Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей составляют до 20% среди всех видов сердечно-сосудистых заболеваний и встречаются в 2-3% общей численности населения. Число этих больных увеличивается с возрастом и к шестому-седьмому десятилетию жизни распространенность составляет уже 5-7% [3, 6, 9, 13, 17]. Особенностями этих заболеваний являются тенденция к неуклонному прогрессированию патологического процесса, сохранение высоких показателей инвалидизации, числа ампутаций и летальности. По статистическим данным, приводимым в Европейских совместных документах, критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на 1 000 000 населения в год [24, 26, 27, 29]. В США ежегодно госпитализируется более 400 тыс. больных с облитерирующими заболеваниями периферических артерий. При этом выполняется 50 тыс. ангиопластик, 110 тыс. шунтирующих операций и 69 тыс. ампутаций стоп и конечностей в год [26]. Лечебный прогноз у большинства пациентов с хронической ишемией конечностей неутешительный. В течение первого года с момента установления диагноза 25% больных нуждаются в высокой ампутации конечности. Летальный исход непосредственно после ампутации ниже коленного сустава наступает в 5-15% наблюдений, при ампутации выше щели коленного сустава летальность увеличивается до 11-39%. Через 1 год после ампутации бедра выживают 76% больных, через 3 года - 51-56%, через 5 лет 34-36%, к 10-му году умирают практически все [20, 21]. Неудовлетворенность большим числом тромботических осложнений, невозможность выполнения реконструктивных операций из-за наличия сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь до 90%, поражение сосудов сердца в 50-70%, головного мозга в 38% наблюдений) и большое число ампутаций конечностей при лечении окклюзии дистального артериального русла заставляют хирургов искать более адекватные и эффективные методы реваскуляризации [1, 2, 8].

В настоящее время не существует каких-либо медикаментозных методов лечения, позволяющих восстановить магистральный кровоток у больных с облитерирующими заболеваниями. Вся проводимая консервативная терапия (медикаментозная, баротерапия, физиотерапия) направлена на стимуляцию коллатерального кровообращения в пораженной конечности. Длительность эффекта консервативных методов лечения ограничена сроком их применения с относительно небольшим периодом последействия.

Отсюда понятен интерес исследователей к хирургическим методам лечения, которые обладали бы длительным периодом последействия и активизировали коллатеральное кровообращение на значительный срок. В доступной нам литературе встречаются единичные сообщения, посвященные непрямому улучшению кровообращения у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом эндоскопической поясничной симпатэктомии.

Разработка нестандартных методов реваскуляризации (артериализации венозного русла, трансплантации большого сальника, компактной остеотомии) способствовали улучшению результатов лечения облитерирующих заболеваний [5, 10-12, 14, 18, 23, 25, 28]. Однако при наличии ограниченного некроза и гангрены, сопровождающихся воспалительными изменениями в виде лимфангита, лимфаденита и тромбофлебита, указанные оперативные вмешательства не только неприемлемы, но и опасны из-за возможности тяжелых последствий. Частота послеоперационных тромботических и инфекционных осложнений и неудачных исходов при этом доходит до 28%, а ампутации - до 16-22% [18, 23, 25, 28]. Кроме того, травматичность и продолжительность операции, связанные с лапаротомией, подготовкой и реверсией вен, сопряжены с большим риском побочных осложнений у этой категории ослабленных и истощенных больных. На исключительную ценность симпатэктомии при облитерирующих заболеваниях как наиболее эффективный метод стимулирования коллатерального кровообращения при дистальных формах поражения сосудов конечностей указывают многие авторы [7, 15, 16, 19, 22]. Вместе с тем для повышения эффективности реваскуляризирующих операций важно параллельное воздействие на патогенетическое звено заболевания, которое достигается путем сочетания ганглиэктомии с другими оперативными и консервативными мерами [4].

Представляем наблюдение успешного хирургического лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения методом лапароскопической ретроперитонеальной одномоментной двусторонней поясничной симпатэктомии (заявка на приоритет № 2014153537/085562 от 29.12.14).

