АД — артериальное давление

ДВЖТ — двунаправленная веретенообразная желудочковая тахикардия

ИМ — инфаркт миокарда

КМП — кардиомиопатия

ЛЖ — левый желудочек

НПВС — нестероидные противовоспалительные средства

ПОБР — препараты, отпускаемые без рецепта

ПЭ — побочный эффект

СКАМ — средства комплементарной или альтернативной медицины

СН — сердечная недостаточность

ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания

ТЦА — трициклические антидепрессанты

ФВ — фракция выброса

ФК — функциональный класс

ЧСС — частота сердечных сокращений

α-ФНО — α-фактор некроза опухоли

FDA — Администрация США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов

NYHA — New York Heart Association

Психостимуляторы

Симпатомиметические психостимуляторы (рацемическая смесь амфетамина, декстроамфетамин, метилфенидат и метамфетамин) имеют сходный механизм действия и, по-видимому, оказывают сходное влияние на сердце. Применение стимулирующих симпатомиметиков может повышать артериальное давление (АД) на несколько миллиметров ртутного столба, но заслуживают большего внимания сообщения о случаях внезапной смерти, развития острого коронарного синдрома, инфаркта миокарда (ИМ), инсульта и кардиомиопатии (КМП) при использовании таких средств [187—196]. Несмотря на такие сообщения и небольшие серии случаев, которые подтверждали связь между применением психостимуляторов и развитием токсического влияния на сердце, в ходе выполнения крупных эпидемиологических исследований, включавших детей и взрослых, которые применяли психостимуляторы, не было отмечено увеличение риска развития тяжелых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний — ССЗ (таких как инсульт, ИМ и внезапная смерть) [197, 198]. Учитывая указанные клинические наблюдения и точно установленный риск, обусловленный стимуляцией симпатического отдела вегетативной нервной системы у больных с тяжелыми заболеваниями сердца, симпатомиметические стимуляторы обычно не используют у больных с сердечной недостаточностью (СН).

Противосудорожные средства

Карбамазепин представляет собой противосудорожный препарат, первого поколения, по структуре сходен с трициклическими антидепрессантами (ТЦА) и также используется в качестве стабилизатора настроения и для лечения нейропатических болей. Считается, что карбамазепин стабилизирует перевозбужденные мембраны нервных волокон, подавляет повторные разряды нейронов и уменьшает распространение импульсов возбуждение в синапсах, возможно, за счет зависимой от напряжения блокады натриевых каналов. Применение препарата может сопровождаться развитием артериальной гипотонии, брадикардии и атриовентрикулярной блокады, а также признаками и симптомами СН у больных, не имевших ССЗ [199, 200]. Тяжелая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) со снижением фракции выброса (ФВ) менее 35% была подтверждена только в случаях передозировки [201, 202].

Прегабалин представляет собой аналог нейромедиатора γ-аминомасляной кислоты, которая оказывает обезболивающее, противосудорожное и успокаивающее действие. В ходе выполнения контролируемых клинических исследований частота развития периферических отеков при использовании прегабалина достигала 6%, в то время как в группе плацебо она составляла лишь 2%. Возможный механизм развития такого побочного эффекта (ПЭ) может быть обусловлен антагонизмом к кальциевым каналам L-типа, которые также блокируются тиазолидиндионами и дигидропиридинами. Несмотря на то что данные о применении у больных с СН ограничены лишь описанием случаев, эксперты Администрации США по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных препаратов (FDA) считают обоснованным с острожностью использовать прегабалин у больных с СН, соответствующей функциональному классу (ФК) III или IV по классификации New York Heart Association (NYHA), особенно при его сочетании с тиазолидиндионами в связи с возможным развитием периферических отеков и утяжеления СН [203].

