Внедрение лапароскопических технологий в колоректальную хирургию получает все большее распространение как в дальнем зарубежье, так и на постсоветском пространстве [1, 2]. Такие операции малотравматичны, относительно безопасны, позволяют выполнить полный объем вмешательства, в том числе с онкологических позиций. Вместе с тем лапароскопические операции технически сложнее, продолжительнее по времени, требуют дополнительного обучения персонала и наличия соответствующего оборудования [3—5]. Лапароскопические реконструктивно-восстановительные операции при колостомах не являются исключением [6—9]. Так, к примеру, С.А. Афендулов и В.С. Введенский [1] сообщают о выполнении 198 операций по закрытию колостомы с восстановлением естественного пассажа по толстой кишке у больных, оперированных по поводу хирургических заболеваний и травм, — 84 (42,4%) женщин и 114 (57,6%) мужчин. Возраст больных варьировал от 18 до 83 лет. Операции с целью восстановления естественного пассажа выполнялись из местного доступа после иссечения стомы, из традиционной срединной лапаротомии, а также в лапароскопически-ассистируемом варианте — с использованием «руки помощи». Подход к выбору хирургического доступа был строго индивидуальным и зачастую диктовался не основной патологией, послужившей причиной для формирования колостомы, а характером первичной операции, анатомо-топографическим взаимоотношением проксимального и дистального отрезков толстой кишки, наличием послеоперационной срединной грыжи, результатами обследования [1, 3]. Из местного доступа прооперированы 148 (74,8%) больных, из них по поводу двуствольных колостом в одной анатомической зоне брюшной стенки 80 (54,1%), концевой колостомы 68 (45,9%). Из данной категории пациентов у 19 (12,8%) произведено закрытие колостом лапароскопически с использованием «руки помощи»: у 12 при одноствольной стоме, у 7 при двуствольной колостоме [4, 6, 9]. Срединная лапаротомия использовалась у 50 (25,2%) больных, причем при закрытии одноствольных концевых колостом — у 37 (74%), при двуствольных — у 13 (26%). Формирование межкишечных анастомозов производилось двухрядным ручным способом конец в конец у 119 (60,2%) пациентов и с использованием циркулярных сшивающих степлеров ЕЕА, SEEA и СПТУ — у 79 (39,8%) [1, 2, 10]. С целью улучшения результатов восстановительных операций разработан и применен алгоритм лечебно-диагностических мероприятий, где принципиальными моментами являются создание оптимальных условий для повторной операции по закрытию колостомы уже на этапе обструктивной резекции путем выполнения необходимой мобилизации толстой кишки; фиксация культи при формировании концевой колостомы; профилактика развития осложнений колостомии, определение оптимального срока для выполнения реконструктивно-восстановительных операций; использование рационального хирургического доступа; адекватная психоэмоциональная подготовка больных [2, 3]. При полном соблюдении разработанного алгоритма и тактики ведения больных до и после выполнения реконструктивно-восстановительных операций по закрытию колостомы удалось добиться снижения количества всех послеоперационных осложнений на 14,3%, осложнений со стороны межкишечных анастомозов в виде несостоятельности на 4,3%, снизить послеоперационную летальность на 3,7%, увеличить показатель хороших и удовлетворительных отдаленных результатов до 89,3% [1].

