В лечении острого аппендицита накоплен огромный мировой опыт, однако сохраняется ряд проблем, требующих своих решений. Это касается того, что при значительном снижении летальности при этом заболевании за последние 50 лет частота перфораций при деструкции червеобразного отростка и удаление малоизмененного отростка при катаральном аппендиците остаются на прежних уровнях (10-20%), несмотря на новые диагностические и лечебные технологии. Если при перфоративном аппендиците возникает довольно большое количество послеоперационных осложнений (нагноение операционной раны - 12%, урологические осложнения - острая задержка мочи и инфекция - 1,8%, ранняя спаечная кишечная непроходимость - 1,2%, кишечные свищи - 0,2%), то и при остром катаральном аппендиците наблюдаются эти же осложнения, хотя и реже (1,4, 0,8, 0,3%) [18]. Вместе с тем имеющаяся клиническая картина острого аппендицита вызывает затруднения даже у самых опытных хирургов, что приводит к значительному количеству диагностических ошибок - 15-25% [2, 3, 7, 8, 18, 28, 47]. Существует и так называемая группа диагностического риска, в которую входят в основном женщины фертильного возраста и беременные, на которую приходится большая часть удаляемых малоизмененных червеобразных отростков [5, 8, 10]. M. Andersson и R. Andersson [16] на основании изучения в Швеции непосредственных результатов лечения 119 060 больных острым аппендицитом обнаружили, что сердечно-сосудистые заболевания или тромбоэмболии были основной причиной смерти более чем в 50% наблюдений, тогда как непосредственно острый аппендицит оказался причиной летального исхода только в 17,9% наблюдений. Авторами исследования сделан вывод, что имеющиеся сопутствующие заболевания и у больных, которым выполнена аппендэктомия при неизмененном червеобразном отростке, тесно связаны с летальностью после операции. На этот показатель также влияют допущенные диагностические ошибки, вынуждающие производить оперативное вмешательство, являющееся анестезиологической и хирургической агрессией [19], что также играет важную роль в исходе операции у этих больных.

С учетом общего числа операций при остром аппендиците это делает понятным значимость обсуждаемой проблемы.

В основе большинства диагностических ошибок лежат как клинические, так и параклинические признаки. Так, лейкоцитоз и изменение температуры тела при деструктивном и катаральном аппендиците достоверно не различаются [2, 3, 15, 22, 46].

В связи с этим очень остро стоит вопрос об использовании в таких ситуациях инструментальных методов диагностики (ультразвукового исследования - УЗИ, рентгенологических, в том числе компьютерной томографии - КТ, а также лапароскопии).

В современной литературе эти вопросы активно обсуждаются, и использование инструментальных методов зависит от уровня материально-технической и финансовой обеспеченности лечебного учреждения. Так, в США приоритет в подобных ситуациях отдают КТ, в странах Западной Европы - УЗИ, в России - лапароскопии [2, 3, 7, 9, 14, 23, 25, 31].

В публикациях американских хирургов подчеркиваются явные преимущества выполнения КТ при подозрении на острый аппендицит: высокая точность обследования, неинвазивность, сопоставимость исследования с диагностической лапароскопией по стоимости [24-27, 30, 35, 38]. До выполнения срочной аппендэктомии 18,5% больным произведена КТ в 1998 г. по сравнению с 93,2% больных в 2007 г.

В результате этого количество аппендэктомий при отсутствии воспаления в червеобразном отростке у женщин в возрасте 45 лет и моложе снизилось с 42,9% в 1998 г. до 7,1% в 2007 г. [25]. Европейские хирурги отмечают явные преимущества УЗИ червеобразного отростка - визуализацию его в 70-80% наблюдений при наличии воспаления, неинвазивность, доступность и малую стоимость исследования [13, 14, 23, 41, 44]. Вместе с тем следует отметить, что такие показатели достижимы при наличии ультразвуковых аппаратов экспертного класса, специальных протоколов выполнения УЗИ и соблюдающих их специалистов во время проведения исследований при подозрении на острый аппендицит.

