Периодическое обращение отечественных и зарубежных хирургов к проблеме желчнокаменной непроходимости (ЖКН) обусловлено отсутствием типичной клинической картины, определенного протокола диагностики заболевания, высокой частотой опасных для жизни осложнений и уровнем летальности. В частности, в 2012 г. в журнале «Хирургия» была опубликована сопровождавшаяся подробными комментариями редакции журнала (проф. А.В. Федоров) статья, посвященная этой теме [3].

С момента первой публикации на эту тему нашей клиникой [5] прошло более 40 лет, однако, несмотря на широкое использование современных технологий (лучевой и ультразвуковой диагностики, лапаро- и эндоскопических методик и др.), остается ряд нерешенных лечебно-диагностических вопросов. Тенденция к увеличению количества больных с осложненным течением желчнокаменной болезни (ЖКБ) обусловлено широким распространением заболевания, растущим преобладанием старших возрастных групп, определенными успехами консервативного лечения.

ЖКН - редкая форма обтурационной непроходимости тонкой кишки. По данным ряда авторов, она составляет от 0,5 до 4% всех наблюдений этого заболевания. Причиной развития ЖКН является миграция желчных камней из просвета желчных протоков, чаще всего желчного пузыря, в просвет тонкой кишки. Определяющим этот процесс фактором служит формирование пузырно-кишечных свищей в результате патологических процессов в стенке желчного пузыря. Чаще всего внутренние желчные свищи являются осложнением желчнокаменной

болезни [2]. Длительное воспаление с частыми обострениями приводит к выраженному спаечному перивезикальному процессу. Пролежень стенки желчного пузыря, возникающий вследствие компрессии конкрементами, на фоне воспаления приводит к перфорации прилежащей кишечной стенки и формированию билиодигестивного свища. Как правило, этот процесс протекает при наличии пузырной или протоковой гипертензии [9]. Через образовавшийся свищ происходит миграция в кишечный тракт желчных камней различного диаметра. Камни диаметром более 3-4 см могут обтурировать просвет тонкой кишки и приводить к развитию острой кишечной непроходимости. Кроме самого инородного тела, в ее формировании большое значение имеет спазм кишки, вызванный проходящим конкрементом.

Наиболее часто обтурация происходит на уровне терминального отрезка подвздошной кишки, что объясняют сравнительной узостью просвета этого отдела, а также наиболее короткой брыжейкой. По данным ряда авторов, возможно также развитие вызванной желчным камнем острой толстокишечной непроходимости на уровне правого и левого изгибов [10-14]. В доступной литературе, как и в нашей практике, мы не встречали подобных клинических наблюдений, однако можно предположить, что развитие желчнокаменной толстокишечной непроходимости возможно либо при формировании пузырно-толстокишечного свища, либо при наличии анатомических предпосылок со стороны ободочной кишки. В обоих случаях клинико-инструментальная картина будет соответствовать классической картине острой обтурационной толстокишечной непроходимости.

Впервые желчнокаменный илеус был описан Моно (Monnod) в 1827 г. До настоящего времени в литературе имеются единичные сообщения о ЖКН, основанные на относительно небольшом количестве клинических наблюдений, требует уточнения алгоритм диагностики данного заболевания, расходятся мнения, касающиеся принципов его хирургического лечения.

В большинстве источников литературы отсутствует единое описание клинической картины при этом заболевании. Как правило, они ограничиваются одним или несколькими симптомами, которые для систематизации диагностики ЖКН могут быть классифицированы следующим образом.

Категория больных: наиболее часто ЖКН страдают пациенты пожилого и старческого возраста, в основном женщины.

Особенности анамнеза: наличие длительного желчнокаменного анамнеза, неоднократных приступов острого холецистита, крупных конкрементов, а также внезапного разрешения острого холецистита на высоте воспалительных явлений - это необязательные, но характерные признаки для данной нозологии.

