Введение
Дети нередко проглатывают случайно или преднамеренно предметы, становящиеся затем инородными телами желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В последние 15 лет возросло число случаев, когда инородными телами являются металлические изделия, обладающие большим магнитным полем [1—5]. Актуально то, что проглоченные магнитные тела в количестве двух и более активно взаимодействуют между собой и с объектами внешней среды, мигрируют с различной скоростью по отделам ЖКТ и вызывают разного рода осложнения (перфорацию кишечной стенки, инвагинацию, непроходимость кишечника, кровотечение, перитонит), которые могут привести к фатальному исходу [5—9].
Цель исследования — проанализировать варианты прохождения магнитных инородных тел (МИТ) в ЖКТ у детей, выработать алгоритм мероприятий по диагностике и извлечению магнитных объектов в зависимости от клинической ситуации.
Материал и методы
Средний возраст детей (n=14) составил 3,4±0,3 года. В 7 случаях наблюдались одиночные МИТ, в 7 других — множественные. В 10 случаях МИТ имели форму шара, в 3 случаях — форму цилиндра. У 1 ребенка 2 магнита (форма шайбы и кубика) сочетались с другими МИТ. Удаление МИТ из пищевода и желудка проводилось в условиях операционной под общим обезболиванием. Процедура ФЭГДС выполнялась с помощью биопсийных щипцов (граспер), эзофагоскопов Storz, фиброскопа Olympus XPE. Невозможность удаления множественных МИТ при проведении ФЭГДС, а также длительное нахождение их в просвете кишечника являлись показаниями к оперативному вмешательству (лапароскопии, лапаротомии). Все операции сопровождались рентгенологическим контролем брюшной полости.
Результаты и обсуждение
Сбор анамнеза затрудняли малый возраст пациентов, нахождение детей без присмотра, негативная эмоциональная реакция. Анамнестические данные проглатывания детьми МИТ имелись в 5 случаях и подтверждались обзорной рентгенографией органов брюшной полости. В 7 наблюдениях присутствовала клиника острого живота и в процессе обследования выполнялись ультразвуковое исследование (УЗИ) и обзорная рентгенография органов брюшной полости, позволившие определить наличие МИТ в различных отделах кишечника. У 2 детей в тяжелом состоянии ультразвуковая визуализация разлитого перитонита исключила проведение предоперационной рентгенографии брюшной полости, и МИТ явились интраоперационной находкой. Из 7 случаев с единичными МИТ в 5 произошла самостоятельная эвакуация, но у 2 детей возникли жалобы на дисфагию и боли в животе при задержке магнитов в желудке более суток, что потребовало их немедленного удаления методом ФЭГДС.
Приводим клинические наблюдения детей со множественными МИТ.
1. Больной Л., 3,5 лет. При поступлении в ЦРБ установлен в анамнезе прием ребенком внутрь нескольких магнитных элементов. На рентгенограмме грудной клетки в нижней трети пищевода прослеживаются сцепленные инородные тела. Попытка их извлечь не имела успеха. Через 6 ч при госпитализации в больницу скорой медицинской помощи № 2 (БСМП № 2) отмечались жалобы на боли в эпигастрии, на рентгенологическом снимке в проекции желудка определялись МИТ (рис. 1, а). 
2. Больной Г., 4,5 лет. Поступил 31.08.11 с жалобами на возникший с 30.08.11 оформленный стул «черного» цвета. При осмотре выявлены умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при пальпации в эпигастрии. На рентгенограмме брюшной полости визуализированы 28 круглых инородных тел. При дополнительном сборе анамнеза мать вспомнила, что ребенок 26.08.11 проглотил неизвестное количество магнитов от конструктора и жалоб не предъявлял. Выполнена ФЭГДС: умеренная гиперемия слизистой кардиального отдела пищевода, слизистая желудка гиперемированная, с кровоизлияниями, с мелкими изъязвлениями, обнаружена цепочка круглых магнитов, уходящих в пилорический отдел кишечника. Извлечен 21 МИТ, оставшаяся цепочка МИТ плотно фиксирована к задненижней стенке желудка. Предположено взаимное притяжение МИТ со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки с перфорацией стенок. Осуществлена конверсия: лапаротомия, брюшина гиперемирована, выпот серозный до 100 мл, гастротомия по большой кривизне, извлечены 8 МИТ. Обнаружены сквозная перфорация задненижней стенки желудка, перфорация брыжейки поперечной ободочной кишки, перфорация тонкой кишки диаметром до 4 мм с уплотненными краями (расстояние от связки Трейца 1 метр). Перфорационные отверстия ушиты двухрядными швами с подведением пряди сальника к стенке желудка. Брюшная полость дренирована. Контрольная рентгенография брюшной полости: МИТ отсутствуют. Послеоперационный период без осложнений, выписан в удовлетворительном состоянии через 12 сут.
3. Больная Ф., 2 лет 3 мес. Поступила в приемный покой в связи с проглатыванием неизвестного количества магнитов круглой формы давностью, со слов матери, около 2 сут. При осмотре жалобы и беспокойство у ребенка отсутствовали, живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. На обзорной рентгенограмме брюшной полости визуализируется цепочка округлых рентгеноконтрастных теней (75 штук) в проекции желудка и кишечника (рис. 2, а). 
