На сегодняшний день в мире наиболее распространенным хирургическим доступом при операциях на сердце является полная продольная срединная стернотомия [11]. Этот доступ нашел широкое применение и в торакальной хирургии благодаря возможности манипулировать на всех основных структурах переднего средостения. К недостаткам стернотомного доступа можно отнести относительно высокую травматичность, нарушение целостности каркаса грудной клетки и, как результат, длительную реабилитацию больных в послеоперационном периоде.

В клинической практике для рассечения грудины используют современные электромеханические стернотомы. Эти инструменты позволяют быстро рассекать костную ткань грудины с минимальным риском повреждения органов средостения, однако их использование довольно травматично и вызывает обильное кровотечение из надкостницы и костной ткани грудины.

С целью гемостаза при стернотомии используют медицинский воск и электрокоагуляцию. Однако применение высокотемпературной электрокоагуляции после электромеханической стернотомии вызывает нагревание тканей, что может приводить к краевому некрозу надкостницы и губчатого вещества грудины, а в послеоперационном периоде к выраженной воспалительной реакции [5, 6]. Так, при использовании электродиатермии температура в зоне воздействия может достигать 130 °C, а на расстоянии 8—10 мм от аппликации — 70—80 °С, особенно по ходу периостальных и внутрикостных сосудов. При этом происходит не только грубое термическое повреждение тканей, препятствующее благоприятной репарации, но и разрушение нейрогуморальных факторов стимуляции остеогенеза, в норме выделяющихся разрушенными клетками костной ткани.

Кровотечение из губчатого вещества грудины, особенно у пожилых больных, страдающих остеопорозом, также является проблемой, требующей внимания хирурга. С целью гемостаза предложен к применению ряд материалов: пасты на основе коллагена, фибрина, фосфата кальция, гемостатические сетки и медицинский воск. Все эти материалы создают эффект интерпозиции между рассеченными костными фрагментами грудины и препятствуют нормальной консолидации. Поиск оптимального материала, позволяющего останавливать кровотечение из кости грудины, не создавая препятствий для ее репарации в послеоперационном периоде, продолжается [7, 8].

Большинство авторов выделяют факторы риска, ассоциированные с периоперационными инфекционными и неинфекционными осложнениями в ранах грудной стенки [15]. Большинство факторов, такие как возраст, наличие сахарного диабета, низкий сердечный выброс и др., трудно поддаются коррекции или не поддаются вовсе [14].

Вместе с тем существует ряд факторов риска, влияние которых можно нивелировать или исключить. К ним можно отнести чрезмерное применение диатермокоагуляции [13], медицинского воска [12]; большое значение имеет также совершенствование хирургической техники рассечения и восстановления целостности грудины.

Цель исследования — оценка эффективности холодноплазменной стернотомии и ее влияния на течение репарации грудины в послеоперационном периоде.

Объектом исследования были больные, которым выполняли плановые хирургические операции через срединную стернотомию. В исследование включены 36 больных (7 женщин, 29 мужчин). В 30 (83,3%) наблюдениях было выполнено изолированное коронарное шунтирование, в 6 (16,7%) — коронарное шунтирование в сочетании с другим вмешательством. Все больные разделены на две группы.

В 1-ю группу (основную) включены 17 больных (3 женщины и 14 мужчин), средний возраст 63,3±8,0 года, индекс массы тела 29,9±4,2 кг/м². В этой группе рассечение грудины проводили стернотомом с холодноплазменным наконечником без использования дополнительных гемостатических средств [1—3].

Во 2-ю группу (контрольную) вошли 19 больных (4 женщины и 15 мужчин), средний возраст 63,2±7,0 года, индекс массы тела 30,2±4,0 кг/м². В этой группе стернотомию выполняли с использованием стандартной электромеханической пилы фирмы «Aesculap AG&CO.KG» (Германия). Гемостаз рассеченной грудины у больных этой группы проводили по принятой методике с использованием электрокоагуляции для остановки кровотечения из надкостницы и медицинского воска для остановки кровотечения из губчатого вещества грудины.

После выполнения основного этапа все операции завершали стабилизацией распиленных частей грудины с помощью медицинской металлической проволоки Ethicon 7.

Среди включенных в исследование больных с основным диагнозом ишемической болезни сердца, стенокардии напряжения у 3 (2 в контрольной группе и 1 в основной) имелась сопутствующая дилатационная кардиомиопатия и у 1 пациента контрольной группы был клинически выраженный порок аортального клапана. Большинство больных страдали стенокардией: в контрольной группе — 14 (73,6%), в основной — 12 (70,6%). Функциональный класс сердечной недостаточности II—III по NYHA в контрольной группе установлен у 16, в основной — у 15 больных (табл. 1).

