развития лекарственно-индуцированной дисфагии. Например, применение ЛС с М-холиноблокирующей активностью (атропин, ипратропия бромид, оксибутинин, скополамин и др.) может потенциально приводить к нарушению моторики пищевода и, следовательно, к дисфагии. Кроме того, применение М-холиноблокаторов вызывает сухость во рту (ксеростомию), затруднение формирования пищевого комка и процесса глотания [14].

Местные анестетики (бензокаин, лидокаин и др.) также могут нередко приводить к развитию дисфагии, но не из-за холинолитического действия, а вследствие блокады афферентной иннервации, приводящей к ощущению нарушения глотания у пациента. Как правило, после окончания действия препарата данное ощущение и дисфагия проходят [14].

Антипсихотики (хлорпромазин, клозапин, галоперидол, оланзапин, кветиапин, рисперидон и др.) за счет блокады дофаминовых рецепторов могут быть причиной развития лекарственно-индуцированного паркинсонизма и тардивной (поздней) дискинезии, которые, в свою очередь, приводят к дисфагии. При этом с прогрессированием тяжести тардивной дискинезии или паркинсонизма усугубляется и тяжесть дисфагии (вплоть до полной невозможности самостоятельного приема пищи) [13—15].

Дисфагия вследствие вторичного поражения верхних отделов пищеварительного тракта на фоне фармакотерапии

Противоопухолевые ЛС — иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, данорубицин, паклитаксел и др.) могут вызывать дисфагию с помощью двух механизмов [15, 16]:

— прямое повреждающее действие на слизистую пищевода за счет цитотоксического действия на делящиеся клетки;

— повышение риска инфекционного поражения желудочно-кишечного тракта за счет снижения иммунитета.

Ввиду того, что зачастую данные механизмы действуют одновременно, дисфагия у онкологических больных может иметь достаточно тяжелое течение.

Длительное применение глюкокортикостероидов (ГКС), например дексаметазона, метилпреднизолона, преднизолона, преднизона и других, может приводить к развитию лекарственно-индуцированной дисфагии также двумя путями [17]:

— повышение риска инфекций верхних отделов желудочно-кишечного тракта;

— атрофия мышц, участвующих в акте глотания.

Дисфагия, вызванная прямым повреждающим действием лекарственных средств на ткани пищевода

Слизистая оболочка пищевода покрыта неороговевающим многослойным плоским эпителием, в подслизистой основе которого находятся слизистые железы, их выводные протоки открываются в просвет органа [18—20]. Данное анатомическое образование достаточно устойчиво к воздействию агрессивных факторов, однако некоторые ЛС (к настоящему времени таких известно более 100) могут приводить к повреждению слизистой оболочки пищевода и развитию патологических состояний. Так, около 50% случаев развития поражений пищевода отмечено на фоне приема антибактериальных ЛС: доксициклина, тетрациклина, клиндамицина и др. [18—20]. Далее по частоте развития поражений пищевода следуют нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (в т.ч. ацетилсалициловая кислота), бисфосфонаты, хинидин, ЛС стероидной структуры, противоопухолевые ЛС (паклитаксел) [18—20].

Выделяют несколько причин развития лекарственно-индуцированного поражения слизистой оболочки пищевода [18—20]. Так, кислые (аскорбиновая кислота, железа сульфат и др.) или гиперосмолярные ЛС (препараты калия) при замедлении их продвижения по пищеводу могут вызывать повреждение (ожог) слизистой оболочки.

Другим механизмом повреждения слизистой оболочки пищевода является заброс кислого содержимого желудка в пищевод вследствие снижения тонуса нижнего сфинктера пищевода. Данный механизм характерен для нитратов, натрия нитропруссида, ЛС с антихолинергической активностью (но не при одновременном применении с антихолинэстеразными ЛС), бета-адреномиметиков, метилксантинов (аминофиллин, теофиллин, кофеин), бензодиазепинов и других ЛС [18—20].

Для снижения риска возникновения нежелательных реакций пациентам, которые вынуждены принимать ЛС, способные вызывать поражение слизистой оболочки пищевода, рекомендуется запивать препарат полным стаканом воды (200—250 мл) и не принимать горизонтальное положение тела по меньшей мере в течение последующих 30 минут [18—20].

Диагностика и дифференциальная диагностика лекарственно-индуцированной дисфагии

Диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии является диагнозом исключения, потому для его установления необходимо сначала исключить все иные причины с помощью тщательного сбора анамнеза, инструментальных, лучевых и эндоскопических методов диагностики. Характерным для лекарственно-индуцированной дисфагии клиническим признаком является уменьшение или полное исчезновение симптомов дисфагии при уменьшении дозы или отмене ЛС, т.е. при устранении причины [21, 22].