Нейролептики

Применение нескольких препаратов, относящихся к типичным или нетипичным нейролептикам, сопровождается развитием ПЭ, обусловленных влиянием на сердечно-сосудистую систему, включая статистически значимое увеличение риска внезапной смерти от осложнений заболевания сердца, а также риска развития аритмий, и в особенности двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардии (ДВЖТ), обусловленной удлинением корригированного интервала Q—T (Q—Tс); тахикардии и ортостатической артериальной гипертонии [204—207]. Развитие миокардита и КМП относят к редким, но потенциально смертельным осложнениям терапии нейролептиками. Оба осложнения были отмечены при использовании клозапина. По данным анализа сообщений о П.Э. Австралийского отделения учета ПЭ лекарственных средств, частота развития миокардита, обусловленного применением клозапина, составляла от 0,7 до 1,2% в течение 10 лет в целом для всех больных, принимавших клозапин. Такой тип миокардита развивается в течение первых 2 мес после начала терапии и, по-видимому, не зависит от дозы. В указанной когорте у 52% больных отмечалось выздоровление и 10% больных умерли [208].

В ходе выполнения исследования, включавшего 8000 больных, которые начали прием клозапина в период между 1993 и 1999 г., J. Kilian и соавт. [209] выявили 8 случаев развития КМП (у 1 больного со смертельным исходом) и 15 случаев миокардита. Развитие КМП отмечалось в среднем через 6—9 мес после начала лечения. У 1 больного прекращение приема клозапина привело к улучшению течения КМП. На основании данных сообщений в FDA L. La Grenade и соавт. [210] установили, что из 190 000 больных, принимавших клазапин в период между 1989 и 1999 г., миокардит развился у 28 (со смертельным исходом у 18 больных) и у 41— КМП (со смертельным исходом у 10 больных). Несмотря на то что механизм развития таких ПЭ полностью не установлен, считается, что токсическое влияние клозапина на сердце может быть обусловлено реакциями гиперчувствительности, которые опосредуется действием IgE [211]. Другими возможными механизмами могут быть повышение концентрации катехоламинов в крови, блокада зависимых от кальция ионных каналов и повышение образования медиаторов воспаления. Имеется несколько нетипичных нейролептиков, которые не дают таких эффектов.

По данным, представленным в описании серии случаев, у 3 из 5 больных с миокардитом, обусловленным приемом клозапина, отмечалось повышение концентрации мозгового натрийуретического пептида, которая снижалась после прекращения применения клозапина, что сопровождалось уменьшением выраженности клинических проявлений [212]. Следовательно, измерение концентрации мозгового натрийуретического пептида может быть использовано для наблюдения за больными, принимающими клозапин, с целью выявления миокардита на ранних стадиях его развития, которые не сопровождаются клиническими проявлениями, что позволит уменьшить потребность в регулярном выполнении эхокардиографии.

Антидепрессанты

Имеется несколько подтвержденных побочных действий ТЦА на сердечно-сосудистую систему, включая синусовую тахикардию и постуральную артериальную гипотонию, которые обусловлены их антиаритмической активностью, характерной для препаратов, относящихся к Ia классу, а также периферическим антиадренергическим эффектом и отрицательным инотропным и α-адреноблокирующим действием [213]. ТЦА также влияют на атриовентрикулярную проводимость за счет удлинения времени проведения по пучкам Гиса и его ветвям, увеличивая комплекс QRS и продолжительность интервала Q—Tc [213]. Данные, представленные в описании случаев, позволяют предположить, что применение ТЦА может сопровождаться развитием КМП в течение от нескольких недель до нескольких лет после начала терапии [214, 215]. Результаты нескольких небольших исследований, включавших больных со сниженной ФВ ЛЖ, свидетельствовали об отсутствии статистически значимого влияния ТЦА на ФВ ЛЖ; однако информация о влиянии такой терапии на функцию желудочков и частоту развития новых случаев СН ограничена [216—219].

