Протоковая аденокарцинома (ПАК) составляет 75-85% всех первичных опухолей поджелудочной железы (ПЖ) [1] и до сих пор занимает одну из лидирующих позиций в списке причин смерти.

В современной гистологической классификации опухолей желудочно-кишечного тракта (ВОЗ, 2010 г.) выделяют следующие гистологические варианты протоковой карциномы: коллоидный рак, гепатоидная карцинома, медуллярная карцинома, перстневидно-клеточная карцинома (ПКК), недифференцированный (анапластический), недифференцированный рак с остеокластоподобными гигантскими клетками, а также смешанные формы. [4]. Недифференцированные раки ПЖ составляют 5% всех гистологических вариантов ПАК.

Необычным гистологическим вариантом протокового рака ПЖ является остеокластоподобная гигантоклеточная опухоль. Такие опухоли вне костной локализации были описаны в поджелудочной, молочной, щитовидной и паращитовидной железах, а также в печени, толстой кишке [4]. В пределах пищеварительного тракта эти редкие опухоли встречаются главным образом в ПЖ, при этом частота данных новообразований составляет 0,2% общего числа злокачественных опухолей ПЖ [9]. Впервые термин «остеокластоподобные гигантоклеточные опухоли» ПЖ предложил J. Rosai в 1968 г. Более подробное описание принадлежит G. Alguacil и L. Weiland [3]. В литературе их также называют остеокластомами ПЖ [12, 13]. Пик заболеваемости приходится на шестую и седьмую декады жизни с небольшим преобладанием у женщин [5]. Опухоль может сочетаться с муцинозной цистаденомой или цистаденокарциномой [15], а также с протоковой аденокарциномой ПЖ [8]. Средняя продолжительность жизни больных составляет 10-12 мес, однако описаны наблюдения с безрецидивным течением длительностью более 2 лет [7]. Макроскопически типичные остеокластоподобные опухоли ПЖ выглядят как опухолевые узлы диаметром до 7 см, беловато-желтоватого цвета, нередко с участками некроза в центральной части новообразования или с кистозным компонентом, который может стать преобладающим и симулировать постнекротическую кисту ПЖ. Большинство опухолей возникает в головке или теле ПЖ [11]. Микроскопически опухоль представлена полями недифференцированного рака в окружении мононуклеарных стромальных клеток, которые часто не отличают от остеокластоподобных гигантских и больших плеоморфных клеток. В мононуклеарных стромальных клетках ядра неправильной формы с различной степенью цитологической атипии. Ядра остеокластоподобных клеток мономорфные, мелкие митозы отсутствуют, что указывает на конечную степень дифференцировки и на неопухолевую природу этих клеток [14]. При иммуногистохимическом исследовании в опухолевых клетках выявляется положительная реакция с антителами к CD 68, виментину, общему цитокератину, р53, лизоциму.

Другим чрезвычайно редким вариантом протоковой карциномы ПЖ является ПКК. Выделение данного варианта в отдельную нозологическую форму связано с крайне плохим прогнозом заболевания [4]. Известно, что ПКК наиболее часто встречается в желудке и составляет 15-30% всех злокачественных опухолей желудка [10], в двенадцатиперстной и толстой кишке опухоль возникает редко, описано только несколько наблюдений опухоли в пищеводе [2]. В ПЖ такая опухоль встречается крайне редко и составляет менее 1% общего числа злокачественных новообразований ПЖ [4]. Как правило, диагноз ПКК ПЖ ставится после исключения метастатического перстневидно-клеточного рака желудка в ПЖ. Для ПКК характерны выраженный инфильтрирующий рост с поражением практически всей железы и раннее лимфогенное и гематогенное метастазирование. При гистологическом исследовании диагноз не вызывает трудностей, так как опухоль имеет характерную микроскопическую картину. Опухоль состоит из перстневидных клеток, содержащих муцин, также среди опухолевых инфильтратов может обнаруживаться низкодифференцированный железистый компонент [6]. При окраске альциановым синим опухолевые клетки, содержащие слабокислые гликопротеины, окрашиваются в темно-синий цвет. При иммуногистохимическом исследовании отмечается положительная реакция с антителами к раково-эмбриональныму антигену и с СDХ2 [14].

Приводим клинические наблюдения.

Больной Б., 50 лет, госпитализирован 19.01.12 в Институт хирургии им. А.В. Вишневского с направительным диагнозом «кистозное образование ПЖ». Жалоб не предъявлял. Опухолевидное кистозное образование обнаружено при профилактическом УЗИ, выполненном амбулаторно.