Клиническая картина

Базовые симптомы ЖКН неспецифичны и полностью зависят от уровня обтурации тонкой кишки. При низком уровне обтурации клиническая картина будет соответствовать классической картине тонкокишечной непроходимости. При высоком уровне обтурации ведущими симптомами будут многократная рвота, получение большого количества застойного кишечного содержимого при зондировании желудка на фоне незначительного или полного отсутствия вздутия живота, отсутствия схваткообразных болей, характерных для тонкокишечной непроходимости [6].

Специфичным для ЖКН является интермиттирующий характер клинических проявлений, что связано с продвижением желчного камня по кишечнику. Проходя через тонкую кишку, конкремент останавливается на том или ином уровне, развивается острая тонкокишечная непроходимость, которая самостоятельно или на фоне проводимой терапии может разрешиться, что проявляется исчезновением болей, прекращением рвоты, исчезновением вздутия живота, у больного отходят газы и каловые массы. Эпизод благополучия может длиться от нескольких часов до нескольких дней. Тем не менее камень движется дальше и вновь останавливается в месте сужения тонкой кишки или вследствие ее спазма. Подобные эпизоды могут повторяться неоднократно. В результате конкремент плотно фиксируется в просвете кишки и клинические проявления принимают постоянный характер. Эта особенность течения желчнокаменной кишечной непроходимости известна как синдром Каревского [7].

В литературе описаны следующие симптомы, характерные для тонкокишечной непроходимости, вызванной желчным камнем. Возможность пальпации камня через переднюю брюшную стенку, при ректальном и вагинальном исследовании (Г. Мондор). Сам камень перед операцией прощупывается редко, чаще определяется опухолеподобное образование в области пупка, в нижнем отделе живота и прежде всего с правой стороны (Н.Н. Самарин). Однако Шюллер приводит статистику, согласно которой такая опухоль пальпируется лишь в 12% наблюдений (в 20 из 159) [8].

По Н.Н. Самарину, наиболее характерная клиническая картина следующая:

- женщина пожилых лет;

- внезапно начались боли, сначала блуждающие, потом фиксированные в правой подвздошной области;

- довольно скоро появилась каловая рвота при общем удовлетворительном состоянии и периодически отходящих каловых массах и газах;

- живот вздут, есть кишечная перистальтика (не обязательно);

- явления непроходимости чередуются с паузами;

- в брюшной полости прощупывается опухоль - камень;

- индиканурия.

Особенности инструментальной диагностики

Наиболее широко применяемыми и информативными методами инструментальной диагностики при ЖКН являются обзорная рентгенография (РГ) и УЗИ брюшной полости.

Признаки ЖКН при инструментальной диагностике можно разделить на неспецифичные и специфичные для данной нозологии.

При УЗИ к неспецифичным относятся общие признаки кишечной непроходимости, такие как неоднородное жидкое содержимое, маятникообразная перистальтика, расширение просвета кишки. Чем ближе к месту обструкции, тем более выражено утолщение стенок и сглаживание складок за счет

отека кишечной стенки. Специфичными для ЖКН ультразвуковыми признаками являются аэрохолия и визуализация конкремента в просвете кишки.

При РГ к неспецифичным также относятся общие признаки тонкокишечной непроходимости. Специфичными признаками ЖКН при РГ являются: аэрохолия; наличие тени рентгеноконтрастного камня вне проекции желчных путей, что может быть выявлено только при содержании кальция более 20%; рефлюкс контрастного вещества в просвет желчного пузыря (при проведении исследования с контрастированием).

Следует подчеркнуть, что при направленном ретроспективном анализе данных РГ нередко выявляются признаки аэрохолии, не замеченные во время исследования в связи с отсутствием настороженности врача по отношению к данной нозологии.

Данные РГ с оценкой пассажа контрастного вещества по кишке не информативны и, более того, могут ввести в заблуждение, так как в момент продвижения конкремента контраст попадает в дистальные отделы тонкой или даже толстой кишки, таким образом, рентгенологическая картина может соответствовать разрешившейся кишечной непроходимости.