В качестве фонового заболевания у всех больных была диагностирована гипертоническая болезнь III стадии, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий).

Сочетанные операции выполнены 2 больным основной группы (коронарное шунтирование в сочетании с резекцией аневризмы левого желудочка и каротидной эндартерэктомией) и 4 пациентам контрольной группы (операции коронарного шунтирования у 2 сочетались с резекцией аневризмы левого желудочка, у 1 — с протезированием аортального клапана и у 1 — с каротидной эндартерэктомией).

Выделение левой внутригрудной артерии при проведении операции коронарного шунтирования в основной группе выполняли в 15 (88,2%), в контрольной — в 16 (84,2%) наблюдениях. У остальных больных (2 в основной и 3 в контрольной группе) обе внутригрудные артерии оставались интактными. Метод выделения внутригрудной артерии — скелетирование. Билатеральное выделение внутренних грудных артерий не применяли ни у одного больного. Индекс реваскуляризации миокарда в основной группе составил 3,12, в контрольной — 3,1.

Проанализирован спектр наиболее значимых для консолидации костной ткани грудины сопутствующих заболеваний (табл. 2). Так, сахарный диабет либо нарушение толерантности к углеводам в основной группе выявлено у 6 (35,3%) больных, в контрольной — у 9 (47,4%). Ожирением страдали 52,9% больных основной группы и 57,9% контрольной. Остеохондроз позвоночника диагностирован у 12 больных, в том числе у 6 (35,3%) в основной группе и у 6 (31,6%) в контрольной.

Таким образом, учитывая распределение больных согласно основному и сопутствующим заболеваниям, видам хирургической коррекции заболеваний, а также дооперационным факторам риска развития стернальных осложнений, группы можно считать сопоставимыми. Наиболее значимые различия среди дооперационных факторов риска выявлены в отношении распространенности ХОБЛ (10,52% в контрольной группе и 17,6% в основной), а также возраста. Так, в основной группе старше 70 лет было 3 (17,6%) больных, в контрольной — 2 (10,52%). Эти различия статистически недостоверны. Наиболее значимые различия в группах больных отмечены среди интраоперационных факторов риска, таких как использование медицинского воска и электрокоагуляции для гемостаза грудины.

Всем больным в послеоперационном периоде проводили комплексное обследование, направленное на изучение влияния двух методик стернотомии на репарацию грудины и частоту осложнений, связанных с доступом. Для оценки влияния холодноплазменной стернотомии на заживление грудины в раннем послеоперационном периоде контролировали частоту осложнений со стороны раны передней грудной стенки (инфекционных и неинфекционных), в среднесрочном периоде (через 4—5 мес после стернотомии), проводили осмотр больных и сбор жалоб, связанных с ранее использованным стернотомным доступом. Также в среднесрочном периоде выполняли спиральную компьютерную томографию и остеосцинтиграфию грудины с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (томограф GE Discovery NM/CT 570C; «GE healthcare», США). Обработку полученных томограмм осуществляли с помощью пакета прикладных программ Xeleris Workstation («GE healthcare», США). При остеосцинтиграфии использовали радиофармпрепарат 99mTc-Технефор («Диамед», Россия).

Полученные данные подвергали статистической обработке с помощью программы Statistica 10.0 for Windows. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число и относительную величину (в %). Малый объем исследуемых выборок данных послужил основанием для использования непараметрических критериев с целью проверки достоверности межгрупповых различий показателей — с помощью φ-критерия (угловое преобразование Фишера), Q-критерия Розенбаума. Различия считали достоверными при p<0,05.

Анализ частоты ранних осложнений после стернотомии, связанных с доступом, выявил в основной группе 1 больного с несостоятельностью швов мягких тканей и формированием свищевого хода в пределах подкожной жировой клетчатки без инфицирования. В контрольной группе отмечено 3 (15,8%) больных с осложненным заживлением раны передней грудной стенки, в том числе у 2 (10,5%) развилась инфекция мягких тканей, потребовавшая вторичной хирургической обработки, и у 1 (5,3%) — стерномедиастинит, потребовавший повторной операции (табл. 3).

Такое положение, по-видимому, связано с использованием медицинского воска на этапе доступа у больных после применения стандартного стернотома. Согласно данным литературы, отсутствие медицинского воска в зоне распила грудины уменьшает период репаративной регенерации и риск нестабильности грудины [6, 9].

