Частота развития выраженных нарушений гемодинамики после перенесенного тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей, по данным литературы [1-3], составляет от 5 до 50% в зависимости от локализации, протяженности тромбоза и длительности наблюдения. Диагностике и лечению венозных тромбозов в остром периоде посвящено значительное число исследований [2]. Меньшее количество публикаций охватывает период формирования посттромботической болезни, в течение которого непосредственно развиваются гемодинамические нарушения, составляющие основу для будущих осложнений [3, 4]. Обязательными лечебными компонентами на этом этапе на сегодняшний день признаны лишь компрессионная терапия и назначение антикоагулянтов [2, 4, 5]. Причем второе преимущественно нацелено на предупреждение рецидива ТГВ [6].

Цель исследования - оценка эффекта ежедневной дозированной ходьбы в реабилитации пациентов, перенесших ТГВ нижних конечностей.

В исследование включили 98 пациентов (43 мужчины, 55 женщин) в возрасте от 24 до 72 лет, находившиеся на амбулаторном лечении в период с 2006 г. по июнь 2010 г. Критерием включения служил ТГВ нижних конечностей, развившийся в сроки не менее чем за 2 нед и не более чем за 2 мес от момента включения.

Критерии исключения: анамнестические указания на заболевания вен до момента развития тромбоза, эмболоопасный характер тромба, рецидив ТГВ, симптомы тромбоэмболии легочной артерии, онкологические заболевания, беременность, иммобилизация по поводу переломов нижних конечностей, необходимость постельного режима, сопутствующие заболевания и состояния, исключающие ходьбу.

Диагноз ТГВ устанавливали на основе клинических данных и результатов дуплексного сканирования. Во всех случаях у пациентов имелся первичный тромбоз, леченный в остром периоде в стационарных условиях.

Больных раздели на две группы: основную и контрольную. Выбор варианта двигательного режима у конкретного пациента проводили последовательным перебором по мере их привлечения в исследование.

Пациентам контрольной группы назначали компрессионную терапию и прием антагонистов витамина К (варфарин, фенилин) под контролем МНО. Продолжительность антикоагулянтной терапии при ТГВ с известной причиной (травма) составляла 3 мес, при идиопатическом - 6 мес. Через 3 нед после отмены антикоагулянтов пациентам проводили обследование на наличие тромбофилий. Если тромбофилические состояния выявляли, то антикоагулянтную терапию возобновляли [6]. Двигательный режим у пациентов контрольной группы особым образом не регламентировали.

Пациентам основной группы аналогичный лечебный комплекс (компрессионная терапия, антагонисты витамина К) дополняли ежедневной дозированной ходьбой под контролем шагомера. Дозированную ходьбу применяли поэтапно: на подготовительном этапе пациент последовательно увеличивал дистанцию непрерывной ходьбы под контролем субъективных ощущений. Ходьбу прекращали при появлении ощущения тяжести в ногах, служившей сигналом для отдыха, продолжавшегося до восстановления комфортного состояния. По мере достижения тренированности число пауз для отдыха постепенно уменьшалось, а дистанция увеличивалась. Начальный этап считали законченным, когда пациент проходил суммарно 10 000 шагов в день без возникновения тяжести и болей в ногах. Базовый этап предполагал ежедневную ходьбу до 10 000 шагов в день с 2-3 кратными перерывами в течение дня.

Участие в исследовании было добровольным, все пациенты дали информированное согласие. При этом больные могли прекратить участие в исследовании в любое время и по любой причине. Пациентам вручали памятку, в которой указывали возможные симптомы рецидива ТГВ или кровотечения, и информировали о необходимости немедленно обратиться в медицинский центр, если развились эти симптомы.

Контроль состояния нижних конечностей у пациентов проводили через 2 нед, 1, 3, 6, 12 и 18 мес после начала исследования. Измерение длины окружности голени на уровне лодыжек выполняли прибором Leg-O-Meter в вечернее время, что позволило учитывать реакцию на дневную ортостатическую нагрузку. Выраженность повышенной утомляемости и боли в нижних конечностях оценивали с помощью 10-сантиметровой визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) [6].

Всем больным в течение периода наблюдения регулярно проводили дуплексное сканирование вен нижних конечностей. Учитывая, что при рецидиве ТГВ клиническая картина нередко имеет стертый характер, верификацию этого состояния проводили при ультразвуковом исследовании. Рецидив ТГВ диагностировали, если ранее полностью сжимаемый сегмент (контралатеральной или ипсилатеральной) глубокой вены при повторном исследовании не сжимался или если при сжатии остаточный диаметр увеличился, по меньшей мере, на 4 мм [6]. При получении нечетких данных или при увеличении остаточного диаметра менее чем на 4 мм исследование повторяли через 5-7 дней.

Статистический анализ проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни для сравнения между группами. Метод χ² использовали при оценке однородности групп. Оценку средних изменений в конце лечения в каждой группе определяли в виде средней разницы в сравнении с исходными параметрами. Цифровые данные представлены в виде М±m, где М - средняя величина, m - стандартное отклонение.