Применение селективных ингибиторов обратного захвата серотонина сопровождается очень низкой частотой развития ПЭ, обусловленных влиянием на сердечно-сосудистую систему. В ходе выполнения проспективных исследований, включавших больных с СН, а также больных, перенесших ИМ или нестабильную стенокардию, применение флуоксетина, сертралина, пароксетина и флувоксамина либо оказывало минимальное влияние на электрокардиографические и эхокардиографические показатели функции сердца, либо не оказывало на них никакого влияния [220—223]. Однако, как ТЦА, некоторые селективные ингибиторы обратного захвата серотонина могут увеличивать продолжительность интервала Q—Tc. В 2011 г. эксперты FDA опубликовали предупреждение о безопасности, в котором указывалось, что доза циталопрама не должна превышать 40 мг/сут в связи с риском зависимого от дозы увеличения продолжительности интервала Q—Tc, которое может приводить к развитию ДВЖТ; причем СН относится к факторам риска развития такого ПЭ [224]. Кроме того, эксперты FDA рекомендуют избегать использование препаратов, относящихся к такому классу, у больных с декомпенсированной СН.

Противопаркинсонические средства

Перголид, производное спорыньи, представляет собой агонист дофаминовых рецепторов, который оказывает мощное агонистическое действие на рецепторы 2 В 5-гидрокситриптамина. После опубликования нескольких клинических наблюдений были получены результаты сравнительных исследований, которые свидетельствовали о поражении клапанов сердца при использовании перголида [225—231]. В ходе выполнения крупного исследования случай—контроль, включавшего 155 больных с болезнью Паркинсона, R. Zanettini и соавт. [228] отметили статистически значимо более высокую частоту развития умеренно выраженной или тяжелой регургитации на любом клапане, которая соответствовала 3-й или 4-й степени, у больных, принимавших перголид или каберголин, по сравнению с таковой у больных, не применявших агонисты дофаминовых рецепторов (частота развития такой регургитации при использовании указанных препаратов достигала 23,4 и 28,6% соответственно в отсутствие случаев регургитации у больных, не применявших эти средства). В группе приема перголида по сравнению с другими группами ОР развития умеренно выраженной или тяжелой митральной, аортальной и трикуспидальной регургитации достигал 6,3, 4,2 и 5,6 соответственно (p=0,008, 0,001 и 0,16 соответственно). Сходные данные были получены и J. Corvol и соавт. [232] в ходе выполнения мета-анализа 7 исследований (в группы приема перголида и группы контроля были включены 394 и 280 больных соответственно). В целом ОШ развития умеренно выраженной или тяжелой регургитации у больных, принимавших перголид, были в 3 раза больше, чем у больных контрольных групп (ОШ=3,1 при 95% ДИ от 1,7 до 5,6; p<0,001). В обоих исследованиях отмечалась связь между более высоким риском развития клапанного порока и более высокой средней кумулятивной дозой перголида. В 2007 г. перголид был изъят с рынка США, но остался доступен в Европе.

Бромокриптин также является производным спорыньи и агонистом дофаминовых рецепторов, но оказывает только частичное агонистическое влияние на рецепторы 2 В 5-гидрокситриптамина. Несмотря на то что применение бромокриптина сопровождается развитием клапанных пороков сердца, информация об этом ограничена сообщениями о клинических наблюдениях и данными, полученными в ходе выполнения небольших проспективных исследований [233—235]. Результаты исследования случай—контроль, выполненного L. Tan и соавт. [235], в которое были включены 140 больных с болезнью Паркинсона, принимавших бромокриптин (n=71) или перголид (n=21), свидетельствовали о том, что любая патологическая регургитация в 3,2 раза чаще отмечалась при применении бромокриптина (ОШ=3,32 при 95% ДИ от 1,11 до 9,92; p=0,03) и в 3,7 раза чаще при использовании перголида (ОШ=3,66 при 95% ДИ от 1,22 до 10,97; p=0,02) по сравнению с группой контроля, включавшей лиц (n=47), подобранных по возрасту. Считается, что механизм таких ПЭ обусловлен стимуляцией рецепторов 2 В 5-гидрокситриптамина, расположенных на поверхности клапанов сердца, и это может вызывать развитие фиброза, приводящего к утолщению створок клапанов и увеличению их жесткости [235].

