Опухоли поджелудочной железы (ПЖ) сложны для ранней диагностики, а их хирургическое лечение требует специальных навыков и высокой хирургической квалификации. Наиболее частой формой опухолевого поражения ПЖ является экзокринный рак, в структуре которого 97% составляет протоковая аденокарцинома [3]. Помимо протоковой аденокарциномы, характеризующейся необычайно агрессивным течением, среди опухолей ПЖ встречаются образования с низким потенциалом злокачественности. Эти опухоли отличаются медленным ростом, но обладают способностью к переходу в злокачественные формы и по сути являются предшественниками рака ПЖ. Своевременное выявление этих опухолей позволяет осуществить их удаление до злокачественной трансформации. Солидно-псевдопапиллярная опухоль (СППО) относится к числу этих редко встречающихся заболеваний ПЖ. Как правило, даже в специализированных хирургических стационарах число наблюдений не превышает десятка.

СППО была описана Frantz в 1959 г. По данным литературы, к 2003 г. было опубликовано всего 718 морфологически подтвержденных наблюдений СППО [13]. Для морфологической верификации СППО необходимо иммуногистохимическое исследование, которое позволяет провести дифференциальную диагностику с ацинарно-клеточными опухолями, эндокринными опухолями ПЖ, панкреатобластомой. Клетки СППО в 100% случаев дают интенсивную положительную цитоплазматическую реакцию с виментином и нейронспецифической энолазой (NSE), мембранную с CD56, неравномерную и очаговую с α1-антитрипсином и α1-антихемотрипсином, обычно экспрессируют CD10 и синаптофизин (20-30% случаев) [1]. Для СППО характерно наличие сверхэкспрессии рецепторов к прогестерону и отсутствие ее к эстрогену [10]. В 80-100% наблюдений СППО выявляют мутацию гена β-катенина, в результате которой в опухолевых клетках определяется цитоплазматическая и ядерная экспрессия этого протеина [1].

Как правило, СППО выявляется у молодых женщин. Ее отличительной особенностью является медленное прогрессирование, позднее перерождение в карциному, редкое метастазирование в лимфатические узлы, что определяет благоприятный прогноз при хирургическом лечении [5, 18, 21].

Одним из приоритетных направлений в деятельности Института хирургии им. А.В. Вишневского является разработка методов диагностики и лечения заболеваний ПЖ; в 2008-2009 гг. были опубликованы материалы, освещающие особенности лучевой и морфологической диагностики СППО [2, 4]. Улучшение качества диагностики за счет использования современного оборудования и новых методов, целенаправленный дифференциально-диагностический анализ дают возможность выявить большее число больных редкими опухолями ПЖ, в том числе СППО.

В отделе абдоминальной хирургии Института хирургии им. А.В. Вишневского в период с 2006 по 2010 г. находились на лечении 15 больных с первично выявленными СППО. Кроме того, у 2 больных, оперированных ранее в других лечебных учреждениях, обнаружены метастазы СППО в печень; эти больные в настоящее исследование не включены. Большинство больных (14) - женщины. Возраст пациентов варьировал от 15 до 67 лет (в среднем 34,4±16 лет). При этом СППО выявлена у 11 больных, возраст которых не превышал 45 лет, что, согласно классификации ВОЗ, соответствует молодому возрасту и подчеркивает высокую социальную значимость заболевания. Распределение больных в зависимости от пола и возраста отражено в табл. 1.

СППО в 8 наблюдениях локализовалась в головке ПЖ, в 7 - в дистальных отделах. Размер опухоли варьировал от 20 до 100 мм.

Комплексное обследование, помимо клинической оценки, включало стандартный набор диагностических лабораторных и инструментальных исследований, применяемых в Институте хирургии им. А.В. Вишневского: эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС), ультразвуковое исследование (УЗИ), в том числе эндоскопическое (эндоЭЗИ) и интраоперационное (ИОУЗИ), компьютерную (КТ) и магнитно-резонансную (МРТ) томографию.

УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства в B-режиме выполнено всем пациентам на аппаратах Voluson 730 pro V («General Electric», США), Sonoline Elegra, Sonoline Sienna («Siemens», Германия) с мультичастотными датчиками на частоте 3,5 МГц. Дуплексное сканирование (ДС) артерий и вен гепатопанкреатодуоденальной зоны выполнено с помощью приборов Voluson 730 pro V («General Electric», США), Sonoline Elegra, Sonoline Sienna («Siemens», Германия) с мультичастотными конвексными датчиками на частоте 3,5 МГц. ЭндоУЗИ проведено 13 больным с использованием аппарата Olympus GF UM 160 с механическим датчиком и Fujinon EG 530 UR с электрическим конвексным датчиком, ИОУЗИ - 4 больным аппаратом Profocus («BK Medical») с целью определения взаимоотношения опухоли с сосудами и наличия метастатического поражения печени.

