Послеоперационные вентральные грыжи (ПВГ) образуются в области послеоперационного рубца и возникают у 3—10% больных после всех лапаротомий [3, 8]. Причины возникновения ПВГ разнообразны, наиболее часто (около 70%) они образуются после экстренных операций. Большое значение в возникновении ПВГ имеет состояние передней брюшной стенки (атрофия мышц, истончение апоневроза, фасций). Способствующими факторами являются ожирение, беременность вскоре после операции, ранняя физическая нагрузка [5]. Появление ПВГ ведет к снижению качества жизни больного и ограничению физической активности. У грыженосителей обычно наблюдается деформация живота, послеоперационные рубцы в значительной степени обезображивают переднюю брюшную стенку. Изменение внешнего вида живота накладывает отпечаток на характер человека, влияет на его личную жизнь, профессиональную и социальную функции [6].

Хирургическое лечение больных с ПВГ является сложной и до конца не решенной проблемой герниологии. Это обусловлено в первую очередь распространенностью заболевания и увеличением числа больных пожилого возраста с сопутствующими заболеваниями, такими как ожирение, атеросклероз, сахарный диабет и др., которые являются причиной выраженных трофических нарушений и ухудшают процессы регенерации в ране [2, 7].

Большое значение герниологи придают выбору материала для изготовления сетчатого протеза и совершенствованию хирургической техники [4]. Ежегодно в мире производится около 1 млн имплантаций сетчатых протезов, из них более 90% используют при лечении грыж брюшной стенки [8]. Применяемые в настоящий момент для укрепления грыжевых ворот полипропиленовые сетки обладают рядом положительных свойств: они служат каркасом для врастания соединительной ткани, ареактивны, неканцерогенны, долговечны, устойчивы к жидкостным средам организма и к инфекции [1, 3, 6]. Неудивительно, что за последние годы их использование получило довольно широкое распространение, известность и высоко оценены врачами и больными.

Изучены результаты лечения 23 больных с параколостомическими грыжами. Возраст больных колебался от 45 до 69 лет. Мужчин было 6, женщин  — 17. Размер грыжевого выпячивания варьировал от 15 до 30 см (рис. 1). В 21 наблюдении ранее была произведена операция по поводу рака прямой кишки, больные получили в стационаре многокурсовую лучевую и химиотерапию. Двое были оперированы в экстренном порядке по поводу ножевого ранения брюшной полости с выведением двуствольной превентивной колостомы. В 20 наблюдениях выполнено ушивание колостомы и закрытие грыжевых ворот полипропиленовой сеткой по методике onlay без натяжения; 3 больным произведена операция закрытия грыжевых ворот местными тканями с применением полипропиленовой сетки по методике оnlay с реконструкцией колостомы вне имплантата.

Сетка соткана из полипропиленовых нитей, плетение сетки снижает риск развития бактериальной инфекции и способствует прорастанию коллагеновых волокон. Сетка не рассасывается и не разрушается под действием ферментов, сохраняет свою прочность, целостность в течение всей жизни больного, обеспечивая постоянную поддержку передней брюшной стенки. Растяжимость в обоих направлениях позволяет сетке адаптироваться к различным нагрузкам, ее прочность на разрыв составляет 14 кг/см².

Всем больным с ПВГ осуществляли комплексное обследование, включающее общие анализы крови и мочи, биохимическое исследование крови (определение содержания белка, билирубина, креатинина, мочевины, глюкозы, показателей свертываемости). Производили рентгеноскопию грудной клетки, ФЭГДС, УЗИ органов брюшной полости и малого таза, некоторым больным выполняли компьютерную томографию, исследование функции внешнего дыхания методом спирографии. Состояние гемодинамики определяли по показателям частоты пульса, АД, ЭКГ. Качество жизни больных оценивали с помощью опросника. При наличии сопутствующих заболеваний назначали консультацию смежных специалистов.

Предоперационная подготовка больных с ПВГ заключалась в профилактике резкого повышения внутрибрюшного давления, прежде всего в предупреждении пареза кишок, возникающего вследствие травмы при разъединении спаек и перемещении содержимого грыжевого мешка в брюшную полость. С учетом этого в комплексной предоперационной подготовке больных особое значение придавали максимально возможному очищению кишок и уменьшению их объема. Назначали бесшлаковую диету. Кроме того, в течение всего периода предоперационной подготовки назначали слабительные средства (фортранс), а также очистительные клизмы утром и вечером. Больным с ожирением III степени проводили курс лечения для снижения массы тела в отделении разгрузочной диетотерапии. Для адаптации дыхательной и сердечно-сосудистой систем к повышенному внутрибрюшному давлению применяли специальный комплекс лечебной и дыхательной гимнастики и бандажирование живота у больных с вправимой грыжей. Профилактика осложнений со стороны раны заключалась в санации очагов инфекции до операции, использовании перед операцией гигиенического душа. При наличии варикозной болезни вен нижних конечностей больных оперировали в эластичных бинтах для профилактики тромбоэмболии легочной артерии.