Относительно недавно в ходе выполнения 2 крупных популяционных эпидемиологических исследований не было отмечено статистически значимого увеличения частоты развития новых случаев СН при использовании как перголида, так и бромокриптина, но такое увеличение было зарегистрировано при применении агониста дофаминовых рецепторов прамипексола (не относящегося к производным спорыньи), особенно в течение первых 3 мес после начала терапии и у больных 80 лет и старше [236, 237]. Кроме того, при выполнении обобщенного анализа данных, полученных в ходе выполнения рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с параллельными группами II и III фазы, эксперты FDA рассчитали, что частота развития новых случаев СН должна быть больше, хотя и статистически незначимо, при приеме прамипексола (у 12 из 4157 больных) по сравнению с применением плацебо (у 4 из 2820 больных) [238]. Основываясь на таких данных, эксперты сообщили о наличии установленной связи в Сведениях о безопасности лекарственных средств.

Средства для лечения мигрени

Метисергид и эрготамин, производные спорыньи, применяют для лечения мигрени. Эрготамин представляет собой α-адреноблокирующее средство, оказывающее прямое стимулирующее действие на гладкие мышцы периферических и внутричерепных сосудов, которое имеет свойства антагониста серотонина. Метисергид, мощный периферический ингибитор 5-гидрокситриптамина, который вызывает конкурентную блокаду рецепторов 5-гидрокситриптамина, расположенных в сосудах, но также имеет свойства агониста центральных рецепторов 5-гидрокситриптамина, особенно в терапевтическом ядре. По данным, представленным в описании нескольких клинических наблюдений, отмечалась связь между применением обоих препаратов и повреждением митрального, аортального и трикуспидального клапанов, что в отдельных случах приводило к развитию СН с развитием недостаточности кровообращения в большом круге [239—242]. Такие П.Э. обычно развивались после длительного применения препаратов в течение нескольких лет, а патологические изменения клапанов не полностью исчезали после прекращения терапии [243]. Считается, что механизм развития фиброза клапанов связан с чрезмерной активностью серотонина, так как и метисергид и эрготамин представляют собой частичные агонисты серотонина [244]. С внедрением в клиническую практику новых средств, которые быстро оказывают эффект при мигрени (например, триптаны), как метисергид, так и эрготамин должны быть исключены из клинической практики. В соответствии с мнением экспертов рабочей группы о безопасности применения триптанов по влиянию на риск развития осложнений ССЗ, безопасность использования триптанов хорошо подтверждена, и их прием сопровождается очень низким риском развития тяжелых осложнений ССЗ в отсутствие диагностированной или предполагаемой коронарной болезни сердца [244].

Средства, подавляющие аппетит

Фенфлурамин и его d-изомер, дексфенфлурамин, при изолированном применении или приеме в сочетании с другим средством, подавляющим аппетит, фентермином может вызывать развитие легочной артериальной гипертонии (ЛАГ) и патологические изменения клапанов сердца [245—247]. Считается, что такие средства способствуют быстрому выделению серотонина и подавляют его обратный захват, но также они влияют на агонистическую активность рецепторов серотонина. Клапанная регургитация отмечалась у 12% больных, которые применяли указанные средства в течение более 90 дней, в то время как в отсутствие их приема частота выявления клапанной регургитации составляла 5,9% (ОШ=2,2 при 95% ДИ от 1,7 до 2,7). Фенфлурамин и дексфенфлурамин были изъяты с рынка. В FDA было направлено несколько сообщений о редких случаях развития поражения клапанов сердца и ЛАГ при изолированном приеме фентермина [248]. Другой препарат, подавляющий аппетит, сибутрамин, был изъят с рынка в связи с увеличением риска развития несмертельного ИМ и инсульта [249].