В диагностике ЖКН также может быть использована эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), при которой возможно выявление холецистодуоденального свища, однако данный метод не является скрининговым и обычно применяется лишь в случае высокой тонкокишечной непроходимости с целью исключения декомпенсированного пилородуоденального стеноза, а холецистодуоденальная фистула оказывается неожиданной находкой.

Особенности хирургического лечения ЖКН

Существуют две позиции в хирургическом лечении ЖКН, согласно которым рекомендуется проводить оперативное лечение в один [11, 13] или два [1, 4] этапа. Мы солидарны с мнением хирургов, категорически отвергающих одномоментное выполнение холецистэктомии и закрытие холецистодуоденальной фистулы в связи с наличием выраженных воспалительных изменений в подпеченочном пространстве и крайне высоким риском несостоятельности швов двенадцатиперстной кишки (ДПК).

На этапе ревизии следует помнить о возможности нахождения в просвете кишки нескольких конкрементов, что требует выполнения полной ревизии тонкой кишки. Дополнительным признаком множественности конкрементов является наличие фасеток желчного камня [8].

Основным методом лечения ЖКН является энтеротомия и удаление желчного камня. До настоящего времени вопрос выбора уровня энтеротомии (выше или ниже конкремента) остается дискутабельным. Большинство авторов рекомендуют производить энтеротомию ниже уровня обтурации, на неизмененной стенке кишки, так как низведение конкремента и его извлечение при адекватной длине энтеротомного разреза обычно не вызывают технических трудностей, а риск несостоятельности кишечного шва значительно ниже при выполнении вмешательства на интактной кишечной стенке. Использование этого приема не должно сопровождаться чрезмерными усилиями, которые могут привести к травматизации стенки кишки, особенно в случае ее выраженного спазма. В подобной ситуации допустимо выполнение энтеротомии проксимальнее места обтурации. Имеются сведения о возможности перемещения камня в желудок или низведения его в толстую кишку, что не может быть рекомендовано для широкого применения в связи с высоким риском травматизации кишечной стенки.

При наличии некротических изменений стенки кишки - пролежня желчным камнем - выполняют резекцию участка тонкой кишки в пределах здоровых тканей с одномоментным формированием энтеро-энтероанастомоза.

Интраоперационную назоинтестинальную декомпрессию (НИД), показанную при оперативном лечении острой тонкокишечной непроходимости, в случае с ЖКН выполняют не всегда. Это связано с технической трудностью проведения зонда через ДПК, вовлеченную в воспалительный инфильтрат в правом подреберье. Таким образом, показания к выполнению интраоперационной НИД при ЖКН определяются индивидуально в каждом конкретном наблюдении в зависимости от степени расширения петель тонкой кишки и выраженности воспалительной деформации ДПК.

В нашей клинике в 2011-2012 гг. находились 7 больных острой обтурационной тонкокишечной непроходимостью, вызванной желчным камнем, что составило 12,9% больных, оперированных по поводу острой тонкокишечной непроходимости, и 5,4% всех наблюдений тонкокишечной непроходимости за этот период. Следует отметить, что в возрастной группе старше 70 лет доля больных с ЖКН среди всех больных с тонкокишечной непроходимостью возрастает до 17,1%, а среди женщин данной возрастной группы - до 20%. Таким образом, у каждой пятой женщины старше 70 лет, находившейся в клинике с диагнозом острой тонкокишечной непроходимости, причиной ее развития послужила обтурация желчным камнем.

Все пациенты (6 женщин и 1 мужчина), находившиеся на лечении по поводу ЖКН, были пожилого и старческого возраста - от 65 до 90 лет. Средний возраст составил 79 лет.

