Среди факторов, приводящих к ухудшению состояния пересаженного сердца в отдаленном периоде, особенно выделяют специфическую васкулопатию трансплантата. Однако это лишь один из значимых факторов, конечным результатом действия которых является развитие посттрансплантационной рестриктивной кардиомиопатии [1, 3, 5].

Понимание причин неудач отдаленного периода после пересадки сердца - главная возможность преодоления стагнации результатов. В настоящей публикации дан анализ клинических результатов и гистологической и ультраструктурной организации миокарда донорского сердца, основанной на изучении биоптатов сердца пациентов, переживших 10-22 года после пересадки.

К июлю 2012 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского выполнены 29 операций ортотопической трансплантации сердца. Госпитальный период (1-3 мес. п/о) пережили 23 пациента - госпитальная летальность составила 20,7%. Детальный анализ результатов и причин неудач госпитального периода и первых 10 лет после трансплантации представлен в нашей ранней публикации [1].

Десятилетний период пережили 9 (45%) пациентов, 15-летний - 5, из них 2 человека уже прожили более 20 лет после операции.

Ультраструктурное изучение миокарда и микроциркуляторного русла регулярно с 10-го по 22-й год после трансплантации выполняли у 6 реципиентов (5 мужчин и 1 женщина) в возрасте от 33 до 66 лет (средний возраст - 47,6 года). Коронарографию с последующей биопсией правого желудочка проводили у них ежегодно (или 2 раза в год).

Исследованию подвергнуты биоптаты, получаемые от каждого реципиента: по 3-4 образца из стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Один из биоптатов после обычной гистологической проводки заливали в парафин и приготовленные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Массану. С других образцов, залитых в эпоксидную смолу, готовили полутонкие срезы и после удаления смолы окрашивали гистологическими красителями: гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, гиацинтовым фиолетовым.

С этих же блоков готовили ультратонкие срезы толщиной 50-70 нм, контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца, просматривали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100CX при ускоряющем напряжении 80 кВ с увеличением от 5000 до 32 000.

Морфологическая картина в миокарде донорского сердца имела в отдаленном периоде после операции (более 10 лет) однотипные качественные изменения, несмотря на клинические различия между реципиентами (пол, возраст, исходный диагноз, особенности послеоперационного периода и лечения). Это позволяет предположить определенные закономерности в процессе морфологической адаптации донорских сердец в целом (см. таблицу).

Состояние микроциркуляторного русла имело неравномерный мозаичный характер.

Пациент К. Отмечалась выраженная редукция микроциркуляторного русла, которая с течением времени прогрессировала. Но и эти немногочисленные капилляры часто были окружены соединительнотканной «муфтой». Электронно-микроскопически отмечалось резкое расширение базальной мембраны капилляров. С годами снижение плотности микроциркуляторного русла становилось еще более выраженным.

Пациентка П. Стенки капилляров извилисты, истончены, неравномерно расширены, часто можно было видеть признаки «сладжа» форменных элементов крови в просвете капилляров. Мелкие интрамуральные артерии и артериолы имели утолщенные гомогенизированные стенки, иногда просвет их практически не определялся (рис. 1).

Электронно-микроскопически эндотелиоциты капилляров были истончены, уровень микропиноцитоза в них был снижен. С течением времени после трансплантации количество капилляров на единицу площади визуально снизилось.

Пациент Ш. Количество капилляров заметно снижено. Эндотелий капилляров утолщен, в отдельных местах истончен. Просвет сосудов расширен, наблюдали явление «сладж»-феномена, а также адгезию форменных элементов крови к стенке капилляров. Встречались диапедезные кровоизлияния. С течением времени эта структура микроциркуляторного русла существенно не изменялась.

Пациент Г. К 10-му году исследований капиллярное русло практически не было изменено, однако в некоторых артериолах отмечались утолщения и гомогенизация стенки. С течением времени выявлялись постепенное снижение плотности капиллярного русла, периваскулярный склероз, снижение уровня микропиноцитоза в эндотелиоцитах капилляров, в некоторых капиллярах отмечалась извилистость люминальной поверхности, иногда с отрывом выступающих частей эндотелиоцитов в просвет сосуда (рис. 2).

Пациент Р. Наблюдались целые поля миокарда, где отдельные гибернированные кардиомиоциты были замурованы среди масс фиброзной ткани (рис. 3).

Пациент Кр. Отмечалось резкое расширение капиллярного русла, полнокровие микрососудов, видимого снижения плотности капиллярного русла за весь период наблюдения не было (рис. 4).