Средства для лечения биполярных расстройств

Литий представляет собой стабилизатор настроения, изменяет транспорт ионов натрия в нервных и мышечных клетках, что обусловливает внутринейрональный метаболизм катехоламинов. По данным описания одного клинического наблюдения и серии случаев, применение солей лития сопровождается развитием тяжелых ПЭ на сердце, включая брадиаритмии, обусловленные дисфункцией синусного узла, а также желудочковую экстрасистолию и атриовентрикулярную блокаду, снижение амплитуды зубцов Т, интерстициальный миокардит и КМП [250—257]. О 5 больных с развитием отеков в период применения карбоната лития сообщили H. Stancer и R. Kivi [258], причем у 2 из этих больных впервые развилась СН. В большинстве указанных наблюдений концентрация лития в крови соответствовала терапевтическому диапазону (от 0,6 до 1,2 мэкв/л), а кардиотоксические эффекты проходили после прекращения применения лития. Несмотря на то что точные механизмы такого токсического действия на сердце остаются неясными, эти механизмы могут включать дегенерацию миофибрилл с инфильтрацией миокарда лимфоцитами, а также адренергическую стимуляцию и взаимодействие с током ионов кальция внутрь клеток, обеспечивающих функцию водителя ритма [255, 257]. Следует отметить доступность таких альтернативных средств для лечения биполярных расстройств, как вальпроевая кислота или ламотригин.

β-Блокаторы

Местное применение β-блокаторов относится к наиболее изученным по влиянию на гемодинамику. По данным небольших серий случаев, в которых чаще всего оценивали эффекты применения тимолола у здоровых добровольцев, в отдельных случаях отмечалось изменение уровня АД и частоты сердечных сокращений (ЧСС), которые расценивались как клинически незначимые [259—261]. Однако в некоторых сериях случаев и отдельных наблюдениях местное применение β-блокаторов, в основном тимолола, приводило к клинически значимым эффектам у больных с СН, включая развитие брадикардии, ишемии миокарда, артериальной гипотонии и отека легких [262, 263]. У 2 больных местное применение тимолола приводило к утяжелению клинических проявлений СН [263]. Прекращение применения офтальмологической формы β-блокатора приводило к быстрому исчезновению ПЭ, обусловленных влиянием на сердце [263].

Холинергические агонисты

Была отмечена связь между применением холинергических агонистов, включая ингибиторы холинэстеразы, с изменениями ЧСС, в том числе развитием атриовентрикулярной блокады. Однако такие эффекты представляются нечастыми с учетом того, что препараты, относящиеся к такому классу, изучены в наименьшей степени [262, 264].

Агонисты β ₂ -адренорецепторов

Результаты нескольких небольших исследований позволяли предположить наличие связи между применением β₂-агонистов и развитием токсического влияния на сердце. В ходе выполнения ретроспективного исследования случай—контроль S. Coughlin и соавт. [265] было установлено увеличение в 3 раза риска развития КМП при системном или ингаляционном использовании β₂-агонистов. Несмотря на то что результаты других исследований не подтвердили наличие такой связи, D. Au и соавт. [266] установили зависимое от дозы увеличение риска госпитализации по поводу утяжеления СН у больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ при использовании ингаляционных β₂-агонистов (для использования 1—2 флакона в месяц стандартизованное ОШ=1,8 при 95% ДИ от 1,1 до 3; для использования 3 флаконов и более стандартизованное ОШ=2,1 при 95% ДИ от 1,2 до 3,8). Увеличение риска госпитализации по поводу желудочковых аритмий у больных, применяющих β₂-агонисты, было отмечено M. Bouvy и соавт. [267], причем такой эффект был более выражен у больных, применявших кортикостероиды системно, по сравнению с ингаляционными препаратами. Несмотря на имеющиеся данные о том, что β₂-агонисты могут оказывать слабое положительное инотропное и хронотропное действие на сердце, предполагаемые последствия таких эффектов могут состоять в возможном уменьшении чувствительности рецепторов при длительном воздействии β₂-агонистов, что теоретически должно приводить к утяжелению СН [268].