Впервые лапароскопическая операция на толстой кишке была описана в 1991 г. (M. Jacobs и соавт.) [11]. Несмотря на это, в нашей стране подобные операции не получили широкого распространения и тем более не стали «золотым стандартом», таким как лапароскопическая холецистэктомия (1987 г.), в практике общего хирурга. Практический опыт в колоректальной хирургии говорит о необходимости создания достаточного для выполнения резекции и формирования анастомоза доступа. Наиболее «простой» и очевидный доступ — это, безусловно, широкая срединная лапаротомия. Этот травматичный доступ обусловлен не только необходимостью четкой визуализации органов таза, но и, например, мобилизацией селезеночного угла и поперечной ободочной кишки для формирования низких колоректальных анастомозов. Таким образом, указанный доступ нужен лишь для проникновения в различные отделы брюшной полости. Большой разрез является причиной выраженного болевого синдрома, снижения мобильности пациента, отсроченного появления перистальтики, увеличения сроков госпитализации и временной нетрудоспособности, а также ухудшения косметических результатов. Имеются указания на более частое появление раневой инфекции и послеоперационных грыж после лапаротомий. Различными исследованиями доказано, что срединная лапаротомия играет ведущую роль как травматический фактор в абдоминальной хирургии. Показатели физиологических маркеров воспаления заметно выше при лапаротомном оперативном доступе в сравнении с лапароскопическим [3—5]. Лапароскопическое вмешательство вместе с тем не является самоцелью, а выступает лишь как способ лечения, имеет свои недостатки и несомненные преимущества. В настоящее время в малоинвазивной колоректальной хирургии наиболее часто выполняются резекции по поводу опухолей, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, ректопексии, при трансанальной эндоскопической микрохирургии. Следует отметить, что количество таких операций невелико, как и специалистов, их выполняющих. Для сравнения: в скандинавских странах количество лапароскопических вмешательств достигает 50—60%, в США — 25—30% от всех операций по поводу колоректального рака [2, 5].

Отдельную группу составляют пациенты, перенесшие по экстренным показаниям резекцию пораженного участка кишки с выведением стомы. У части таких больных стома остается пожизненно, остальные же нуждаются в проведении реконструктивно-восстановительных операций. Подавляющее большинство вмешательств по восстановлению непрерывности кишечника выполняется посредством релапаротомии. При этом раневая инфекция возникает в 4—24% случаев, несостоятельность анастомоза достигает 12%, летальность — 4% [1, 2, 5, 6]. Применение лапароскопических технологий для выполнения реконструктивно-восстановительных операций у стомированных больных, по данным литературы, дает частоту возникновения раневой инфекции 14%, несостоятельности анастомоза 3,6%. При этом частота конверсии не превышает 15% и, вероятно, будет снижаться по мере накопления опыта хирургами [5, 6].

Кроме вышеуказанных преимуществ, применение лапароскопии у стомированных больных, перенесших ранее лапаротомию в ходе инициального вмешательства, может оказаться более привлекательным для пациентов. В то же время неизбежно развивающийся спаечный процесс, измененные анатомические взаимоотношения в брюшной полости, вероятно, сдерживают многих врачей от заведомо технически непростой лапароскопической операции по закрытию толстокишечной стомы [2, 6].

Цель исследования — оценить возможность применения лапароскопической техники в закрытии колостомы.

Пациентка, 44 лет, в июле 2016 г. во время ДТП получила закрытую травму живота с разрывом сигмовидной кишки. На этапе оказания экстренной помощи выполнена резекция поврежденного участка толстой кишки с формированием концевой колостомы по типу операции Гартмана. Далее, 5 декабря 2016 г., пациентка поступила в проктологическое отделение УЗ «Витебский областной клинический специализированный центр» для получения специализированной помощи по закрытию стомы и восстановлению непрерывности кишечника. Пациентка дообследована в необходимом объеме, выполнены эндоскопическое и рентгенологическое обследования ободочной (через сигмостому) и прямой кишки — патологических изменений слизистой оболочки, нарушения проходимости толстой кишки не выявлено. 13 декабря 2016 г. выполнена реконструктивно-восстановительная лапароскопически-ассистированная операция по ликвидации сигмостомы с наложением анастомоза конец в конец.