При поступлении в институт во время УЗИ органов брюшной полости в проекции хвоста ПЖ выявлено кистозно-солидное многокамерное образование размером 56×60 мм. Контуры его неровные, нечеткие, имеется инфильтрация парапанкреатической клетчатки вплоть до ворот селезенки. В области ворот селезенки имеется жидкостное скопление размером 43×10 мм. Селезеночная артерия располагается в структуре опухоли. Селезеночная вена не визуализируется. Забрюшинные лимфоузлы по ходу нижней полой вены, брюшного отдела аорты не увеличены. Заключение: кистозно-солидное образование хвоста ПЖ с признаками инфильтрации окружающих тканей и распространением до ворот селезенки.

ЭндоУЗИ: структура ПЖ диффузно уплотнена, контур железы ровный, четкий. Главный панкреатический проток не визуализирован. В проекции ворот селезенки имеется анэхогенное образование диаметром 28 мм с четкими неровными контурами, однородным содержимым. Образование располагается экстраорганно. При прицельном сканировании перегородки не выявлены. Селезеночная вена не дифференцируется. В проекции хвоста ПЖ множественные венозные коллатерали. Визуализированы воротная, верхняя брыжеечная, селезеночная вены, верхняя брыжеечная, печеночная, селезеночная артерии: контур сосудов ровный, просвет однородный. Заключение: экстраорганное жидкостное скопление в проекции ворот селезенки.

На основании данных КТ брюшной полости в хвосте ПЖ определяется многокамерное жидкостное (14 ед. Н) образование размером 38×36×48 мм, с четкими ровными контурами, толщина стенки 2,5 мм (рис. 1).

МРТ брюшной полости: в области хвоста ПЖ выявляется округлое образование диаметром 40 мм гетерогенного кистозно-солидного строения, в структуре солидного компонента участки потери сигнала (кальцинаты либо продукты распада гемоглобина). Кисты в структуре множественные, с толстыми неровными стенками, размером от 5 до 24 мм. Образование тесно прилежит к области ворот селезенки, где также выявляются мелкие жидкостные скопления неправильной формы. Главный панкреатический проток не расширен. Селезенка расположена обычно, по внутреннему контуру щелевидные полости. При динамическом сканировании на фоне внутривенного болюсного контрастного усиления солидный компонент образования в области хвоста ПЖ контрастного вещества не накапливает, оболочки кист в области хвоста ПЖ и по контуру селезенки в области ворот интенсивно накапливают контрастное вещество в венозную и отсроченную фазы контрастного усиления. Заключение: картина кистозно-солидного образования в области хвоста ПЖ и ворот селезенки (постнекротическая киста с секвестром в просвете? кистозная опухоль?).

На основании клинической картины заболевания и результатов комплексного лучевого исследования установлен диагноз: кистозная опухоль хвоста ПЖ (муцинозная цистаденома?). 16.02 больной оперирован с использованием роботического комплекса da Vinci. Во время операции выявлена опухоль хвоста ПЖ, окруженная плотным инфильтратом, включающим селезеночные сосуды и селезеночный изгиб ободочной кишки. При разделении инфильтрата вскрылась полость размером 10×20 см, содержащая некротические массы. Выполнена дистальная резекция ПЖ, спленэктомия, резекция селезеночного изгиба ободочной кишки.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Макропрепарат представлен резецированным дистальным фрагментом ПЖ размером 8×3×3 см с прилежащей парапанкреатической клетчаткой. На разрезе ткань ПЖ желтовато-сероватая, дольчатого вида. В области хвоста определяется плотное беловато-желтоватое образование размером 5×4×4 см, распространяющееся в окружающую жировую ткань. На разрезе образование содержит полости диаметром от 0,5 до 2,0 см, заполненные распадающимися серовато-красными массами. При гистологическом исследовании в хвосте ПЖ определяются разрастания атипичных клеток с выраженным полиморфизмом, образующие псевдожелезистые и солидные структуры, а также поля недифференцированного рака с остеокластоподобными клетками (рис. 2, а и далее на цв. вклейке).

Диагноз: недифференцированный рак ПЖ с остеокластной дифференцировкой, pT3pN1.

Больной выписан 05.03 с рекомендацией наблюдения у онколога и проведения химиотерапии. При контрольном осмотре через 4 мес после операции жалоб не предъявляет. Химиотерапии не получал (отказался). При МРТ обнаружены множественные метастазы печени. Рекомендовано проведение химиотерапии.