ЭГДС выполнена всем больным с помощью аппарата фирмы «Olympus» (Япония).

Спиральная КТ (СКТ) была произведена всем больным и осуществлялась с использованием аппаратов Secura и Tomoscan SR 7000 («Philips», Германия) по стандартной методике с получением срезов 5 мм при шаге томографирования 10 мм в аксиальной проекции. Для улучшения визуализации ПЖ и сосудов гепатопанкреатодуоденальной зоны применяли метод болюсного контрастного усиления с использованием автоматического инъектора.

Мультиспиральную КТ (МСКТ) осуществляли на аппарате Brilliance 64 («Philips, Голландия) по стандартной методике с получением срезов 1 мм в трансверзальной, сагиттальной и аксиальной проекциях. Болюсное контрастное усиление осуществляли с помощью инъектора Mallincrodt Tyco с функцией «bolus-tracking». При выполнении СКТ и МСКТ использовали неионные контрастные препараты омнипак 350, оптирей 350, визипак 320, ультравист 300. Объем вводимого контрастного препарата 100-150 мл, скорость введения 3-5 мл в 1 с.

Все больные оперированы. В зависимости от локализации и размера опухолей выполнены следующие операции: пилоросохраняющая панкреатодуоденальная резекция (пПДР) - 6 больным, дистальная резекция ПЖ - 5, срединная резекция ПЖ - 2, энуклеация опухоли робот-ассистированным методом - 2 больным.

Окончательное заключение о морфологическом типе и характеристиках опухоли строилось с учетом совокупности данных планового гистологического и иммуногистохимического исследований.

Отдаленные результаты оценены у всех 15 больных с учетом клинического состояния, данных УЗИ, КТ, МРТ.

Наиболее частым клиническим проявлением СППО ПЖ, независимо от локализации опухоли, являлся болевой синдром. Боли в животе отмечали 11 из 15 больных. Болевой синдром не соответствовал клиническим проявлениям панкреатита. Боли локализовались в верхних отделах живота, не были связаны с приемом пищи и физической нагрузкой, имели ноющий неинтенсивный и непостоянный характер, не были опоясывающими. Длительность болевого синдрома варьировала от 1 мес до 3 лет.

Снижение массы тела отмечено у 2 больных. В одном наблюдении похудание составило 5 кг в течение 3 мес, в другом - 12 кг в течение 10 мес.

Данные физикального обследования больных каких-либо специфических симптомов заболевания не выявили. У 2 больных в проекции ПЖ при пальпации определялись опухоли в виде несмещаемых, практически безболезненных образований эластической консистенции с четкими ровными контурами.

При лабораторном исследовании отклонений биохимических показателей не получено. Повышения уровня билирубина не было даже у больных с локализацией СППО в области головки ПЖ. Уровень онкомаркеров СЕА и СА 19-9 находился в пределах нормальных значений.

При УЗИ во всех наблюдениях обнаружено опухолевое образование, СППО заподозрена у 2 больных. Эхоструктура ПЖ у всех больных была неизмененной, расширения протока ПЖ не отмечено. Опухоль определялась как образование кистозно-солидной структуры с наличием гипер- и гипоэхогенных компонентов в различных соотношениях. У 5 больных определялась опухолевая капсула, при этом в 3 наблюдениях она имела выраженный гиперэхогенный характер. Увеличение лимфатических узлов на основании данных УЗИ выявлено лишь у одной больной. При ДС у 8 больных обнаружена экстравазальная компрессия сосудов брюшной полости (верхняя брыжеечная вена, воротная вена, селезеночные сосуды, общая печеночная артерия, желудочно-двенадцатиперстная артерия, нижняя полая вена, чревный ствол). Достоверные признаки прорастания опухоли в сосудистую стенку выявлены в одном наблюдении.

При эндоУЗИ в 12 наблюдениях было обнаружено опухолевое поражение ПЖ, СППО заподозрена у 5 больных. В 2 наблюдениях выявленное образование трактовалось как неорганная забрюшинная опухоль, в 1 - как тромботические массы в селезеночной вене. Размеры выявленного образования варьировали от 20 до 72 мм, составляя в среднем 40,3±18 мм. Структура железы была неизмененной, однородной. Расширения протока ПЖ отмечено не было. СППО определялась как образование округлой либо неправильной вытянутой формы с четкими ровными контурами (рис. 1).

