Анальная трещина является одним из наиболее распространенных заболеваний аноректальной зоны, доля которой среди заболеваний толстой кишки составляет 11-15%, заболеваемость колеблется от 20 до 23 на 1000 взрослого населения [1]. Данная проблема имеет медико-социальный характер, так как заболевание встречается преимущественно у лиц трудоспособного возраста.

Исследования, проведенные в 70-80-х годах, показали, что в патогенезе анальной трещины ведущую роль играют гипертонус внутреннего сфинктера и как следствие ишемия анодермы [9, 10, 14]. Макроскопически трещина представляет собой дефект анодермы, расположенный дистальнее зубчатой линии.

Возникновение острых трещин чаще всего является следствием запора или диареи. Эпителизация дефекта наступает в короткие сроки после нормализации стула. В случае длительного существования провоцирующих факторов происходит формирование хронической трещины с визуальными признаками хронического процесса (приподнятые каллезные края, обнаженная мышца сфинктера, сторожевой бугорок, гипертрофированный анальный сосочек).

По локализации около 80-90% анальных трещин располагаются по задней стенке анального канала, передние трещины отмечаются в 10% наблюдений, преимущественно у женщин.

Выбор метода лечения в каждом конкретном наблюдении осуществляется врачом после обследования и зависит от состояния больного и характера заболевания. Основным видом терапии при наличии острой анальной трещины является консервативное лечение (применение мазей или свечей, стимулирующих репаративные процессы, регуляция стула, выполнение больным рекомендаций врача по правильному питанию, гигиене, физическим нагрузкам и образу жизни), что позволяет добиться отличных результатов в 70% наблюдений. При хронической анальной трещине или отсутствии лечебного эффекта от консервативного лечения в течение месяца врач прибегает к более радикальному методу лечения - иссечению анальной трещины, основной целью которого является ликвидация рубцовых изменений в краях и основаниях, а также создание на ее месте «свежей» раны, в последующем для ее заживления используют медикаментозную терапию.

Большинство методов лечения основано на сокращении анального давления. Основные исследования, посвященные данной проблеме, проведены в Государственном научном центре колопроктологии. Так, в исследовании Е.Е. Жаркова и Ю.А. Шелыгина (2009 г.) при проведении профилометрии было показано существование спазма внутреннего сфинктера. При этом в 87% наблюдений в процесс вовлекаются все волокна внутреннего сфинктера, в 13% - ограниченная по протяженности только дистальная порция в проекции трещины.

«Золотым стандартом» лечения хронической анальной трещины является хирургический метод. Для снятия спазма внутреннего сфинктера широко применяют такие методы, как дивульсия сфинктера, боковая подкожная и задняя дозированная сфинктеротомии [12]. Эффективность данных методов в лечении трещины заднего прохода не вызывает сомнений, однако имеются данные о том, что частота рецидивов в отдаленные сроки после этих операций достигает 11,7% [8], частота развития анального недержания - 35,1% [11]. С учетом потенциальных рисков развития недержания после операции в последнее десятилетие идет активный поиск новых методов снижения анального тонуса, позволяющих избежать хирургического вмешательства.

Как альтернатива хирургическому лечению в настоящее время предложены медикаментозные способы снижения тонуса внутреннего сфинктера. На сегодняшний день доказана эффективность органических нитратов с хорошо изученным механизмом действия [2, 13], однако их применение ограничено рядом побочных эффектов, таких как головная боль [3, 4, 6, 7], которая наблюдалась во всех контролируемых исследованиях, ортостатическая гипотензия, головокружение, тошнота, контактный дерматит [5].

Новый перспективный фармакологический агент для сокращения анального давления представлен ботулиническим токсином типа А (БТА), являющимся одним из 8 экзотоксинов, продуцируемых бактерией Clostridium botulinum. В настоящее время для лечения анальной трещины применяют такие препараты, как лантокс, ботокс и диспорт.