4. Пациент Г., 10 лет. Самостоятельно обратился в приемный покой с жалобами на боли в животе, возникшие 36 ч назад, рвоту, жидкий стул. С учетом жалоб, анамнеза, клинической картины выставлен диагноз: острый аппендицит, перитонит. После предоперационной подготовки выполнена лапароскопия с использованием видеоассистенции: аппендикс не изменен, обнаружен заворот кишки вокруг плотного локального соединения — соустья двух петель тонкой кишки, вызванного МИТ круглой формы диаметром 4 мм, находящимися в просвете кишечника (рис. 3). 
5. Больная М., 4 лет. Поступила в порядке скорой помощи с жалобами на боли в животе в течение 25 ч, повторяющуюся рвоту. При осмотре живот мягкий, болезненный в эпигастрии и правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. При УЗИ брюшной полости червеобразный отросток диаметром 6 мм, не изменен, но определялся конгломерат из петель кишечника, который не изменял своей формы и размера при полипозиционном обследовании, и не имел изменений кишечной стенки. Перистальтика кишечника отсутствовала. На рентгенограмме брюшной полости в проекции малого таза справа определяются контрастные тени в виде цепочки из 7 шариков диаметром 0,47 см (рис. 4, а). Локусы рентгенологической и ультразвуковой навигации МИТ кишечника совпадали. После предоперационной подготовки выполнено оперативное вмешательство (параректальный срединный разрез справа): при вскрытии брюшины серозный прозрачный выпот в объеме до 100 мл, при ревизии кишечника найдены два перфорационных отверстия (купол илеоцекального угла и основание червеобразного отростка) с наличием в их просвете МИТ (рис. 4, б) и третье перфорационное отверстие на тонкой кишке (расстояние до 50 см от илеоцекального угла), покрытое фибрином и с истечением кишечного содержимого (рис. 4, в). Из перфорационного отверстия на основании червеобразного отростка удалено 7 МИТ. Выполнена аппендэктомия, перфорации ушиты двухрядными швами, брюшная полость дренирована. Рентгенологический контроль брюшной полости: МИТ нет. Послеоперационный период гладкий, выписана в удовлетворительном состоянии через 16 сут.
6. Пациент Б., 7 лет. Доставлен в порядке скорой медицинской помощи через сутки после возникновения жалоб на боли в животе и рвоту. При осмотре живот умеренно вздут, мягкий, болезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы отсутствуют. По данным УЗИ брюшной полости: перистальтика кишечника снижена, червеобразный отросток диаметром 4,3 мм, не изменен. На обзорной рентгенограмме брюшной полости в проекции тонкого кишечника визуализируется тело неправильной формы размером 4,0×2,5 см металлической плотности и множество контрастных теней разной плотности диаметром 0,2 см (рис. 5, а). 
7. Больной Т., 3 лет 2 мес. Поступил в порядке оказания скорой медицинской помощи. Из анамнеза известно, что на фоне полного здоровья 4 сут назад появились периодически возникающие боли в животе, гипертермия до 37,5 ˚С, двукратный жидкий стул, рвота. Обстоятельство проглатывания ребенком магнитных предметов осталось неизвестным. Участковым педиатром заподозрена пневмония. На фоне антибиотикотерапии сохранялись боли в животе, гипертермия до 37,6 ˚С и многократная рвота. УЗИ органов брюшной полости: эхопризнаки перитонита, червеобразный отросток не визуализируется, свободной жидкости нет, перистальтика кишечника вялая. Выставлен диагноз: острый аппендицит, осложненный разлитым перитонитом. Выполнена срединная лапаротомия, при ревизии кишечника найдено 9 перфорационных отверстий диаметром до 0,5 см (2 — на куполе слепой кишки и 7 — на тощей кишке, из них 2 — в 10 см от связки Трейца и 5 — на протяжении 30—60 см от связки Трейтца), удалено 9 магнитных предметов (рис. 6). 
Вывод
Нахождение МИТ в ЖКТ ребенка показывает, что в большинстве случаев в анамнезе отсутствуют сведения об их заглатывании. Рентгенологические методы исследования обязательны при подозрении на МИТ в организме ребенка.
Одиночные МИТ, как правило, эвакуируются из кишечной трубки самостоятельно, но их задержка в желудке до суток требует скорейшего проведения ФЭГДС с попыткой локализации и удаления.
Множественные МИТ в числе двух и более не вызывают ранних симптомов, и появившиеся клинические проявления соответствуют возникшим осложнениям. Миграция магнитных объектов с неодинаковой скоростью приводит к притяжению этих тел через стенки с возрастающим усилием. Время возникновения перфораций значительно короче, чем время, необходимое для формирования магнитного кишечного соустья, что приводит к развитию перитонита.
С целью предотвращения осложнений в отделах ЖКТ обнаружение множественных МИТ в проекции желудка требует скорейшего проведения ФЭГДС, а локализация в нижележащих отделах — лечебно-диагностической лапароскопии.
При трудностях извлечения МИТ из желудка, наличии состоявшихся осложнений ЖКТ проводится ускоренное оперативное вмешательство (лапароскопия, лапаротомия) в зависимости от характера и тяжести патологии.
Обязательным является интраоперационный рентгенологический контроль брюшной полости для исключения оставшихся незамеченными МИТ.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Бочаров Роман Владиславович — к.м.н., врач анестезиолог-реаниматолог
Караваев Андрей Викторович — главный врач
Погорелко Владимир Григорьевич — заведующий отделением, врач-детский хирург
Юшманова Анна Борисовна — врач-детский хирург