В связи с досрочным прекращением наблюдения из анализа исключены 12 пациентов (4 - в контрольной, 8 - в основной группе). Причинами стали: смена места жительства - 1 случай, наступление беременности - 1, нарушение регламента лечения - 4, острые хирургические заболевания, потребовавшие операции, - 1, рецидив ТГВ - 5. Анализ результатов провели у 86 пациентов, наблюдавшихся не менее 18 мес (табл. 1).

Распределение пациентов в зависимости от проксимального уровня тромботического поражения представлено в табл. 2.

Как следует из табл. 1 и 2, в основной и контрольной группах отсутствуют значимые различия по полу и локализации тромбоза.

В табл. 3

Продолжительность подготовительного этапа ходьбы у пациентов основной группы составила от 2 до 8 нед (в среднем 4,2 нед).

При оценке результатов измерения маллеолярного объема у больных обеих групп в выбранные сроки установлено прогрессирующее уменьшение отечного синдрома в пораженной конечности по мере лечения, продолжающееся вплоть до 12 мес (табл. 4).

Наиболее выраженная динамика отмечена в течение первых 6 мес в обеих группах, однако у пациентов основной группы такое уменьшение в каждом сроке наблюдения статистически значимо превышало уменьшение отека у больных контрольной группы, что также подтверждает эффективность дозированной ходьбы. Вместе с тем максимальное уменьшение отека зарегистрировано в срок 12 мес, что подчеркивает важность длительного лечения пациентов, перенесших ТГВ.

При сравнительном изучении выраженности жалоб пациентов по ВАШ (табл. 5 и 6)

При анализе результатов табл. 5 следует, что снижение повышенной утомляемости и ощущений тяжести в пораженной конечности происходило у всех обследованных пациентов параллельно снижению отека, но было статистически более выражено у больных основной группы по сравнению с контрольной во все сроки наблюдения.

Аналогичный результат мы зафиксировали и в отношении боли в нижней конечности.

С учетом представленных данных можно заключить, что у пациентов, использовавших дозированную ходьбу, регресс отечного синдрома и субъективной клинической симптоматики наступал быстрее и был более значительным.

Мы также фиксировали с помощью ультразвукового дуплексного сканирования вновь возникающий рефлюкс по большой подкожной вене, что является свидетельством выраженной функциональной перегрузки глубокой венозной системы [1, 7]. Сравнение данных, полученных при включении пациентов в исследование и в сроки 6, 12 и 18 мес, представлено в табл. 7.

Отмечена статистически незначимая тенденция формирования клапанной недостаточности подкожных вен по мере увеличения срока наблюдения пациентов, при этом в меньшей степени выраженная у пациентов основной группы.

Рецидив ТГВ в основной группе имел место в 2 (3,1%) случаях, в контрольной - в 6 (6,25%) (р=0,159).

Мы также исследовали возможность продолжения трудовой деятельности пациентов, перенесших ТГВ. В контрольной группе работающих пациентов было 36, из них продолжили профессиональную деятельность 21 (58,3%). В основной группе работающих пациентов было 35, из них продолжили трудовую деятельность на прежней работе 32 (91,4%) (p=0,221).

Переход от практиковавшегося в прошлом веке ограничения подвижности пациентов с ТГВ, в том числе в периоде реабилитации, к повышению их двигательной активности позволяет рассчитывать на существенный положительный эффект [2]. В связи с этим логично, что физическая нагрузка у таких больных более организована и управляема. В настоящем исследовании сопоставлены результаты реабилитации пациентов, перенесших ТГВ, в двух группах, различавшихся только одним фактором, - ежедневной дозированной ходьбой.

Прослеженные в течение 18 мес наблюдения результаты показывают, что у больных, использовавших дозированную ходьбу:

1) быстрее снижается выраженность симптомов венозного застоя;

2) уменьшается частота развития клапанной недостаточности подкожных вен;

3) снижается частота рецидива ТГВ в течение 18 мес;

4) увеличивается вероятность сохранения прежней трудовой деятельности.

Такие результаты могут иметь следующие объяснения. Во-первых, ходьба является для человека не просто естественным, но и жизненно важным действием, обеспечивающим полноценный возврат венозной крови к сердцу и эффективное опорожнение венозных сосудов конечностей. Последнее снижает нагрузку на подкожные вены и обеспечивает их большую функциональную сохранность [7].

Во-вторых, за счет существенной интенсификации кровотока по глубоким венам нижних конечностей ходьба обеспечивает более интенсивный контакт тромботических масс с естественными фибринолитиками.

Этими факторами можно объяснить ускорение компенсации гемодинамики и снижение дискомфорта в пораженной конечности. Кроме того, они могут способствовать снижению риска рецидива тромбоза в этот период.

Авторы отдают себе отчет, что настоящее исследование является пилотным и требует своего продолжения.

Активное ведение пациентов с ТГВ нижних конечностей с включением в регламент лечения ежедневной дозированной ходьбы ведет к более выраженному регрессу объективных и субъективных симптомов венозной недостаточности и способствует восстановлению трудоспособности.

Конфликт интересов отсутствует.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Ю.Т., Н.И.

Сбор и обработка материала: Ю.Т., Н.И., А.Ю.

Статистическая обработка: А.Ю.

Написание текста: Ю.Т., Н.И., А.Ю.

Редактирование: Ю.Т.