Пациентку укладывали в положение Тренделенбурга, точно так, как для выполнения лапароскопической мобилизации сигмовидной кишки. Спаечный процесс, неизбежно возникающий после инициального вмешательства, обусловливает особенности наложения пневмоперитонеума. Для получения доступа в брюшную полость мы прибегли к методике H. Hasson (1971). При этом иссекалась часть рубца до 4 см длиной, вскрывался апоневроз, через полученное отверстие под контролем зрения вводили троакар 10 мм и осуществляли инсуффляцию углекислого газа в брюшную полость. При обзорной лапароскопии выявлен выраженный спаечный процесс в зоне срединного рубца, во фланках. Размещение троакаров по мере разделения спаек осуществляли так же, как при резекции левых отделов толстой кишки. Спайки пересекали между большим сальником, тонкой кишкой, желудком и передней брюшной стенкой. Петли тонкой кишки после пересечения спаек смещали кверху из малого таза для обнаружения культи дистальной трети сигмовидной кишки. Культю сигмовидной кишки выделяли из сращений, мобилизовали остаток брыжейки для получения подвижного дистального конца кишки. Стомированный участок ободочной кишки также выделяли, частично мобилизовали селезеночный угол толстой кишки на длину, необходимую для наложения анастомоза. Затем рассекали циркулярным разрезом кожу, подкожную клетчатку, апоневроз и брюшину около стомы. Через отверстие, полученное после выделения стомы, выводили проксимальный и дистальный концы ободочной кишки с наложением ручного анастомоза конец в конец однорядным прецизионным швом. Аппаратный анастомоз не применялся из-за наличия довольно длинного дистального конца, затрудняющего безопасное проведение аппарата по кишке. Зону анастомоза погружали в брюшную полость. Через разрез в правой подвздошной области выведен один контрольный дренаж диаметром 5 мм, который был удален к концу 1-х суток. Дефект брюшной полости и троакарные раны ушиты наглухо.

В конце 1-х суток пациентка начала пить жидкость. На 2-е сутки начала вставать. Активно вела себя в палате. Газы отошли на 4-е сутки. Самостоятельный стул получен на 6-е сутки. Швы сняты на 7-е сутки. 23 декабря 2016 г. выписана на амбулаторное лечение.

Лапароскопическое закрытие колостомы и лапароскопическая ректопексия являются операциями из категории малоинвазивной хирургии. Они зачастую переносятся легче, чем резекция толстой кишки, поскольку сопровождаются меньшей препаровкой, травматизацией тканей и при этом не производится удаление кишки.

Для хирургов, только начавших применять лапароскопические методы лечения заболеваний толстой кишки, эти операции следует рассматривать как хороший учебный старт. Кроме того, пациенты, которым выполнено лапароскопическое закрытие колостомы, наглядно ощутили на себе преимущества малоинвазивной хирургии, методом которой им были наложены колостомы.

Выздоровление пациентов после открытых операций, зачастую сопряженное с длительным восстановительным периодом, интенсивным болевым синдромом, повышенным риском возникновения раневой инфекции и уходом за открытыми ранами, является длительным и болезненным процессом. Пациенты, перенесшие лапароскопическое закрытие колостомы, становятся горячими сторонниками и наилучшими защитниками лапароскопических операций.

Несмотря на то что лапароскопический метод вмешательств на толстой кишке пока еще продолжает свое развитие, эта операция, по нашим первым наб-людениям, имеет несомненные достоинства. Длительное наблюдение и анализ результатов позволят определить оптимальные условия проведения подобных операций, сформулировать показания к традиционному и лапароскопическому закрытию колостом, улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения.

Операции по восстановлению просвета кишечника с использованием лапароскопической техники выполнимы при условии невыраженного спаечного процесса.

Предварительный анализ показал, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств лапароскопическим способом не оказывает отрицательного влияния на результаты хирургического лечения пациентов с одноствольной колостомой. При этом сокращаются время проведения хирургического вмешательства, объем кровопотери. Применение лапароскопически-ассистированного способа реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с колостомой обеспечивает уменьшение выраженности болевого синдрома, раннюю реабилитацию пациентов и улучшение качества жизни.

Незначительный опыт проведения лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных операций и малочисленность наблюдений не позволяют в настоящее время сделать окончательные выводы, однако предполагаемыми результатами нашего исследования являются:

— улучшение качества лечения пациентов с колостомой;

— снижение травматичности оперативного вмешательства;

— уменьшение количества осложнений;

— сокращение сроков стационарного лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Денисенко В.Л. — e-mail: vl_denisenko@mail.ru, boln_priemn@vitebsk.by

Цыплаков К.Г. — https://orcid.org/0000-0001-7995-9019

Денисенко В.Л., Цыплаков К.Г. Использование лапароскопической техники в закрытии сигмостомы. Эндоскопическая хирургия. 2019;25(6):37-40. https://doi.org/10.17116/endoskop20192506137

Автор, ответственный за переписку: Денисенко Валерий Ларионович — e-mail: vl_denisenko@mail.ru,
boln_priemn@vitebsk.by