До недавнего времени одним из основных этапов оперативного лечения при варикозной болезни была ликвидация горизонтального рефлюкса. Считалось, что оставление несостоятельной перфорантной вены ведет к рецидиву заболевания. Но с начала 2000-х годов в зарубежной литературе, а позднее и в отечественной, стали появляться сообщения о возможном восстановлении функции перфорантных вен — от 70 до 80% сосудов становились состоятельными после удаления поверхностных вен [1, 2], но при условии отсутствия рефлюкса в глубоких венах [3]. Показания для лигирования сузились — согласно клиническим рекомендациям последних лет целесообразно лигировать несостоятельные перфоранты диаметром более 3,5 мм с рефлюксом более 0,5 с при клиническом классе С5—С6 [4]. Вместе с тем не все перфорантные вены голени имеют одинаковое гемодинамическое значение и, по мнению A. Zukowski и соавт. [5], только 25% играют существенную роль в венозном оттоке. Среди них наибольшее внимание привлекают перфорантны медиальной группы голени (вены Коккетта). Вопрос о том, может ли и в них исчезнуть рефлюкс, выяснен не до конца, поскольку в ранее проведенных исследованиях не представлена информация об изменениях кровотока по перфорантам различных групп.

Цель исследования — установить какие именно группы перфорантов голени способны восстанавливать свою функцию

В исследование включили 27 пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Класс С2 был у 12 больных, С3 — у 6, С4 — у 9. Обседование начинали с опроса пациентов и определения тяжести клинических проявлений по шкале VCSS [4]. Осмотр включал выявление варикозно-расширенных подкожных вен, определение локализации трофических изменений кожных покровов нижних конечностей, измерение объема голени и бедра, определение артериальной пульсации. Проводили ультразвуковое ангиосканирование, в задачи которого входили оценка состояния глубоких вен, выявление рефлюкса в большой и малой подкожных венах, определение его протяженности, локализация недостаточных перфорантных вен.

Ультразвуковое исследование проводили в вертикальном положении пациента. Главным признаком несостоятельности перфоранта считали двунаправленный поток крови. Несостоятельные перфоранты маркировали и фиксировали их локализацию с учетом расстояния от медиальной лодыжки и от края большеберцовой кости, для перфорантов латеральной группы учитывали расстояние от латеральной лодыжки и расположение вдоль передней или задней межмышечных перегородок, для перфорантов задней группы — расстояние от линии, проходящей между латеральной и медиальной лодыжкой, и от вертикальной линии, проходящей вниз от середины подколенной ямки.

Объем оперативного лечения был следующим: ствол большой подкожной вены удаляли с помощью зонда на всем протяжении, варикозно-измененные подкожные вены удаляли с помощью инструментов для минифлебэктомии, при этом вены в области маркированного перфоранта удаляли только в зоне до 1 см от него.

Оценку результатов проводили в сроки от 6 до 18 мес после операции.

Характеристики подгрупп пациентов с разными клиническими классами представлены в таблице.

По данным литературы [6], при варикозной болезни класса С2 рефлюкс по перфорантным венам находят только в 29,8% случаев, при классе С3 — в 85,7%, при классе С4 — во всех случаях. В наше исследование мы намеренно включили пациентов с наличием рефлюкса по перфорантным венам при любом клиническом классе. На пораженной конечности при классе С2 выявляли 1—2 несостоятельных перфоранта, которые локализовались, как правило, в верхней трети голени. При классе С3 несостоятельных перфорантов было от 1 до 3, расположены они были в верхней трети голени и по задней поверхности средней трети голени. Количество недостаточных перфорантов при классе С4 колебалось от 2 до 6, при этом у всех пациентов перфоранты медиальной группы были несостоятельны.

При оценке результатов хирургического лечения установлено, что у всех пациентов с классом С2 отсутствовали признаки рецидива заболевания. При контрольном ультразвуковом исследовании удалось обнаружить только 12 перфорантов из 18, все они были состоятельны. Остальные 6 вен, очевидно, подверглись деструкции при удалении связанных с ними притоков.

У больных с клиническим классом С3 также отсутствовали признаки рецидива заболевания, хотя у 6 пациентов сохранялась субъективная клиническая симптоматика (чувство тяжести, утомляемости). Из 13 обнаруженных до операции несостоятельных перфорантов визуализировали 10, все они стали состоятельными.

У пациентов с трофическими расстройствами также не выявили рецидива, 2 больных предъявляли жалобы на чувство тяжести в ногах к концу дня. У всех пациентов произошло уменьшение выраженности индуративных изменений подкожной клетчатки (рис. 1). При ультразвуковом сканировании выявили 22 перфоранта. При этом в 10 перфорантных венах сохранился двунаправленный кровоток, хотя диаметр сосудов не превышал 3,1 мм, а время рефлюкса было более 0,3 с.

Обсуждение полученных нами в небольшом исследовании результатов следует начать с вопроса о том, в чем состоит важность сохранения функции перфорантных вен? При физической нагрузке начинает свою работу основной механизм венозного возврата — мышечно-венозная помпа голени, обязательным компонентом деятельности которой является движение крови через перфорантные вены. Сокращение мышц создает векторные потоки крови в магистральных венах в проксимальном направлении, вызывая растяжение вышерасположенных отделов и повышение в них давления, клапаны в нижних отделах смыкаются и препятствуют ретроградному кровотоку. К моменту расслабления икроножных мышц давление падает, но остается еще достаточно высоким по сравнению с давлением в опустевших дистальных отделах вен голени. В это время дистальные отделы вены наполняются, в том числе и за счет притока крови из поверхностных вен через перфоранты, при выравнивании давления створки клапанов раскрываются [7]. Кроме того, перфорантные вены дистальной части голени являются главными сосудами, дренирующими кожу, подкожную клетчатку нижней трети голени. Вот почему важно попытаться сохранить эти вены.

Нам при оперативном лечении в большинстве случаев удалось сохранить функцию перфорантных вен с хорошим косметическим и клиническим послеоперационным эффектом. У 5 больных с классом С4 сохранились несостоятельные перфоранты, но они значительно уменьшились в размерах (до 2,9—3,1 мм). Длительность заболевания у этих больных была более 15 лет. Скорее всего длительный патологический кровоток полностью разрушил клапанный аппарат перфорантов. Однако пациенты оценивали послеоперационный эффект как хороший. Обращает на себя внимание, что явления индурации у этих пациентов, хотя и стали меньше (см. рис. 1), но не столь значительно, как у пациентов с восстановившими свою функцию перфорантами Коккетта (рис. 2).

Таким образом, наше исследование показало, что перфоранты медиальной группы голени восстановили свою функцию только у больных с классами С2—С3. В то же время при классе С4 около половины перфорантных вен этой локализации остались несостоятельными после удаления варикозно-измененных подкожных вен, что может быть связано с полным разрушением их клапанного аппарата при длительном существовании заболевания.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Ш.

Сбор и обработка материала — И.Ш., С.Г. , С.Б., А.Ц., А.Г. 

Написание текста — И.Ш.

Редактирование — П.Ш.