Применение бозентана и эпопростенола

При лечении больных с ЛАГ применяют как внутривенное введение простагландина эпопростенола, так и прием антагониста эндотелина-1 бозентана. В ходе выполнения исследования FIRST (Randomized Controlled Trial of Epoprostenol Therapy for Severe Congestive Heart Failure: The Flolan International Randomized Survival Trial) применение эпопростенола сопровождалось увеличением риска смерти у больных с СН, соответствующей ФК по классификации NYHA, и, следовательно, использование этих препаратов противопоказано для длительного лечения больных с СН и сниженной ФВ ЛЖ [269]. По данным обобщенного анализа плацебо-контролируемых исследований, продолжительность которых составляла от 4 нед до 6 мес, развитие отеков на ногах отмечалось у 5% больных, принимавших бозентан в дозах от 100 до 2000 мг/сут (n=677), по сравнению с развитием отеков у 1% больных, принимавших плацебо (n=288) [187]. В течение первых 4—8 нед у больных с тяжелой СН был повышен риск госпитализаций в связи с увеличением массы тела и увеличением отеков ног. Были выполнены и длительные исследования, включавшие больных с клиническими проявлениями СН: исследования REACH (Research on Endothelin Antagonism in Chronic Heart Failure) и ENABLE (Endothelin Antagonist Bosentan for Lowering Cardiac Events in Heart Failure). Исследование REACH было прекращено досрочно в связи с повышением концентрации печеночных трансаминаз. Результаты исследования свидетельствовали об увеличении риска смерти или утяжеления СН в группе бозентана в течение первого месяца после начала терапии, но не в период между 4 и 6 мес после начала лечения [271, 272]. В ходе выполнения исследования ENABLE были получены сходные данные, которые подтвердили увеличение риска утяжеления СН, при которой требовалась госпитализация, связанная с задержкой жидкости, в ранние сроки после начала приема бозентана [273].

Ингибиторы α-фактора некроза опухоли (α-ФНО)

Ингибиторы α-ФНО инфликсимаб, этанерцепт и адалимумаб играют важную роль в лечении больных с ревматоидным артритом и болезнью Крона; однако данные, полученные в ходе выполнения постмаркетинговых исследований, позволяли предположить, что применение таких препаратов может быть связано с развитием новых случаев СН или утяжеления имеющейся. Результаты иследований RENAISSANCE (Randomized Etanercept North American Strategy to Study Antagonism of Cytokines) и RECOVER (Research into Etanercept Cytokine Antagonism in Ventricular Dysfunction) свидетельствовали о том, что применение этанерцепа не влияет на клиническое состояние больных с СН, соответствующей II, III или IV ФК по классификации NYHA по сравнению с больными контрольной группы [274]. В ходе выполнения исследования ATTACH (Anti-TNF Alpha Therapy Against CHF) у больных с СН, соответствующей III или IV ФК по классификации NYHA, отмечались более высокие частота госпитализаций и смертность при применении дозы инфликсимаба 10 мг/кг по сравнению с дозой 5 мг/кг (отношение риска 2,84 при 95% ДИ от 1,01 до 7,97) [275]. Однако, по данным недавно выполненного систематического обзора обсервационных исследований, а также мета-анализа РКИ, включавших больных с ревматоидным артритом и СН, риск развития или утяжеления СН не увеличивается при лечении ингибиторами α-ФНО (инфликсимабом, этанерцептом или адалимумабом) за исключением больных в возрасте 65 лет и старше, у которых отмечался более высокий риск госпитализаций (отношение риска 1,7 при 95% ДИ от 1,07 до 2,69) и смерти (отношение риска 4,9 при 95% ДИ от 1,48 до 11,89) [276]. В соответствии с клиническими рекомендациями Американской коллегии ревматологов по лечению ревматоидного артрита 2015 г., возможность применения ингибиторов α-ФНО следует учитывать у больных с СН только в отсутствие других приемлемых типов терапии и использовать в таких случаях только у больных с компенсированной СН [277].

