Хирургическое лечение венозных аневризм подколенной области

Аневризма (греч. aneurysma, от aneuruno — расширяю) — расширение просвета кровеносного сосуда или камер сердца на ограниченном участке вследствие выпячивания сосудистой стенки. В клинической практике хирурги наиболее часто встречаются со случаями аневризм артерий, аорты, камер сердца, тогда как аневризмы глубоких вен нижних конечностей — редкая патология. В литературе описываются единичные случаи аневризм подкожных, суральных, подвздошных вен; наиболее частой локализацией аневризмы является подколенная вена (ПкВ).

Впервые аневризму ПкВ в 1968 г. описал R. May [1] (Phlebographic studies of veins in the popliteal fossa and the calf). Наибольший опыт оперативного лечения аневризм ПкВ (25 случаев) был представлен в работе C. Sessa и соавт. [2]. В 1974 г. собраны и проанализированы результаты лечения аневризм ПкВ со всего мира — 116 случаев [3], в 2006 г. опубликованы данные еще о 105 случаях [4]. Зачастую аневризма ПкВ протекает бессимптомно и является находкой при детальном обследовании пациентов с тромбозом глубоких вен нижних конечностей или тромбоэмболией легочных артерий. Также описаны случаи сдавления аневризмой общего малоберцового нерва, что приводило к двигательным и чувствительным нарушениям. Размеры аневризмы варьируют и могут достигать 8 см [5].

Для диагностики аневризм глубоких вен используют ультразвуковое ангиосканирование вен нижних конечностей, компьютерную томографию с контрастным усилением, контрастную флебографию, магнитно-резонансную томографию.

По данным литературы [2], наиболее часто при аневризме ПкВ выполняют ее тангенциальную резекцию с боковой венографией, которую многие признают методом выбора. Однако описаны случаи рецидива аневризмы после данного вмешательства [6]. Также в некоторых случаях выполняют резекцию аневризмы с формированием анастомоза конец в конец или резекцию аневризмы с аутовенозным протезированием подколенной вены участком большой подкожной вены. Показанием к операции являются симптоматическая аневризма ПкВ либо бессимптомная аневризма более 2 см [7].

Редкость аневризм глубоких вен нижних конечностей, высокая вероятность развития их тромбоза и тромбоэмболии легочных артерий, в том числе рецидивирующих, послужили основанием для публикации результатов лечения 2 пациентов с венозными аневризмами подколенной области.

Клиническое наблюдение 1

Пациент Ш., 34 лет, обратился с жалобами на варикозное расширение вен левой голени в бассейне малой подкожной вены (МПВ), отек, чувство дискомфорта в левой нижней конечности. Описанные жалобы отмечает несколько лет, впервые варикозное расширение вен стало проявляться в детстве.

При физикальном осмотре нижние конечности симметричные, кожный покров без трофических нарушений. Пульсация магистральных артерий сохранена на всем протяжении. По задней поверхности левой голени определяются варикозно-измененные подкожные вены в бассейне МПВ, при пальпации эластичные, безболезненные. Симптомы Мозеса, Хоманса отрицательные.

По данным ультразвукового сканирования вен нижних конечностей имеется распространенный рефлюкс по МПВ левой нижней конечности, аневризматическое расширение подколенной вены до 3 см.

С целью уточнения протяженности аневризмы, анатомических особенностей выполнена восходящая и ретроградная флебография левой нижней конечности.

По данным флебографии, в проекции нижней трети бедра, выше щели коленного сустава определяются две аневризмы притоков (размерами 48×20 и 30×26 мм), сообщающиеся между собой, а также с МПВ, ПкВ и поверхностной бедренной веной (ПБВ) (рис. 1). Общая подвздошная, наружная подвздошная, общая бедренная, глубокая вена бедра, берцовые вены без изменений.

Рис. 1.Флебограмма левой нижней конечности пациента Ш. А — поверхностная бедренная вена (ПБВ); Б — ПкВ; В — МПВ; Г — аневризма ветви ПкВ; Д — аневризма ветви ПБВ.

В плановом порядке 27.08.16 пациент оперирован. В левой подколенной области выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной 10 см. Выделен и мобилизован аневризматический мешок ветви ПБВ с притоками размером 2×4 см (рис. 2, 3). Выделен и резецирован аневризматический мешок ветви подколенной вены размером 1,5×3,5 см (рис. 4, 5). МПВ краниальным продолжением впадает в аневризму ветви ПБВ. МПВ удалена инвагинационным способом до границы средней и нижней трети голени. Через отдельные миниразрезы 2—3 мм крючками Варади удалены варикозные притоки в верхней и нижней третях голени.