Спектр заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальный диагноз лекарственно-индуцированной дисфагии, обширен. В табл. 2

Ведение пациентов с лекарственно-индуцированной дисфагией

Коррекция лекарственно-индуцированной дисфагии основывается на отмене / уменьшении дозы / замене ЛС, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.

Так, согласно международной инициативе по стандартизации диеты у пациентов с дисфагией (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative — IDDSI) [23], существует 8 уровней (от 0 до 7) для описания текстуры пищи и жидкости, применяемой у таких пациентов (см. рисунок)

Пациентам, испытывающим вследствие дисфагии затруднения при приеме твердых лекарственных форм, для приема внутрь можно рекомендовать перевод на жидкие формы для приема внутрь, диспергируемые в полости рта лекарственные препараты, а также парентеральное или ректальное их введение. Рекомендуется также принимать препараты, ставшие причиной дисфагии, после приема пищи и воды.

Эффективными методами коррекции дисфагии являются занятия с логопедом, назначение высокобелковой диеты, а в случае дисфагии, вызванной инфекционными осложнениями, — применение противоинфекционных средств [16].

Профилактика лекарственно-индуцированной дисфагии

Ввиду различий в механизмах развития лекарственно-индуцированной дисфагии профилактика данной патологии зависит от конкретного лекарственного препарата, ставшего причиной ее развития. Так, для профилактики дисфагии, вызванной инфекционным процессом (например, на фоне применения иммунодепрессантов или ГКС), рекомендуется регулярное проведение туалета полости рта. У пациентов, которым показана терапия антипсихотическими ЛС, назначение атипичных антипсихотиков может также способствовать снижению риска развития дисфагии, так как их применение реже вызывает у пациентов паркинсонизм и тардивную дискинезию по сравнению с типичными антипсихотиками [17].

Оптимизация фармакотерапии и планомерная борьба с полипрагмазией также будут способствовать уменьшению риска дисфагии. Для этого может быть рекомендован ряд подходов, включающих образовательные мероприятия, консультации клинического фармаколога, использование вспомогательных компьютерных систем, применение немедикаментозных способов лечения и профилактики патологических состояний, депрескрайбинг ЛС [24].

Депрескрайбинг ЛС — относительно новое явление в клинической практике. Под этим термином понимается часть надлежащей практики назначения ЛС (good prescribing) — ее обратная сторона: практика отмены или уменьшения дозы ЛС, которые недостаточно эффективны или применение которых у данного пациента более не представляется необходимым (не несет дополнительной пользы, но увеличивает фармакологическую нагрузку).

Применение алгоритмов депрескрайбинга в гериатрической практике позволяет снизить риски развития нежелательных реакций у пожилых пациентов, улучшить прогноз и исход заболевания, а также оптимизировать финансовые затраты на лечение [24, 25]. Для профилактики лекарственно-индуцированной дисфагии в ряде случаев может быть рекомендовано следующее: принимать ЛС в положении сидя с наклоном туловища под углом 45—90°; запивать таблетку объемом воды не менее 100 мл; делать глоток воды до и после приема ЛС; находиться в вертикальном положении не менее 30 мин после приема ЛС; получить консультацию врача или провизора о возможности деления таблетки или разделения капсулы в случае невозможности проглотить их целиком [14].

Заключение

Таким образом, лекарственно-индуцированная дисфагия является актуальной проблемой медицины. К развитию этого состояния может приводить применение высокоактивных лекарственных средств. У лиц пожилого и старческого возраста данная патология может оставаться невыявленной из-за полипрагмазии, изменений в деятельности органов и систем, вызванных естественными процессами старения организма, а также в силу неспецифической симптоматики. Для установления диагноза лекарственно-инуцированной дисфагии необходимо предварительно исключить все иные потенциальные причины с помощью тщательного сбора анамнеза, инструментальных, лучевых и эндоскопических методов диагностики. Меры по коррекции лекарственно-индуцированной дисфагии основываются на отмене / уменьшении дозы / замене лекарственного средства, ставшего причиной ее развития, а также на оптимизации способа кормления пациента и текстуры пищи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

ИНФОРМАЦИЯ ОБ АВТОРАХ:

Переверзев А.П. — https://orcid.org/0000-0001-7168-3636

Остроумова О.Д. — https://orcid.org/0000-0002-0795-8225

Ткачева О.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4193-688X

Кочетков А.И. — https://orcid.org/0000-0001-5801-3742

Автор, ответственный за переписку: Переверзев А.П. — e-mail: acchirurg@mail.ru