Противомалярийные препараты

Гидроксихлорохин представляет собой противомалярийный препарат, который стал базовым средством лечения больных с системной красной волчанкой и ревматоидным артритом. Гидроксихлорохин по структуре похож на хлорохин, но применяется чаще в связи с меньшей токсичностью. Сообщалось о 70 случаях токсического влияния таких средств на сердце, причем в основном они были связаны с приемом хлорохина [278]. Токсическое влияние противомалярийных средств проявляется развитием рестриктивной и дилатационной КМП или таких нарушений проводимости, как атриовентрикулярная блокада и блокада ножек пучка Гиса [279, 280]. Учитывая, что как хлорохин, так и гидроксихлорохин представляют собой катионные амфифильные препараты, предполагается, что они могут связываться с фосфолипидами миоцитов, накапливаясь в лизосомах и подавляя лизосомальные ферменты. Такие изменения приводят к нарушению внутриклеточной деградации и обусловливают накопление таких патологических продуктов метаболизма, как фосфолипиды и гликоген [279, 280]. Результаты гистологического исследования позволяют предполагать наличие грануловакуолярной мутации клеток и ультраструктурных изменений в виде пластинчатых мембранозных телец включений и криволинейных телец в цитоплазме. Прогноз может варьировать от смерти и трансплантации сердца до частичного или полного восстановления в течение периода от 1 мес до 1 года после прекращения терапии. К факторам риска токсического влияния на сердце относят пожилой возраст, женский пол, длительную терапию (от 3 мес до 27 лет; в среднем более 10 лет), увеличение суточной дозы на каждый 1 миллиграмм на 1 килограмм массы тела, ранее диагностированное заболевание сердца и почечную недостаточность [279, 280].

α₁-Блокаторы

Имеются ограниченные данные о применении специфических α₁-блокаторов, селективно действующих на органы мочеполовой системы (например, тамсулозин) и неселективных препаратов, относящихся к такому классу (например, празозин, теразозин и доксазозин) для лечения больных с доброкачественной гипертрофией простаты, у которых имеется С.Н. Данные, которые учитывают при использовании неселективных для мочеполовой системы препаратов, оказывающих более выраженную системную блокаду α-адренорецепторов, в основном были получены в ходе выполнения исследований ALLHAT и Ve-HFT-1 [71, 73]. В ходе выполнения ретроспективного анализа данных о 388 больных с СН и доброкачественной гиперплазией простаты, которые принимали празозин, теразозин или тамсулозин, A. Dhaliwal и соавт. [281] не отметили статистически значимого увеличения общей смертности и частоты повторных госпитализаций по поводу утяжеления СН в подгруппе больных, принимавших β-блокаторы. Однако в отсутствие применения β-блокаторов прием α-блокаторов сопровождался увеличением смертности и частоты госпитализаций по поводу утяжеления СН (отношение риска 1,94 при 95% ДИ от 1,14 до 3,32). Следует отметить, что большинство (58%) больных принимали тамсулозин. Авторы этого исследования предположили, что изолированная блокада α₁-адренорецепторов может приводить к стимуляции β₁-адренорецепторов с повышенным выделением ренина и альдостерона, которое приводит к развитию отеков и увеличению массы тела [281]. Хронический антагонизм по отношению к α₁-адренорецепторам может приводить к развитию тахифилаксии с потерей гемодинамических преимуществ и постепенным увеличением концентрации норадреналина. По данным исследования VeHFT-1, результы которого были представлены в 1986 г. до начала использования β-адренорецепторов для лечения СН, прием празозина по сравнению с плацебо не влиял на общую смертность, но не сообщалось о частоте госпитализаций [73]. Несмотря на неопределенность мнения о механизмах влияния на развитие СН, в целом имеющиеся данные позволяют предположить, что применение α₁-блокаторов может приводить к утяжелению СН у больных с имеющейся СН, причем, возможно, даже при использовании препарата, селективно действующего на мочевыводящую систему.

Средства для лечения эректильной дисфункции

На основании данных, полученных в одном центре по лечению СН, примерно 75% мужчин с СН сообщают об эректильной дисфункции независимо от причин развития СН [282]. Силденафил, варденафил и тадалафил относят к селективным ингибиторам цГМФ-фосфодиэстеразы 5-го типа, которые увеличивают содержание цГМФ, расслабляющего гладкие мышцы кавернозного тела. Однако применение таких средств может усиливать гипотензивное действие нитратов и их использование в сочетании с нитратами противопоказано [282]. Кроме того, развитие такого эффекта можно предполагать при сочетании указанных ингибиторов цГМФ-фосфодиэстеразы 5-го типа с другими препаратами, относящимися к такому классу, например милриноном.