Отмечалось повышение электронной плотности цитоплазмы эндотелиоцитов, связанное, по-видимому, с их плазматическим пропитыванием. С течением времени после трансплантации состояние микроциркуляторного русла существенно не менялось.

Изменения кардиомиоцитов и межуточного вещества миокарда донорского сердца также имели однотипные черты при определенных количественных различиях.

В отдаленном периоде после трансплантации

не отмечено эпизодов выраженной реакции отторжения.

Часть кардиомиоцитов находится в состоянии дедифференцировки, характерной для состояния гибернации: атрофия и потеря исчерченности миофибрилл, накопление гликогена и мелких митохондрий в центральной части кардиомиоцита (рис. 5, а).

Другая группа кардиомиоцитов имеет ядра причудливой формы, содержащие крупные ядрышки, часто со скоплением хроматина по периферии. Митохондрии при этом имеют разную электронную плотность, уменьшены в размерах, специфические контуры между ними нарушены. В совокупности это свидетельствует как о начальных признаках апоптической дегенерации, так и о развернутой форме апоптоза кардиомиоцитов с формированием апоптических тел (см. рис. 5, б).

И, наконец, по мере увеличения продолжительности посттрансплантационного периода в миокарде донорского сердца чаще выявляются в непосредственной близости от кардиомиоцитов клетки с крупными ядрами и узким ободком цитоплазмы, которые по своей морфологии могут быть отнесены к плюрипотентным (стволовым?) клеткам (см. рис. 5, в).

Важным представляется тот факт, что в отдаленном периоде после операции количество капиллярных сосудов на единицу площади среза миокарда снижается. Этот процесс закономерный, но неравномерный и у разных больных выражен в различной степени.

Электронно-микроскопическое исследование показало, что со временем в биоптатах трансплантированного сердца капилляр становится практически редко встречаемой структурой. Сохранившиеся капилляры часто окружены соединительнотканной «муфтой».

Можно предположить, что прогрессирующие нарушения микроциркуляции могут лежать в основе хронической ишемии донорского миокарда, следствием чего являются гибернация и апоптоз кардиомиоцитов [2].

Ранее мы уже сообщали о том, что с первых месяцев после пересадки у всех реципиентов наблюдается гиперлипидемия, более выраженная при исходном диагнозе ишемической кардиомиопатии. Именно этот факт послужил основанием к тому, что с середины 90-х годов мы включили обменный плазмаферез в обязательный протокол послеоперационной терапии [4]. Плановые сеансы плазмафереза, начиная с первого месяца после пересадки, проведены лишь у одного пациента Кр., которому 16 лет назад выполнена анатомическая трансплантация сердца. Затем их повторяли не менее 3-4 сеансов ежегодно. Несмотря на постоянную тенденцию к выраженной гиперлипидемии и исходную тяжелую ИБС, именно у этого реципиента отмечены минимальные нарушения микроциркуляции в донорском сердце. На наш взгляд, это наблюдение нуждается в тщательном дальнейшем анализе.

Интересен и значим тот факт, что после 10 лет ни у одного реципиента не отмечено морфологических признаков реакции отторжения. Несмотря на это, коронарография этим пациентам абсолютно необходима (иногда 2 раза в год!) для своевременного выявления локальных стенозов в эпикардиальных коронарных артериях и выполнения ангиопластики в целях профилактики инфаркта миокарда.

Данные, полученные при ультраструктурном изучении донорского сердца, коррелируют с результатами клинико-функционального наблюдения за реципиентами в отдаленном периоде после пересадки. Дисфункция трансплантата начинает развиваться по диастолическому типу сердечной недостаточности, в основе которой лежит нарастающий склероз миокарда (субэндокардиальный, интерстициальный). Компенсаторная гипертрофия функционирующих кардиомиоцитов (в отсутствие реакции отторжения) позволяет длительное время сохранять нормальные показатели фракции выброса. По данным M. Bilingham и C. Berry [3], масса миокарда пересаженного сердца существенно увеличивается со временем от момента пересадки.

Таким образом, состояние донорского сердца в отдаленном периоде после пересадки (дистрофия-гипертрофия кардиомиоцитов, нарушенная микроциркуляция, склероз интерстиция) можно, на наш взгляд, рассматривать как особую форму посттрансплантационной кардиомиопатии, причинные факторы которой охватывают все периоды возможного повреждения миокарда, начиная с донорского этапа.