Больная М., 61 года, поступила в хирургическое отделение КБ им. С.П. Боткина в экстренном порядке с выраженным болевым синдромом в верхних отделах живота, интоксикационным синдромом. При обследовании выявлены признаки билиарной и панкреатической гипертензии, вирсунголитиаза, блока на уровне головки ПЖ. Онкомаркеры: СА 19-9 688,05 нг/мл, α-ФП 4,5 нг/мл, РЭА 11,8 нг/мл.

УЗИ брюшной полости: ПЖ с неровными, четкими контурами, пониженной эхогенности, неоднородной структуры за счет множественных участков кальциноза диаметром по 3-7 мм в головке и единичных в теле. Размер 38×23×26 мм. Главный панкреатический проток расширен до 7 мм, в его просвете конкременты размером до 5 мм, в теле железы конкремент размером 16×17×18 мм. Парапанкреатическая клетчатка не утолщена. Выпота в сальниковой сумке нет. Селезенка без особенностей. Свободная жидкость в брюшной полости не выявлена. Заключение: хронический калькулезный панкреатит в стадии обострения с преимущественным поражением головки ПЖ. Билиарная и панкреатическая гипертензия.

КТ брюшной полости: тело и хвост ПЖ атрофичны, паренхима содержит множественные кальцинаты, главный панкреатический проток неравномерно расширен до 8 мм. Головка ПЖ размером 61×37 мм. Определяется циркулярная инфильтрация стенки нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки (ДПК). Окружающая клетчатка уплотнена, тяжиста. Заключение: картина калькулезного панкреатита, увеличение головки ПЖ, инфильтрация стенки ДПК.

ЭГДС: пищевод проходим. Признаки хронического воспаления слизистой желудка. Привратник проходим. Луковица ДПК деформирована за счет сдавления извне. Слизистая в этой зоне неравномерно инфильтрирована, с участками поверхностного изъязвления. Дифференцировать большой сосочек двенадцатиперстной кишки (БСДК) из-за выраженной деформации и сужения просвета кишки не представляется возможным.

Дуоденоскопия: в просвете ДПК желчь. В нисходящем отделе по заднемедиальной стенке определяются инфильтративно-язвенные изменения слизистой; просвет сужен более чем на ²/3 за счет инфильтративно-язвенных изменений. БСДК четко не визуализируется.

На основании клинической картины заболевания и результатов комплексного лучевого исследования установлен диагноз: хронический калькулезный панкреатит, опухоль головки ПЖ?

Больная оперирована, выполнена гастропанкреатодуоденальная резекция (R1), продольная вирсунгоеюностомия, лимфодиссекция в стандартном объеме. Интраоперационно выявлено, что головка ПЖ значительно увеличена в размерах, обнаружены увеличенные регионарные лимфоузлы.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Заживление первичным натяжением. Швы сняты. Дренажи удалены.

Макроскопически: органокомплекс представлен фрагментом желудка длиной по малой кривизне

12 см, двенадцатиперстной и тонкой кишкой общей длиной до 25 см, тканью ПЖ без четких границ диаметром до 9 см и сальником размером 27×16 см. Пилорический валик уплотнен, БСДК не дифференцируется. В зоне прилегания ПЖ к стенке ДПК последняя циркулярно на участке шириной до 5 см утолщена до 1,5 см, желтовато-беловатого цвета. Ткань ПЖ плотная, на разрезе однородная белесоватого цвета с множественными микрокальцинатами. Микроскопически ткань железы замещена ПКК с полями внеклеточной слизи (рис. 3, а).

Диагноз: ПКК поджелудочной железы, pT3pN1.

Больная выписана из стационара в удовлетворительном состоянии под наблюдение хирурга-онколога, терапевта, эндокринолога по месту жительства.

Таким образом, описанные клинические наблюдения демонстрируют трудности диагностики и сложности определения адекватной тактики хирургического лечения при редких формах протоковой карциномы поджелудочной железы. Отсутствие патогномоничных признаков этих опухолей не позволяет верифицировать их на дооперационном этапе, а агрессивный характер роста приводит к раннему прогрессированию заболевания. Трудно решить вопрос о выборе правильной тактики лечения больных с данными нозологическими формами и в связи с их чрезвычайной редкостью. Данные об эффективности химиотерапии, подтвержденные отдаленными результатами, в научной литературе отсутствуют. Не установлена также роль лучевой терапии в лечении больных остеокластоподобной гигантоклеточной опухолью и перстневидно-клеточной карциномой поджелудочной железы. Необходимо дальнейшее накопление клинического материала для установления критериев дифференциальной диагностики с другими формами опухолей поджелудочной железы, выбора адекватного объема хирургического вмешательства и химиотерапевтического лечения.