В России практически во всех неясных ситуациях в большинстве наблюдений с целью уточнения диагноза выполняют диагностическую лапароскопию, которая является довольно инвазивным исследованием и имеет большое число ограничений для выполнения (необходимость наложения пневмоперитонеума, особенно у беременных и у стариков с сопутствующими заболеваниями).

С учетом изложенного становится очевидным, что у нас в стране следует переходить от массового использования диагностической лапароскопии к неинвазивным методикам диагностики острого аппендицита, таким как УЗИ и КТ. К сожалению, к этому имеются серьезные препятствия: отсутствие общепринятых протоколов УЗИ при остром аппендиците, отсутствие целевой подготовки специалистов, малая доступность КТ-исследований.

Практическая реализация неивазивных диагностических технологий позволит реально снизить число необоснованных аппендэктомий. Нами ранее были изучены [6] динамика числа выполненных аппендэктомий, уровень послеоперационной летальности, а также заболеваемость аппендицитом в Челябинской области за период 1998-2002 гг. Кроме того, у нас есть возможность сравнения имеющихся материалов исследования с аналогичными показателями 30-летней давности.

Так, за этот промежуток времени наблюдается отчетливая тенденция к снижению числа выполненных аппендэктомий при остром аппендиците, что связано, по нашему мнению, с целым рядом причин. Во-первых, это снижение уровня заболеваемости острым аппендицитом в регионе. За изучаемый период (1998-2002 гг.) он составил 22,8 на 10 000 населения по сравнению с 51 на 10 000 населения в 1962-1966 гг. [6] и 74 на 10 000 населения в 1962-1966 гг. в Украине [12]. Практически такие же показатели регистрируются и в других регионах России. Во-вторых, значительно уменьшилось число выполненных аппендэктомий по поводу «поверхностного», или «простого», аппендицита. В период 1998-2002 гг. в Челябинской области этот показатель составлял 7-13% по сравнению 27-30% в 1962-1966 гг. В-третьих, на основании накопленного опыта мы все больше убеждаемся в правоте тезиса Д.А. Арапова, высказанного в 1935 г.: «…каждая форма острого аппендицита является заболеванием своего рода и не является переходной фазой для другой [1].

Это положение оспаривали многие хирурги и морфологи, например В.И Стручков, Н.Н. Еланский, А.И. Абрикосов, так как оно «подрывало» общепризнанную хирургическую тактику, основанную на фазности и переходе одной формы поражения червеобразного отростка в другую, которая обосновывала правомерность аппендэктомии при любом виде изменений в отростке. Чаще всего выполняли аппендэктомию при так называемых «вторичных» аппендицитах, особенно у женщин, с целью «…разорвать цепь, в которой возможен постоянный обмен инфекциями между червеобразным отростком и придатками матки» (Е.Г. Дехтярь, 1965).

Таким образом, видно, что в ближайшее время нам не грозит эпидемия острого аппендицита и при меньшем потоке заболевших у хирурга появляется больше возможностей дифференцированного подхода к лечению.

Вместе с тем в поддержку идей Д.А. Арапова высказались многие хирурги. Известным морфологом И.В. Давыдовским на большом фактическом материале доказано, что при выполнении аппендэктомии в сроки 1-8 ч от начала заболевания число удаленных отростков без морфологических изменений значительно преобладало над числом воспаленных отростков. Эта пропорция почти не менялась и при увеличении срока аппендэктомиии до 48 ч. В то же время многие хирурги отмечали выраженные деструктивные изменения в отростке в период 1-3 ч от начала заболевания [4].