Клиническая картина при госпитализации отличалась крайним разнообразием. Боли были отмечены у 6 пациентов: у 4 - во всех отделах живота, у 3 из них они имели схваткообразный характер, у 1 - в верхних отделах и у 1 - в правом подреберье. У одного пациента болевой синдром отсутствовал. Все больные указывали на рвоту, 5 из 7 - на многократную. Задержка газов и стула имела место лишь у 3 из 7 пациентов. Не менее разнообразными были и сроки от начала заболевания. Два пациента считали себя больными на протяжении 3 дней до госпитализации, трое - 6 дней, один - 10 дней и одна пациентка считала себя больной на протяжении 6 мес, когда отмечала ноющие боли в правых отделах живота, обратилась за медицинской помощью в связи с усилением болей, присоединением рвоты.

Желчнокаменный анамнез присутствовал у 3 из 7 пациентов, у одного из них уже было осложнение в виде холедохолитиаза, механической желтухи.

При осмотре у 5 из 7 пациентов отмечалось вздутие живота в большей или меньшей степени, у 2 выслушивался шум плеска, у 2 больных, по данным истории болезни, шум плеска отсутствовал и у 3 данные отсутствовали.

Ни у одного больного конкременты или опухолевидные образования брюшной полости через переднюю брюшную стенку, а также ректально и вагинально не пальпировались.

Отмечаемый полиморфизм в клинических симптомах привел к разнообразию первичных диагнозов при госпитализации данной категории больных и выбору различных диагностических программ.

Одной из пациенток инструментальных исследований в условиях приемного отделения не проводили, и она была направлена в отделение с диагнозом острого калькулезного холецистита.

Кроме стандартных лабораторных исследований, малоинформативных в данной ситуации, в качестве инструментальной диагностики использовали обзорную РГ брюшной полости с определением уровней жидкости в кишечнике. Это исследование было проведено у 6 больных. В 3 наблюдениях патологических изменений не выявлено, в 1 наблюдении обнаружена тонкокишечная непроходимость, в 1 - пневмотоз тонкой кишки при отсутствии уровней жидкости и лишь в 1 - аэрохолия, тонкокишечная непроходимость - рентгенологическая картина расценена как острая тонкокишечная непроходимость, вызванная желчным камнем.

В результате лишь у 1 из 7 больных диагноз ЖКН поставлен сразу при поступлении. Следует отметить, что у этой пациентки также присутствовали и все описанные выше клинические симптомы ЖКН. Других пациентов направляли в отделение со следующими диагнозами: острая тонкокишечная непроходимость (2), мезентериальный тромбоз, острый калькулезный холецистит, острый панкреатит, язвенная болезнь ДПК, обострение, декомпенсированный пилородуоденальный стеноз (по одному).

Таким образом, у больных с ЖКН чаще всего отсутствует полный комплекс клинических проявлений данного заболевания, а комбинация симптомов неспецифична, что приводит к неверному толкованию клинической ситуации, отказу от своевременного назначения дополнительных исследований и задержке постановки правильного клинического диагноза.

В связи с разнообразием первичных диагнозов диагностические программы у этих пациентов также различались, как и диагнозы, явившиеся показанием к оперативному вмешательству.

В результате анализа предоперационного периода можно выделить определенные закономерности. Во всех 6 наблюдениях был выполнен целый ряд диагностических исследований, позволивший определить показания к экстренной операции. При этом средний срок пребывания больных в стационаре до операции составил 66 ч и колебался от 23 ч до 10 сут.

Наиболее информативным симптомом, приведшим к изменению диагноза, являлось возникновение многократной обильной рвоты и застойного отделяемого при зондировании желудка, максимально до 4000 мл с большим количеством желчи. Данный факт был отмечен у 5 больных

УЗИ брюшной полости выполняли 5 пациентам. У одного больного было отмечено наличие комбинации ЖКБ и признаков тонкокишечной непроходимости. Полученные данные не нашли клинической оценки, и больного вели с диагнозом динамической кишечной непроходимости. У 2 больных при УЗИ отмечены признаки высокой тонкокишечной непроходимости без наличия конкрементов в желчном пузыре. В одном наблюдении по данным УЗИ имела место ЖКБ без признаков тонкокишечной непроходимости и в одном наблюдении патологических изменений не выявлено.