При КТ опухоль в области ПЖ обнаружена у всех больных, при этом СППО заподозрена у 4 больных. Структура паренхимы ПЖ была однородной, неизмененной. Расширение протока ПЖ дистальнее опухоли констатировано лишь в одном наблюдении. Диаметр опухоли варьировал от 22 до 100 мм, составляя в среднем 45,6±20 мм. Опухоль определялась как образование округлой формы с четкими контурами. Структура ее была неоднородной с наличием кистозного и солидного компонентов, по плотности - гиподенсная относительно окружающей паренхимы ПЖ. При контрастном усилении отмечалось неравномерное контрастирование солидного компонента опухоли с максимальным повышением плотности в артериальную или венозную фазу исследования (рис. 2).

МРТ выполнена 9 больным в качестве дополнительного метода обследования для верификации характера очаговых изменений печени, уточнения наличия связи опухоли с протоковой системой ПЖ.

В зависимости от размера и локализации опухолей в ПЖ выполнены операции, отраженные в табл. 2.

Поскольку у 6 больных с опухолью головки ПЖ полностью исключить ее злокачественный характер не представлялось возможным, была выполнена пПДР. При этом лимфаденэктомия ограничивалась лишь удалением лимфатических узлов первого порядка. Реконструктивный этап операции осуществлялся по стандартной методике с последовательным формированием панкреатикоэнтеро-, гепатикоэнтеро- и дуоденоэнтероанастомоза на одной петле тощей кишки.

В 2 наблюдениях при опухолях головки ПЖ, расположенных экстраорганно, выполнена робот-ассистированная энуклеация опухоли. Выполнение органосохраняющих операций оказалось возможным в связи с отсутствием инвазии опухоли в паренхиму ПЖ, а также наличием плотной капсулы, позволившей выделить опухоль.

При локализации опухоли в дистальных отделах ПЖ 3 больным выполнена дистальная резекция ПЖ со спленэктомией (в лапароскопически-ассистированном варианте у 1), при этом 2 больным в связи с наличием увеличенных лимфатических узлов по ходу селезеночных сосудов, чревного ствола и аортокавального промежутка произведена расширенная лимфаденэктомия. Ввиду отсутствия связи с сосудами селезенки и увеличенных лимфоузлов 2 больным спленэктомия не выполнялась.

В 2 наблюдениях при локализации опухоли диаметром 3 и 6 см в теле ПЖ и отсутствии признаков инвазии в окружающие структуры выполнена срединная резекция ПЖ. Расширенная лимфаденэктомия этим больным не потребовалась.

Всем больным произведено срочное интраоперационное морфологическое исследование, при этом в крае резекции ПЖ опухолевых клеток не выявлено.

В результате планового гистологического и иммуногистохимического исследования диагностирована СППО. В одном наблюдении морфологическая структура опухоли соответствовала СППО-карциноме. В краях резекции ПЖ опухолевых клеток не выявлено. В случае энуклеации опухоли при морфологическом исследовании констатирована целостность опухолевой капсулы. В удаленных лимфатических узлах ни в одном наблюдении опухолевого роста не обнаружено.

В послеоперационном периоде острый панкреатит возник у 11 больных. У 7 из них консервативное лечение позволило устранить осложнение, в 4 наблюдениях потребовалось дренирование жидкостных скоплений в зоне резекции ПЖ, при этом у 2 больных возникли панкреатические свищи, закрывшиеся самостоятельно. Кроме того, у одной больной несостоятельность гепатикоеюноанастомоза потребовала релапаротомии, дренирования брюшной полости. В одном наблюдении в послеоперационном периоде отмечен острый восходящий тромбофлебит большой подкожной вены, что обусловило необходимость оперативного вмешательства. Все больные выписаны под наблюдение онколога. Количество послеоперационных койко-дней колебалось от 15 до 39.

Отдаленные результаты лечения прослежены в сроки от 6 до 60 мес: от 6 до 12 мес - у 5 больных, от 13 до 36 мес - у 6, от 37 до 60 мес - у 4 больных. При оценке отдаленных результатов установлено, что все больные живы, максимальный период жизни после операции составил 60 мес у больной, перенесшей срединную резекцию ПЖ. Прогрессирование заболевания отмечено у одной больной: через 12 мес после корпорокаудальной резекции выявлены множественные метастазы в печень. При этом через 36 мес, на момент оценки отдаленных результатов лечения, самочувствие больной было удовлетворительным, повторных оперативных вмешательств не выполнялось, проводилась системная и регионарная химиотерапия. Продолжительность жизни единственного больного, у которого морфологическая картина опухоли соответствовала карциноме, составляет 32 мес, а по данным МРТ брюшной полости, выполненной через 26 мес после операции, признаков рецидива опухоли, отдаленных метастазов не выявлено. Период жизни 4 больных, перенесших органосберегающие вмешательства, составил 10 и 60 мес после срединной резекции ПЖ, 8 и 16 мес после энуклеации опухоли. Признаков прогрессирования заболевания не выявлено.