Воздействие холодной плазмы, основанное на разрушении молекулярных связей, способствует повышенному высвобождению внутриклеточных стимуляторов регенерации [4], что ускоряет заживление грудины. Кроме того, использование комбинированного холодноплазменного стернотома благодаря значительно меньшей глубине повреждения и температуре в зоне распила костной ткани и надкостницы по сравнению со стандартным электромеханическим стернотомом и диатермокоагуляцией [2] уменьшает зону асептического некроза, что снижает объем реактивной экссудации в зоне некроза, время репаративной регенерации грудины и риск развития инфекционных осложнений.

При клинической оценке состояния грудины в среднесрочном периоде, включавшей осмотр и сбор жалоб, в контрольной группе выявлен 1 (5,3%) больной с патологической регенерацией костной ткани и формированием остеофита в зоне распила грудины, что потребовало хирургической коррекции. При сборе жалоб у 2 (11,8%) больных основной и у 3 (15,8%) больных контрольной группы обращали внимание на сохраняющуюся через 4—5 мес после стернотомии болезненность в зоне рубца, не связанную с физической нагрузкой (разница статистически недостоверна). Мы считаем, что эти симптомы связаны в основном с наличием металлической проволоки в грудине и в меньшей степени могут быть признаками патологической регенерации костной ткани.

Проведенная в сроки от 4 до 5 мес компьютерная томография грудины выявила у всех больных обеих групп формирование в зоне распила грудины соединительнотканной мозоли. При этом отсутствовали деструкция и фрагментация грудины, не отмечалось формирования секвестров (рис. 1 и далее).

Проведенная в среднесрочном периоде остеосцинтиграфия грудины с ^99mTc-пирофосфатом, несмотря на однотипные результаты спиральной компьютерной томографии, показала существенные различия в поглощении остеотропного радиофармпрепарата тканями грудины в группах (рис. 2 и 3), что свидетельствует о разной интенсивности кровотока в зоне распила грудины (табл. 4).

В контрольной группе больных отмечено повышенное по сравнению с основной группой накопление препарата в области рукоятки грудины — в среднем на 45%. В области тела грудины интенсивность накопления была в среднем на 80% выше у больных контрольной группы. Также более интенсивное включение препарата наблюдалось и в области мечевидного отростка (в контрольной группе в среднем на 69% выше). По нашему мнению, такой результат свидетельствует о незавершенности консолидации грудины в среднесрочном периоде, что, по-видимому, связано с большей травмой костной ткани и замедлением процесса регенерации, а также с более длительным течением асептического воспаления в зоне вмешательства.

Таким образом, у больных, перенесших полную продольную срединную стернотомию, в сроки наблюдения до полугода не наступает полного восстановления костной ткани грудины. В месте распила независимо от методики стернотомии формируется соединительнотканная мозоль.

Холодноплазменная стернотомия уменьшает травматическое воздействие на ткани грудины, приводит к более быстрому купированию асептического воспаления в зоне хирургического доступа, что способствует снижению частоты раневых послеоперационных осложнений (в том числе таких, как болезненность в зоне доступа и патологическая регенерация).

Полученные данные свидетельствуют о хороших результатах холодноплазменной стернотомии, меньшей ее травматичности, создании более благоприятных условий для восстановления целостности каркаса грудной клетки.

В статье авторами представлен первый опыт использования нового способа рассечения грудины при кардиохирургических операциях. Количество подобных вмешательств возрастает каждый год. Предлагается принципиально новый физический способ разреза кости, который может быть применен при операциях на органах средостения и сердце. Полученные результаты убедительно показывают превосходство методики. Авторами предпринята попытка анализа различных факторов, влияющих на профилактику послеоперационных осложнений со стороны грудины при использовании предлагаемой методики. Работа очень интересна и может заинтересовать торакальных хирургов, кардиохирургов.

Профилактика стерномедиастинита основана на многофакторном анализе, в котором немаловажное значение имеют способ фиксации грудины при ушивании раны, наличие сопутствующей хронической обструктивной болезни легких и некоторые другие. Этим вопросам посвящены многолетние исследования, которые были проведены и продолжаются в Институте хирургии им. А.В. Вишневского. Данная работа многие годы осуществлялась под руководством проф. А.А. Вишневского, о чем свидетельствуют многочисленные публикации и выступления на различных научных форумах. Авторам было бы полезно сравнить данные этих исследований со своими результатами и другими данными. Не совсем понятна сохраняющаяся высокая частота осложнении после стернотомии как в основной, так и в контрольной группах больных. Возможно хирургам следует уделять больше внимания методикам остесинтеза при первичной операции независимо от способа рассечения грудины.

Профессор В.Д. Паршин