Повторная обзорная РГ брюшной полости при динамическом наблюдении была выполнена в 2 наблюдениях, у обоих больных имелись признаки тонкокишечной непроходимости, у одного из которых также выявлена аэрохолия.

Оценку пассажа бария проводили 4 больным и в результате форма непроходимости верифицирована не была, лишь подтвердилось ее наличие.

ЭГДС была выполнена 4 из 6 больных. Показанием к ее использованию явилось подозрение на пилородуоденальный стеноз. В 2 наблюдениях она позволила выявить наличие холецистодуоденальной фистулы, в 2 - признаки нарушения эвакуации из желудка, характерные для высокой тонкокишечной непроходимости.

В 2 наблюдениях выполняли диагностическую лапароскопию, при которой у одного больного был выявлен воспалительный инфильтрат в правом подреберье, его продолжали вести с диагнозом острого холецистита, а у другого - острая обтурационная тонкокишечная непроходимость, что послужило показанием к переходу на лапаротомию.

Таким образом, при УЗИ тонкокишечная непроходимость без верификации причины была выявлена в 3 из 5 исследований. При проведении РГ брюшной полости в динамике с оценкой пассажа контрастного вещества или без нее в 5 из 5 наблюдений выявлена тонкокишечная непроходимость, в одном из них также обнаружена аэрохолия, что позволило верифицировать причину непроходимости. ЭГДС подтвердила наличие тонкокишечной непроходимости в 4 из 4 проведенных исследований, в 2 из которых с верификацией причины. Диагностическая лапароскопия была проведена в 2 наблюдениях, в одном из которых она подтвердила факт наличия непроходимости.

Все исследования проводили при манифестации клинической картины, в поздние сроки наблюдения за больными.

Следует отметить ряд особенностей, усложняющих диагностику и своевременное лечение ЖКН. К ним следует отнести большие промежутки мнимого благополучия и, как правило, имеющийся положительный эффект консервативной терапии. В наших наблюдениях светлые промежутки более суток отмечены у 4 из 7 больных и продолжались до 30 ч. Консервативная терапия в стандартном объеме дала эффект у 3 больных с временным улучшением до 10 ч.

Наиболее информативным у этой категории больных следует считать сочетание диагностических мероприятий, включающее РГ, УЗИ, ЭГДС. Комплексная оценка полученных результатов позволяет наиболее достоверно установить желчнокаменную природу непроходимости.

Всего были оперированы 7 больных, из них 2 с диагнозом острой тонкокишечной непроходимости без верификации причин до операции, 1 больной был взят на операцию с подозрением на мезентериальный тромбоз, 3 больным правильный диагноз был поставлен в процессе динамического наблюдения и обследования и только 1 больной был оперирован с диагнозом, верифицированным в приемном отделении.

В наших наблюдениях уровень обтурации значительно различался и не коррелировал со сроками заболевания. В 1 наблюдении конкремент находился в ДПК, в 3 - на расстоянии от 50 см до 1 м от связки Трейтца, в 2 - в 10 см и в 2 - в 50 см от илеоцекального угла.

Величина камней колебалась от 3,5 до 6 см и в среднем составляла 4,5 см в большем размере. Отмечена связь между размером конкремента и уровнем обтурации: наиболее крупные желчные камни останавливались недалеко от связки Трейтца, тогда как конкременты меньшего размера обтурировали тонкую кишку вблизи илеоцекального угла. Так, в 10 см от илеоцекального угла останавливались конкременты размером 4×2,5 и 3×4 см, в 50 см от илеоцекального угла - 5×3 и 4×5 см, конкремент размером 5×4 см обтурировал кишку в 70 см от связки Трейтца, камень размером 6×4 см - в 1 м от связки Трейтца. И лишь в одном наблюдении относительно небольшой конкремент (до 3,5 см) вызвал обтурацию на уровне ДПК.