Для того чтобы обосновать собственную точку зрения и оценить целесообразность отказа от удаления червеобразного отростка при «простом поверхностном» аппендиците, проведен анализ результатов 5548 диагностических лапароскопий, выполненных в нашей клинике больным при подозрении на острый аппендицит [9]. Диагноз острого аппендицита подтвердился у 41% больных. Все они сразу были оперированы по поводу деструктивного аппендицита. Патологических изменений в брюшной полости не найдено у 14,7% пациентов, еще у 44,3% больных были обнаружены другие заболевания. При этом у больных с острыми воспалительными заболеваниями придатков матки (14,7%) и острым брыжеечным лимфаденитом (12,2%) при осмотре червеобразного отростка было найдено его воспаление, которое расценено как «вторичный» аппендицит. Макроскопически отмечены отек отростка, его гиперемия с выраженным сосудистым рисунком. Как и другие хирурги, мы считаем кардинальным эндоскопическим признаком острого аппендицита наличие ригидности червеобразного отростка (симптом «карандаша»). Ни одному человеку с так называемым «вторичным» аппендицитом операцию не выполняли. Все они находились под наблюдением в хирургическом отделении в течение 24-48 ч после окончания исследования, после чего их выписывали либо переводили в профильные отделения, если к этому были показания. Ни ранних повторных госпитализаций, ни поздних оперативных вмешательств в этой группе больных нами не отмечено [10].

Большое количество и длительный срок наблюдений за этой категорией больных позволяют нам считать правильной концепцию отказа от выполнения аппендэктомии при «простом», или «поверхностном», а тем более «вторичном» аппендиците при наличии соответствующей клинической, лабораторной, ультразвуковой и эндоскопической картины [11].

Принимая во внимание результаты некоторых последних исследований этиопатогенеза заболевания [2, 7, 20, 37, 39], мы считаем, что в основе возникновения патологического процесса в червеобразном отростке лежат следующие факторы:

1. Обструкция просвета червеобразного отростка, причинами которой могут быть гиперплазия лимфатических (лимфоидной ткани) фолликулов, копролиты (аппендиколиты), глисты, инородные тела (семечки, косточки овощей и фруктов и т.д.), мышечный спазм в области устья червеобразного отростка.

2. Нарушение оттока содержимого червеобразного отростка.

3. Повышение внутрипросветного давления в червеобразном отростке. Это проявляется возникновением висцеральных мигрирующих болей в эпигастральной области (симптом Кохера), в околопупочной и правой подвздошной областях.

Если на этом этапе происходит восстановление оттока содержимого червеобразного отростка, то все имеющиеся изменения ликвидируются (происходит обратное развитие).

4. При сохраняющемся высоком внутрипросветном давлении в червеобразном отростке возникает нарушение микроциркуляции тканей его стенки (нарушение крово- и лимфооттока).

5. Это ведет к повреждению эндотелия сосудов, что на фоне нарушения перфузии тканей приводит к нарушению целостности слизистой червеобразного отростка (первичный аффект Ашоффа).

6. Имеющаяся в просвете отростка флора различного состава (бактерии и их токсины, вирусы) внедряется в участки поврежденной слизистой и возникает типичный воспалительный процесс, приводящий (на фоне сосудистых нарушений в тканях) к деструкции червеобразного отростка - флегмоне, гангрене.

На этом этапе из-за вовлечения в патологический процесс серозной оболочки (висцеральной брюшины) и рядом лежащей париетальной брюшины возникают перитонеальные боли (постоянные, нарастающие).

7. При продолжающемся нарушении перфузии (кровоснабжения) по типу нарастающего тромбоза возникает инфаркт, некроз тканей, что приводит к перфорации стенки отростка и возникновению перитонита, причем временные промежутки происходящих на этом этапе событий могут иметь разные величины - от нескольких часов до суток, что зависит от исходного состояния стенок сосудов как брыжейки, так и самого отростка (например, у стариков), изменения внутрибрюшных анатомических взаимоотношений и гормонального фона (у беременных), исходного состояния иммунной системы (у детей).