Средства, увеличивающие интервал Q —T

Применение препаратов, увеличивающих интервал Q—T, может представлять существенную угрозу и становится опасными, так как может обусловливать развитие ДВЖТ (torsades de pointes). Несколько препаратов, относящихся к разным классам и часто применяемых у больных с СН, могут вызывать увеличение интервала Q—T, включая антибиотики, антидепрессанты, нейролептики и противорвотные средства [283, 284]. Имеется несколько факторов риска удлинения интервала Q—T, обусловленного лекарственными взаимодействиями, которые могут приводить к развитию ДВЖТ. К этим факторам риска относят гипокалиемию, гипомагниемию, брадикардию, генетическую предрасположенность, женский пол и использование средств, либо удлиняющих интервал Q—T, либо прерывающих метаболизм или распределение препаратов, удлиняющих интервал Q—T. СН относят к факторам риска развития ДВЖТ в связи с частым удлинением интервала Q—T и вызываемыми применением диуретиков гипокалиемией и гипомагниемией. В рамках программы CredibleMeds, созданной в Центре обучения и исследований в области терапии штата Аризона, продолжается заполнение списка препаратов, которые могут удлинять интервал Q—T, со стратификацией риска развития ДВЖТ (имеется риск, возможно развитие, имеется связь с развитием при определенных условиях, следует избегать). В табл. 1 представлены такие препараты с указанием их эффектов [285].

Ограничение употребления натрия часто рекомендуют больным с С.Н. Обычно учитывают количество натрия, употребляемого с пищей, но непищевые источники натрия могут не учитываться. В качестве растворителя внутривенно вводимых препаратов используется не только хлорид натрия, но многие средства, применяемые в стационаре, могут также содержать большое количество натрия. Результаты ретроспективного анализа данных о 82 больных, госпитализированных в кардиологическое отделение интенсивной терапии одного центра в связи с утяжелением СН, свидетельствовали о том, что среднее количество вводимого каждому больному натрия (без учета употребляемого натрия с пищей) достигало 4±5 г/сут; причем отмечалась связь между количеством вводимого натрия и продолжительностью пребывания в стационаре [286]. Введение 1,2 г натрия, не обусловленного приемом пищи, было связано с увеличением продолжительности пребывания в стационаре до 5 дней, а введение 2,6 г — до 10 дней [286]. В табл. 2 представлены данные о содержании натрия в препаратах как для внутривенного введения, так и принимаемых внутрь, которые назначают больным во время пребывания в стационаре и амбулаторным больным [287—301].

Около 35% жителей США регулярно применяют препараты, отпускаемые без рецепта (ПОБР). По данным исследования, выполненного в 2011 г. (n=1880), наиболее часто в качестве средств для устранения таких нарушений состояния здоровья, как головная боль, изжога, аллергические реакции и кашель/простуда, используют ПОБР. К сожалению, примерно 30% американцев признают, что применяют ПОБР в дозах, превышающих рекомендуемую, и только 50% лиц сообщают о том, что знакомятся с содержанием инструкции по применению препарата до начала использования ПОБР [302]. Применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), отпускаемых без рецепта, как и соответствующих НПВС, отпускамых по рецепту, может утяжелять клинические проявления СН и увеличивать риск госпитализации по поводу утяжеления СН, особенно при использовании более высоких доз [18]. Многие ПОБР содержат большое количество натрия и оказывают эффекты, которые могут приводить к утяжелению СН или распространенных сопутствующих заболеваний. Например, многие препараты, применяемые по поводу кашля, простуды и аллергии, а также воспаления придаточных пазух носа, могут содержать НПВС (например, ибупрофен) или сосудосуживающие средства (например, фенилэфрин или псевдоэфедрин). Поскольку фенилэфрин и псевдоэфедрин оказывают свое действие за счет влияния на адренергические рецепторы, при использовании высоких доз таких средств или их длительном и чрезмерном использовании может отмечаться токсическое влияние на сердце, которое выражается в развитии ишемии миокарда, ИМ, инсульта и аритмий [303, 304]. В та?