Больной Б., 64 лет, поступил в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий. Дистальный тип поражения артерий голени. Хроническая ишемия нижних конечностей III стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск 4.

Больной предъявлял жалобы на боли в нижних конечностях при прохождении расстояния до 50 м.

Из анамнеза известно, что считает себя больным около

10 лет, когда впервые стали беспокоить боли в ногах при ходьбе, преимущественно в голенях. С течением времени дальность безболевой ходьбы сокращалась. Находился на лечении в клинике суставной боли по поводу травмы коленного сустава, обратился в УКБ №1, где при дообследовании выявлено многососудистое атеросклеротическое дистальное поражение артерий нижних конечностей.

При мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием выявлены значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий, дистальное поражение артерий голени. При ЭКГ и холтеровском мониторировании ЭКГ обнаружены признаки гипертрофии левого желудочка с изменением миокарда, суправентрикулярная экстрасистолия. При исследовании функции внешнего дыхания регистрировались нарушения вентиляции легких по рестриктивному типу.

Учитывая гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий в сочетании с дистальным поражением артерий голени и развитием хронической ишемии нижних конечностей III стадии, недостаточную эффективность проводимой вазоактивной консервативной терапии, курса гипербарической оксигенации, бесперспективность реконструктивной операции, пациенту выполнили оперативное лечение в объеме двусторонней видеоэндоскопической поясничной симпатэктомии.

Пациент был уложен на операционном столе с опущенными головной и ножной секциями в положении на правом боку с наклоном назад под углом примерно 60° к плоскости стола и с валиком под поясничной областью (рис. 1

Найдена исходная точка доступа на задней подмышечной линии в середине ее отрезка, ограниченного XII ребром и гребнем подвздошной кости, и в этой точке в забрюшинную клетчатку вертикально сверху вниз сквозь наружную и внутреннюю косые и поперечную мышцы живота введена игла Вереша, через которую подан углекислый газ в объеме 1700 мл под давлением 12-13 мм рт.ст., и создан ретропневмоперитонеум. В той же точке после удаления иглы Вереша установлен 10-миллиметровый троакар и введен лапароскоп со скошенной 10-миллиметровой оптикой. После этого выполнены проколы в выбранных точках ввода манипуляторов, расположенных на концах отрезка средней подмышечной линии, ограниченного краем XII ребра и гребнем подвздошной кости, на расстоянии 2 см от каждого из его концов (рис. 2

Сформировано рабочее пространство в границах, определяемых сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и инфраренальным отделом аорты, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей, справа почкой и паранефральной клетчаткой. Выделен тупым путем участок симпатического ствола, содержащий 2, 3 и 4-й ганглий (рис. 3

Далее в положении на левом боку проведена аналогичная описанной выше операция, рабочее пространство которой было ограничено сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и нижней полой веной, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей (см. рис. 3

По окончании операции пациент экстубирован в операционной, переведен в отделение, где проводилась плановая после­операционная терапия, ранняя активизация. Явления ишемии нижних конечностей уменьшились, увеличилась дистанция безболевой ходьбы, нижние конечности на ощупь стали теплыми, болевой синдром купирован. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 3-и сутки под наблюдение поликлиники по месту жительства.

Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия внедрена нами в 1998 г. С этого времени выполнено 250 оперативных вмешательств, в том числе двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия произведена у 95 пациентов. Осложнений и летальных исходов не было.

Таким образом, мы считаем, что больные с облитерирующими поражениями дистального артериального русла должны рассматриваться как отдельная группа, требующая комплексного подхода в лечении. Симпатэктомия в изолированном виде при начальных стадиях заболевания, устраняя спастический компонент заболевания, замедляет прогрессирование ишемического процесса. Применение видеоэндоскопической техники при проведении симпатэктомии значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, позволяет избежать послеоперационных осложнений, способствует сокращению послеоперационного периода и раннему восстановлению пациента.