«Золотым стандартом» лечения острого деструктивного аппендицита являлась и является аппендэктомия. С этим никто не спорит, и это положение не обсуждается. Вместе с тем из-за сохраняющегося довольно высокого количества (15-30%) операций при так называемом катаральном аппендиците [3, 7, 28, 37, 39, 47] в последние годы в зарубежной печати стали появляться публикации о возможности использования антибактериальной терапии у больных с неосложненной формой острого аппендицита [17, 33, 36, 42, 43]. Под термином «неосложненная форма острого аппендицита» подразумевается отсутствие гангрены и перфорации червеобразного отростка, подтвержденные клиническими и инструментальными методами диагностики. Особое значение хирурги сегодня придают использованию в таких ситуациях диагностической шкалы Альварадо [15] (см. таблицу).

В зависимости от признаков, симптомов, результатов лабораторных исследований и количества баллов принимают решение: менее 5 баллов - острый аппендицит маловероятен; 5-6 баллов - острый аппендицит возможен, больной нуждается в наблюдении; 7-8 баллов - острый аппендицит вероятен; 9-10 баллов - острый аппендицит имеется, больной нуждается в немедленном хирургическом вмешательстве.

Довольно большой группе больных, имеющих число баллов менее 9, по мнению ряда хирургов [17, 33, 34, 36, 40], показано консервативное лечение. Клиническая и лабораторная картина должна поддерживаться данными УЗИ органов брюшной полости и КТ, а также показателем С-реактивного белка на уровне менее 10 мг/л [22, 45, 46].

Одним из первых о возможности консервативного лечения острого аппендицита заговорил E. Coldrey [21], который в 1959 г. провел консервативное лечение 471 больному с низким уровнем летальности. Эта идея была такой же спорной, как и сегодня.

Установлено, что в среднем явления деструкции в удаленном червеобразно отростке имеются у 80% больных. В остальных 20% наблюдений (что является довольно высокой цифрой) обнаруживают либо другие заболевания, либо патологических изменений в брюшной полости не находят.

Эти данные и являются в настоящее время поводом к проведению консервативного лечения. Больным с подозрением на острый аппендицит (менее 9 баллов по шкале Альварадо) после госпитализации назначают антибиотикотерапию, как правило, парентеральное введение цефалоспоринов или фторхинолонов в течение 2 сут. При положительном эффекте проводимого лечения с учетом данных клинических, инструментальных и лабораторных показателей больные могут быть выписаны в дневной стационар для продолжения курса лечения таблетированными препаратами еще в течение недели. При отсутствии эффекта в течение 48 ч либо ставят показания к операции, либо продолжают антибиотикотерапию в условиях стационара в течение недели.

Появившиеся в последние годы многочисленные публикации зарубежных хирургов показывают отрицательный результат лечения в среднем у 15% больных (им проводят оперативное лечение в течение 48 ч пребывания в стационаре). У больных этой группы практически все хирурги не отмечают большего числа осложнений в раннем послеоперационном периоде и увеличения сроков пребывания в стационаре после перенесенной операции. У остальных 85% больных наступает стойкое выздоровление. Лишь 10% из них в течение года повторно обращаются за медицинской помощью в связи с рецидивом болевого синдрома в правой подвздошной области [17, 33, 34, 40, 42, 43].

Еще одним доказательством целесообразности проведения консервативного лечения в подобных ситуациях является тот факт, что довольно часто причиной болей в правой подвздошной области бывают дивертикулит, воспалительные процессы в женских половых органах, инфекция мочевых путей, лимфоидная гиперплазия фолликулярного аппарата червеобразного отростка, которые успешно поддаются лечению антибиотиками. Кроме того, периоперационная антибиотикотерапия у больных, которым выполнено оперативное лечение, способствует уменьшению числа послеоперационных осложнений, а следовательно, сокращению сроков лечения в стационаре [24, 29, 32, 34, 36, 42, 43].