СППО - редко встречающаяся опухоль ПЖ, поэтому мало известна клиницистам и специалистам лучевой диагностики. Низкий потенциал злокачественности этой опухоли, отсутствие лимфогенного метастазирования позволяют выполнять органосохраняющие операции при ее небольшом размере, а в случае большого размера и инвазии в окружающие структуры не отказываться от хирургического лечения [19]. Именно поэтому чрезвычайно важно перед операцией хотя бы заподозрить у больного эту опухоль, чтобы интраоперационно окончательно верифицировать диагноз и определить оптимальный объем хирургического вмешательства.

Скудность клинических проявлений и их неспецифичность существенно затрудняют диагностику СППО. Правильный дооперационный диагноз возможен лишь при сопоставлении результатов клинического и лучевых методов обследования. Заболевание, как правило, возникает у молодых женщин, проявляется периодическими болями в верхних отделах живота, не связанными с приемом пищи или физической нагрузкой, боли не бывают опоясывающими. Причиной болей, на наш взгляд, является нарушение кровоснабжения опухоли.

Лучевые методы диагностики позволяют заподозрить наличие СППО. При небольших размерах опухоли ее структура может быть солидной, при увеличении размера - кистозно-солидной с различной степенью выраженности кистозного компонента [4]. В зависимости от структуры опухоли необходимо проводить дифференциальную диагностику с гомогенными солидными образованиями и образованиями кистозно-солидной структуры другой этиологии. Характерной особенностью СППО является тот факт, что независимо от ее размера и локализации паренхима ПЖ остается интактной, панкреатическая и желчная гипертензия не возникает. Даже при локализации опухоли в головке ПЖ механической желтухи не бывает, хронический панкреатит не развивается. Для верификации диагноза целесообразно выполнение эндоУЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией. В литературе описано 52 наблюдения СППО, при которых диагноз был установлен на основании тонкоигольной аспирационной биопсии [13].

Хирургическое удаление - единственный метод лечения СППО [16]. За счет низкого потенциала злокачественности, неинвазивного роста и отсутствия лимфогенного метастазирования [20] оправдано выполнение органосохраняющих операций [11, 19]. При подозрении на злокачественный характер опухоли достаточно выполнения стандартных резекционных вмешательств - пПДР, дистальной резекции со спленэктомией или без нее [6, 9, 17, 20]. Инвазия в воротную вену или верхнюю брыжеечную артерию, наличие отдаленных метастазов не являются противопоказанием к хирургическому удалению опухоли [16]. В литературе описаны случаи резекции сосудов с реконструкцией при местно-распространенной СППО [14].

За счет отсутствия склеротических изменений паренхимы ПЖ в послеоперационном периоде чрезвычайно высока вероятность возникновения панкреатита.

Прогноз при СППО, даже при наличии метастазов или признаков инвазии опухоли в окружающие структуры, благоприятный. Период удвоения опухоли довольно длительный и составляет 765 дней [7]. По данным литературы, более 95% больных с СППО, расположенной в пределах ПЖ, излечены путем полного хирургического удаления опухоли [8, 9]. Признаки инвазии опухоли, рецидивная опухоль или наличие отдаленных метастазов не являются противопоказанием к оперативному лечению. Продолжительность жизни больных после операции может достигать 10 лет [9, 12, 21]. По данным L. Tang и соавт. [15], среди 36 оперированных больных, у 7 из которых определялись метастазы в печень, 5-летняя выживаемость составила 97%. По данным F. Yang и соавт. [19], прогрессирование заболевания в виде возникновения местного рецидива или отдаленных метастазов опухоли встречается менее чем у 10% оперированных. Рецидив опухоли и отдаленные метастазы обычно выявлялись в течение 4 лет после оперативного лечения, что свидетельствует о необходимости регулярного послеоперационного мониторинга. С учетом возможной лучевой нагрузки мониторинг целесообразно проводить комплексным ультразвуковым исследованием.

Таким образом, СППО относится к редко встречающимся заболеваниям поджелудочной железы, не проявляется специфической клинической симптоматикой. Преимущественно опухоль выявляется у молодых женщин. Среди инструментальных методов диагностики наибольшей информативностью обладают КТ брюшной полости с болюсным усилением и эндоУЗИ. Методом выбора при лечении является хирургическое удаление опухоли. Оправдано выполнение органосберегающих оперативных вмешательств: энуклеации опухоли, срединной резекции поджелудочной железы. При подозрении на злокачественный характер образования выполняются стандартные резекционные вмешательства. Отдаленные результаты хирургического лечения благоприятные, прогрессирование заболевания встречается редко. Тем не менее больным, перенесшим оперативное вмешательство по поводу СППО, необходим регулярный мониторинг с выполнением УЗИ и КТ брюшной полости.