Рис. 2.Аневризма ветви ПБВ. А — аневризма; Б — приток ПБВ.

Рис. 3.Выделены аневризма и ветви ПБВ, отсечена одна из ветвей. А — аневризма; Б — притоки ПБВ.

Рис. 4.Аневризма ветви ПкВ. А — ПкВ; Б — аневризма ветви ПкВ.

Рис. 5.Резекция аневризмы притока ПкВ. А — ПкВ; Б — аневризма притока ПкВ резецирована, накладывается непрерывный обвивной шов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Рекомендовано ношение компрессионного трикотажа 2-го класса.

По данным контрольной флебографии, через 2 мес (рис. 6) проходимость глубоких вен сохранена. Рекомендован осмотр флеболога с ультразвуковым ангиосканированием вен нижних конечностей 1 раз в год.

Рис. 6.При контрольной флебограмме проходимость ПБВ (А) и ПкВ (Б) сохранена, просвет их не изменен, приток ПкВ (В).

Клиническое наблюдение 2

Пациентка Б., 55 лет, обратилась с жалобами на варикозное расширение вен левой нижней конечности, отек левой голени к концу рабочего дня. Варикозное расширение вен левой нижней конечности пациентка отметила 20 лет назад, неоднократно консультирована хирургом, от предлагаемого оперативного лечения варикозной болезни отказывалась. За последние 2—3 года стала отмечать отек левой голени в вечернее время.

При физикальном осмотре нижние конечности симметричные, кожный покров без трофических нарушений. Пульсация магистральных артерий сохранена на всем протяжении. По медиальной поверхности левой голени определяются варикозно-измененные подкожные вены в бассейне БПВ, при пальпации эластичные, безболезненные. Симптомы Мозеса, Хоманса отрицательные.

По данным ультразвукового сканирования вен нижних конечностей, распространенный рефлюкс по БПВ левой нижней конечности, аневризматическое расширение ПкВ до 4 см (рис. 7).

Рис. 7.Сканограмма аневризмы ПкВ пациентки Б. (в продольном сечении). А — ПкВ; Б — мешотчатая аневризма ПкВ.

С целью уточнения протяженности аневризмы и анатомических особенностей выполнены восходящая и ретроградная флебография левой нижней конечности.

По данным флебографии в проекции нижней трети левого бедра, выше щели коленного сустава определяется аневризма ПкВ размером 42×24 мм (рис. 8); общая подвздошная, наружная подвздошная, общая бедренная, поверхностная бедренная вены без особенностей.

Рис. 8.Флебограмма левой нижней конечности пациентки Б. А — ПБВ; Б — ПкВ; В — аневризма ПкВ.

В плановом порядке (06.10.16) в левой подколенной области выполнен разрез кожи, подкожной клетчатки, фасции длиной 10 см. Выделены и мобилизованы ПкВ, мешотчатая аневризма ПкВ размером 4×3 см (рис. 9). После бокового отжатия мешотчатой аневризмы выполнена ее тангенциальная резекция, наложен обвивной шов проленом 5/0 (рис. 10).

Рис. 9. Интраоперационная картина — выделены аневризма ПкВ, седалищный нерв и суральная вена, впадающая в аневризму ПкВ.

Рис. 10. Интраоперационная картина — выполнена тангенциальная резекция аневризмы ПкВ, наложен обвивной шов.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентке рекомендовано ношение компрессионного трикотажа (чулки) 2-го класса.

По данным контрольной флебографии через 2 мес (рис. 11) проходимость глубоких вен сохранена, просвет ПкВ без особенностей.

Рис. 11. Флебограмма левой нижней конечности пациентки Б. через 2 мес после резекции аневризмы: нормальный просвет ПкВ на всем протяжении.

Ранняя диагностика данного заболевания и своевременное оперативное лечение позволяют предотвратить развитие тромбоза аневризмы и тромбоэмболии легочных артерий, а также компрессионного синдрома и неврологических нарушений. Несмотря на отсутствие описанных в литературе случаев кровотечения вследствие разрыва аневризмы, нельзя исключить такой вид осложнения аневризм вен как подколенной, так и другой локализации. Дальнейшее накопление опыта позволит избежать подобных осложнений и выполнить своевременное оперативное лечение.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.