Накопленные данные о результатах консервативного лечения острого аппендицита позволяют ряду хирургов утверждать следующее: 1) острый аппендицит не является фазным заболеванием, так как при наблюдении за больными в стационаре увеличения числа перфораций червеобразного отростка не отмечено; 2) данными УЗИ, КТ, морфологических исследований показана роль имеющихся изменений в слизистой червеобразного отростка при остром аппендиците, подтверждающих сказанное выше; 3) наблюдение за больными с подозрением на острый аппендицит в течение 48 ч не приводит к увеличению осложненных форм аппендицита, числа ранних послеоперационных осложнений, увеличению сроков пребывания в стационаре после операции. Проведение периоперационной антибиотикотерапии способствует более гладкому течению послеоперационного периода.

Приведенные данные свидетельствуют о необходимости совершенствования используемых ультразвуковых методов диагностики острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, которые являются скрининговыми, доступными, неинвазивными, обладающими высоким процентом достоверности и чувствительности. В лечебно-профилактических учреждениях, имеющих условия для проведения КТ, следует увеличивать ее доступность для хирургических больных, отдавая ей предпочтение перед более инвазивными технологиями, такими как диагностическая лапароскопия.

Вне всяких сомнений, приведенные данные являются во многом дискутабельными, что служит поводом для дальнейшего исследования и обсуждения.

В статье затронуты очень важные вопросы изменения подходов к диагностике и лечению острого аппендицита в современной клинической практике.

Наш 15-летний опыт применения ультразвукового исследования для диагностики острого аппендицита убеждает в его высокой эффективности. Вместе с тем у метода имеется ряд недочетов, основным из которых мы считаем существенную зависимость результатов ультразвуковой диагностики острого аппендицита от квалификации специалиста, выполняющего исследование. Точность ультразвуковой диагностики колеблется от 72 до 95%.

По нашему опыту, лучшие результаты своевременной диагностики достигаются хирургами, владеющими УЗИ на экспертном уровне. Это позволяет использовать ультразвуковую диагностику, как существенное дополнение к физикальному осмотру, данным лабораторных методов исследования и т.д. Ультразвуковой сканер становится для такого хирурга «высокотехнологичным стетоскопом» для рутинного использования в ежедневной клинической практике. Немаловажным преимуществом УЗИ перед КТ является возможность многократно применять его при динамическом наблюдении пациента с абдоминальным болевым синдромом. Модифицированная шкала Alvarado [A.Г. Натрошвили, A.M. Шулутко, Ф.Н. Насиров, М.В. Пименова. Результаты применения модифицированной диагностической шкалы у больных острым аппендицитом. Хирургия. Журнал им. Пирогова. №8, 2010] позволяет улучшить результаты диагностики и лечения этих пациентов.

Мы согласны с автором в вопросе о необходимости минимизировать показания к диагностической лапароскопии.

Мы не согласны с выводом об отсутствии фазности в течении острого аппендицита, что отвечает и современным представлениям о патогенезе заболевания, приведенным в статье.

В процессе выполнения УЗИ у больных с подозрением на острый аппендицит мы неоднократно получали данные о возможном обратном развитии заболевания, что, вероятно, происходит в случае самопроизвольной ликвидации обструкции просвета червеобразного отростка. В этой связи считаем возможным проведение антибактериальной терапии у больных с неперфоративным аппендицитом, но при строгом соблюдении ряда условий: тщательное динамическое наблюдение опытным хирургом за больным, обязательно включающим в себя выполнение динамического УЗИ; экстренная аппендэктомия при малейших подозрениях на прогрессирование заболевания.

Изменение подходов к процессу принятия решения при синдроме болей в правой подвздошной области совершенно необходимо и возможно на основе применения комбинации динамического клинического и ультразвукового исследования.

Доц. А.Г. Натрошвили,

к.м.н. М.В. Пименова, проф. А.М. Шулутко

Кафедра факультетской хирургии №2 Первого

МГМУ им. И.М. Сеченова; ГКБ №61 Москвы