Основным механизмом действия БТА является блокирование выброса ацетилхолина в область нервно-мышечного синапса, приводящего к временному параличу мышцы. При этом не возникает повреждения нервов или нарушения образования ацетилхолина, лишь временно прекращается проведение нервно-мышечного импульса. В результате этого происходит стойкая ликвидация спазма сфинктера и как следствие ликвидация болевого синдрома и эпителизация деффекета анодермы. Клинический эффект после инъекции БТА отмечается на 2-3-й день и достигает своего пика к 3-й неделе. Действие препарата сохраняется в течение 4-8 мес, что обычно достаточно для полного заживления анальной трещины в условиях отсутствия спазма и адекватного кровоснабжения анодермы. БТА дает дозозависимый эффект, что при правильном подборе дозы и точек инъекций позволяет добиться частичной химической денервации без сопутствующего нарушения функции мышцы (органа).

Учитывая довольно высокий процент неудовлетворительных результатов хирургического лечения хронической анальной трещины с помощью сфинктертомий различного вида, значительное число побочных эффектов от применения нитромази, мы провели оценку эффективности лечения препаратом БТА.

Цель исследования заключалась в улучшении качества медицинской помощи больным, страдающим хронической анальной трещиной.

В задачи исследования входило изучение эффективности препарата лантокс в консерватив­ном лечении хронической анальной трещины. Под наблюдением было 118 больных (67 женщин и 51 мужчина) с хронической анальной трещиной, проходивших лечение в период с марта 2011 г. по март 2012 г. Средний возраст больных составил 48,9±10,5 года (от 20 до 78 лет) (табл. 1).

Критерии включения в исследование:

1) больные, страдающие хронической анальной трещиной не менее 3 мес;

2) неэффективность консервативной терапии в течение 3 мес;

3) наличие сторожевого бугорка;

4) наличие гипертрофированного анального сосочка;

5) наличие рубцово-измененных краев анальной трещины;

6) наличие волокон внутреннего сфинктера в дне анальной трещины;

7) наличие признаков спазма внутреннего сфинктера по данным профилометрии.

Анализ длительности анамнеза выявил, что давность заболевания у большинства больных (65,4%) составляла от 3 мес до 3 лет (табл. 2).

Анализ локализации трещины показал, что в 64,4% наблюдений дефект располагался на задней стенке анального канала, в 13,6% - на передней стенке, в 22,0% - на передней и задней стенках анального канала (табл. 3).

Также была произведена макроскопическая оценка состояния трещины у больных изучаемой группы. Следует отметить, что во всех наблюдениях имелись рубцовые изменения краев анальной трещины. Наряду с этим в 37,3% наблюдений был выявлен гипертрофированный анальный сосочек, в 51,7% - сторожевой бугорок (табл. 4).

Выраженность болевого синдрома оценивали с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) от 0 (полное отсутствие боли) до 10 (очень сильная боль) баллов. Оценка боли пациентом: 1-3 балла - «слабая боль», 4-6 баллов - «умеренная боль», 6-8 баллов - «сильная боль» и 8-10 баллов - «очень сильная боль».

Осмотр больного производили в положении на спине. При осмотре заднего прохода и перианальной области определяли состояние кожных покровов, смыкание заднего прохода, наличие рубцовых изменений и деформации заднего прохода. При пальцевом исследовании анального канала и прямой кишки оценивали тоническое состояние анальных сфинктеров, состояние краев трещины, ее размеры, наличие гипертрофированного анального сосочка. Далее с помощью аноректальной профилометрии проводили оценку тонуса запирательного аппарата прямой кишки. В заключение выполняли ректороманоскопию. При наличии выраженного болевого синдрома (более 6 баллов по ВАШ) проведение ректороманоскопии было невозможно, в этом случае прямую кишку обследовали в плановом порядке на 21-й день после лечения лантоксом.

Технология проведения процедуры. Обработка перианальной кожи и доступной части анального канала антисептическим раствором (мирамистин, хлоргексидин, раствор бетадина), далее с помощью одноразового инсулинового шприца (диаметр 29-31 G) в мышцу внутреннего анального сфинктера в проекции 1, 5, 7, 11 ч по условному циферблату таким образом, чтобы трещина находилась между ними, вводили 5-10 ЕД БТА (лантокс), общая доза 20-40 ЕД. При выраженном спазме сфинктера и болевом синдроме (более 6 баллов по ВАШ) дополнительно подкожно с дистального края анальной трещины вводили 5-10 ЕД БТА. В течение последующих 10 дней пациенту рекомендовали использование мази или ректальных свечей на жировой основе (до и после дефекации), диету с повышенным содержанием растительных пищевых волокон. Контрольный осмотр и оценку результатов лечения проводили еженедельно, фиксировали на 10-й и 21-й дни после лечения. Функциональное исследование запирательного аппарата прямой кишки у больных проводили до лечения лантоксом и на 21-е сутки после его введения.