Все операции производили под эндотрахеальным наркозом, длительность хирургического вмешательства составила 1,5—2,5 ч. В 20 наблюдениях выполнена пластика брюшной стенки с одномоментным закрытием колостомы. В первую очередь закрывали колостому внебрюшинно. Затем повторно санировали операционную рану и переходили непосредственно к пластическому этапу операции. Реконструкцию передней брюшной стенки выполняли без натяжения с использованием полипропиленовой сетки в связи с истончением анатомических структур и наличием большого грыжевого дефекта. Моделирование имплантата проводили интраоперационно в соответствии с размером дефекта мягких тканей плюс 5 см сетки в каждую его сторону. Сетку фиксировали к окружающим тканям узловыми швами по периметру через 1—1,5 см полипропиленовой нитью. Подкожную клетчатку подшивали к эндопротезу для уменьшения полости над ним и оставляли дренажи по Редону на 3—5 сут.

В 3 наблюдениях пластика брюшной стенки произведена с реконструкцией колостомы. Операция была разделена на этапы. Первым этапом колостому ушивали, брюшную стенку над ней санировали. Вторым этапом производили срединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости. Содержимым грыжевого мешка были петли тонкой кишки и большой сальник, которые с техническими трудностями выделяли из грыжевого мешка со стороны брюшной полости и перемещали в брюшную полость. Практически только после этого можно было закончить мобилизацию колостомы. Грыжевой мешок резецировали, выполняли пластику грыжевых ворот местными тканями, поверх швов фиксировали по периметру сетку узловыми швами через 1—1,5 см полипропиленовой нитью. Кожный лоскут над протезом ушивали, в подкожную клетчатку устанавливали дренажи по Редону на 3—5 сут. Третьим этапом двуствольную колостому переводили в одноствольную. Показания к переводу были следующие: 1) наличие протяженной постлучевой стриктуры прямой кишки и анального канала; 2) укороченная петля сигмовидной кишки; 3) сведение риска гнойно-септических осложнений до минимума. Проксимальную культю выводили параректально в левом подреберье вне сетки. Переднюю брюшную стенку послойно восстанавливали (рис. 2).

Послеоперационный период составил в среднем 11,5 сут. У 22 больных раны зажили первичным натяжением. У одной больной после реконструкции колостомы образовалась серома, которую вскрыли в нижнем углу послеоперационной раны.

Лечение в послеоперационном периоде было направлено на предупреждение сердечно-легочных расстройств, повышения внутрибрюшного давления, пареза кишок, тромбоэмболических осложнений и нагноения в области раны. Больных с большими и гигантскими грыжами после операции переводили в отделение интенсивной терапии. Для профилактики тромбоэмболических осложнений все больные получали антибиотики и антикоагулянты (клексан, фраксипарин) в день операции и в течение последующих 3—5 дней. Профилактика осложнений со стороны раны заключалась в инъекциях антибиотика из группы цефалоспоринов (такс-о-бид 1 г) за 2 ч до операции и ежедневно в течение 5 дней после нее.

Использовали дыхательную гимнастику, активный постельный режим 1—2 сут в палате интенсивной терапии. Физические нагрузки увеличивали с учетом индивидуальной переносимости.

При изучении результатов выполненных операций в сроки от 1 года до 9 лет рецидива ПВГ не отмечено.

Таким образом, пластика брюшной стенки с применением полипропиленовой сетки по методике оnlay является эффективным методом лечения при параколостомических послеоперационных вентральных грыжах как с закрытием колостомы, так и с реконструкцией колостомы вне имплантата.

При пластике параколостомических послеоперационных вентральных грыж, авторы выбрали Onlay-способ пластики грыжевого дефекта. В последнее время при больших послеоперационных вентральных грыжах среди хирургов имеется больше сторонников ненатяжной пластики полипропиленовыми сетками по способу Inlay и Sublay, в зависимости от локализации грыжи на передней брюшной стенке. Тем не менее, хорошие отдаленные результаты, полученные авторами, убедительно доказывают правильность выбора способа фиксации полипропиленовой сетки в месте выведения колостом.

Заключение члена редколлегии проф. В.П. Сажина