В 5 из 7 наблюдений при ревизии кишки выявлен единичный конкремент, в 1 наблюдении выше уровня обтурации выявлен еще один камень размером 2×2 см и у 1 пациента, помимо конкремента, вызвавшего непроходимость на уровне ДПК, также обнаружены конкременты размером до 2,5 см в 40 см от связки Трейтца и множественные конкременты желчного пузыря, наибольший из которых размером 2,5 см. Такие конкременты, не вызвавшие клинических проявлений до операции, в случае отсутствия полной интраоперационной ревизии тонкой кишки и желчного пузыря, если наличие воспалительного инфильтрата в подпеченочном пространстве позволяет это сделать, могут вызвать рецидив кишечной непроходимости в раннем послеоперационном периоде.

У всех больных имело место расширение петель тонкой кишки выше уровня обтурации от 3 до 6 см. В 2 наблюдениях были выявлены пролежни кишечной стенки без перфорации последней. Размеры камней, вызвавших пролежни, составляли 3×4 и 4×6 см, срок пребывания этих пациентов в стационаре составлял соответственно 23 ч и 10 сут; на основании этого можно сделать вывод, что формирование пролежня тонкой кишки не зависит ни от размера камня, ни от длительности заболевания, а связано, вероятно, с состоянием кровоснабжения кишечной стенки.

В 4 из 7 наблюдений камень не вызвал пролежня кишечной стенки и объем оперативного вмешательства ограничился энтеротомией ниже уровня обтурации, конкременты были извлечены без технических трудностей. У одного пациента выше уровня обтурации имел место пролежень кишечной стенки без перфорации последней, который был ушит П-образными швами, конкремент был извлечен с помощью энтеротомии ниже уровня обтурации. У этого пациента интраоперационной находкой явился также дивертикулез сигмовидной кишки с дивертикулитом и перфорацией дивертикула в жировой подвесок, в связи с чем одномоментно была наложена петлевая сигмостома. У одной больной конкремент вызвал пролежень кишечной стенки без перфорации, выполнена резекция участка тонкой кишки с одномоментным формированием анастомоза бок в бок. У одной пациентки с наличием множественных камней в просвете кишки и желчного пузыря, помимо энтеротомии, была выполнена гастротомия для извлечения камней из желчного пузыря и ДПК.

В связи с наличием воспалительного инфильтрата в правом подреберье и выраженной деформации ДПК 2 из 7 пациентов НИД не проводилась, что не повлекло за собой клинически значимых осложнений в послеоперационном периоде.

Наиболее распространенным оперативным вмешательством при ЖКН является энтеротомия, которую мы рекомендуем выполнять ниже уровня обтурации, а в случае наличия некроза кишечной стенки - резекцию участка тонкой кишки. Показания к НИД следует определять с учетом выраженности деформации ДПК.

В отдельных ситуациях возможно удаление камней, вызвавших обтурацию на уровне ДПК, с помощью гастротомии.

У 6 пациентов послеоперационный период протекал без осложнений. Больной 83 лет умер на 4-е сутки после операции в результате декомпенсации выраженных сопутствующих заболеваний.

Таким образом, желчнокаменная непроходимость является актуальной проблемой неотложной хирургии. Рекомендованная нами диагностическая программа должна позволить сократить время постановки клинического диагноза и в оптимальные сроки выполнить оперативное вмешательство. Тем не менее основное внимание в настоящее время следует уделять профилактике желчнокаменного илеуса как осложнения желчнокаменной болезни. Наиболее перспективно, по нашему мнению, применение и усовершенствование лапароскопических технологий в лечении желчнокаменной болезни, что значительно расширяет возможности хирургической санации больных пожилого и старческого возраста, относящихся к группе риска развития желчнокаменной непроходимости.