Исследование проводили с помощью системы для перфузионной манометрии «Полиграмм» шведской фирмы «Senetics». Для исследования использовали 6-канальный катетер с радиальным расположением каналов. Устанавливали скорость перфузии жидкости по катетеру, равную 1 мл/мин. После предварительной калибровки перфузионный катетер вводили в прямую кишку больного на глубину 6 см. С помощью специального устройства (пулера) катетер вытягивали из прямой кишки со скоростью 10 мм/с, при этом через каждые 20 мс по каждому из каналов на всем протяжении его перемещения регистрировали давление. Исследование проводили как в покое, так и при максимальном сокращении анального сфинктера.

Результаты лечения оценивали еженедельно по динамике интенсивности болевого синдрома при дефекации, наличию следов крови на туалетной бумаге, а также визуально оценивалась скорость эпителизации зоны анальной трещины.

На 21-й день после введения лантокса больным выполняли аноректальную профилометрию. Контрольный осмотр проводили спустя 3, 6 и 12 мес.

Боли в области заднего прохода после дефекации и боли во время дефекации отмечались у всех больных с анальной трещиной. Во всех наблюдениях также имели место незначительные выделения крови в виде помарок на кале или туалетной бумаге. На 10-й день после введения БТА болевой синдром был купирован у 80% больных, через 10 дней  - у 96,6% больных. Интенсивность болевого синдрома уменьшилась с 6,5±1,1 до 0,26±0,4 балла по ВАШ (р<0,05). До проведения лечения выделения крови при дефекации наблюдались у 41,5% больных, на 10-й день после введения БТА - у 14,4%. К 21-му дню выделения крови и болевых ощущений при дефекации не отмечалось ни у одного больного (табл. 5).

При клиническом осмотре на 10-е сутки после инъекции у 70 (59,3%) больных имелась гранулирующая рана с признаками краевой эпителизации. На 21-й день у 110 (93,2%) пациентов отмечена полная эпителизация дефекта анодермы, через 6 нед - у 100% пациентов. Пальцевое исследование безболезненно, стенки анального канала эластичные, тонус сфинктера и волевые усилия удовлетворительные. Спазм внутреннего сфинктера не регистрировался, что было подтверждено результатами функционального исследования запирательного аппарата.

По данным аноректальной профилометрии, как максимальное, так и среднее давление в анальном канале на уровне внутреннего сфинктера у больных в покое снизилось до нормальных показателей - с 224,6±12,32 до 111,9±9,7 мм рт.ст. (р<0,05) и со 102,7±4,9 до 82,93±4,4 мм рт.ст. (р<0,05) соответственно (табл. 6).

После введения БТА отмечалось статистически достоверное (р<0,05) снижение всех показателей, свидетельствующих о наличии гипертонуса и характеризующих сократительную функцию анального сфинктера (табл. 7).

Таким образом, введение БТА (лантокс) приводит к быстрому и стойкому уменьшению интенсивности болевого синдрома (с 6,5±1,1 до 0,26±0,4 балла по визуальной аналоговой шкале) и нормализации тонуса внутреннего сфинктера (снижению максимального давления с 224,6±12,32 до 111,9±9,7 мм рт.ст. Введение БТА не привело к возникновению анальной недостаточности ни в одном наблюдении. Рецидивов хронической анальной трещины у больных, получавших БТА, за год наблюдения не было отмечено. Побочных реакций и осложнений, связанных с применением лантокса, не наблюдалось. Препарат лантокс является эффективным и безопасным для безоперационного амбулаторного лечения больных с хронической анальной трещиной. Его применение в амбулаторной практике позволяет минимизировать показания к оперативному лечению.