Хирургическое лечение ишемической болезни сердца в настоящее время хорошо отработано и широко представлено как в многопрофильных клиниках, так и в специализированных отделениях крупных кардиохирургических центров.

История прямой реваскуляризации миокарда неразрывно связана с именами отечественных ученых В.П. Демихова и В.И. Колесова. Именно они еще в далекие 50-е годы XX века открыли, экспериментально обосновали и впервые выполнили в клинике маммарно-коронарный анастомоз — в настоящее время «золотой стандарт» коронарного шунтирования. Следует заметить, что маммарно-коронарный анастомоз в эксперименте и клинике накладывали с применением трех различных техник — обжимной на канюлях, аппаратный механический и классический ручной шов. Искусственное кровообращение русские авторы во время операции не применяли [1, 2].

К концу 60-х годов после публикации серии работ Rene Favaloro аутовенозное аортокоронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения завоевало необычайную популярность среди хирургов благодаря простой технике операции и малому количеству осложнений. Широкое внедрение этой методики на долгие годы снизило интерес к аутоартериальной реваскуляризации миокарда [6].

Со второй половины 80-х годов XX века в процессе поиска путей улучшения результатов коронарного шунтирования отмечается постепенное возвращение к использованию артериальных кондуитов. Хорошие непосредственные и отдаленные результаты бимаммарного шунтирования и применение секвенциальной техники анастомозов стали отличной основой для дальнейшего развития этого направления коронарной хирургии. К этому же периоду можно отнести появление новых работ, посвященных выполнению коронарного шунтирования без искусственного кровообращения — сначала одиночному, а потом и множественному [7].

Несомненным прорывом в технике коронарного шунтирования на работающем сердце мы считаем появление вакуумных стабилизаторов и вертикализаторов миокарда, именно это открыло дорогу к выполнению полной реваскуляризации миокарда без применения искусственного кровообращения для широкого круга хирургов [5].

Множественное маммарно-коронарное шунтирование на работающем сердце явилось синтезом основных прогрессивных начинаний, направленных на улучшение результатов коронарного шунтирования и снижение показателя периоперационных осложнений [4].

В настоящее время, несмотря на ряд явных преимуществ аутоартериальной реваскуляризации, лишь единичные хирурги крайне небольшому количеству пациентов предлагают подобное лечение. Среди основных аргументов против — сложность и прецизионность вмешательства, увеличение длительности операции, возможные проблемы при заживлении послеоперационной раны.

Опыт зарубежных коллег, отечественных авторов и нашей клиники не подтверждает значительного увеличения длительности операции и количества периоперационных осложнений при правильном подходе к выбору пациентов и проведению операции множественного маммарно-коронарного шунтирования [3].

В нашем сообщении мы попытаемся кратко представить показания к множественному маммарно-коронарному шунтированию, особенности хирургической техники выполнения операции и ведения пациентов.

В своей работе мы руководствуемся следующими показаниями к выполнению прямой реваскуляризации миокарда:

1. Стеноз ствола левой коронарной артерии (ЛКА) 50% и более.

2. Стеноз проксимального отдела передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ) и огибающей артерии (ОА) более 75%.

3. Трехсосудистое поражение у пациентов с I—II ФК стенокардии напряжения по CCS.

4. Трехсосудистое поражение со стенозом проксимального отдела ПМЖВ более 75% у пациентов со сниженной фракцией выброса левого желудочка.

5. Одно- или двухсосудистое поражение с большой зоной жизнеспособного миокарда у пациентов со стенокардией напряжения I—III ФК CCS.

Оптимальные показания к выполнению множественного маммарно-коронарного шунтирования, по нашему мнению, следующие:

1) возраст до 70 лет;

2) состояние после флебэктомии на нижних конечностях;

3) окклюзия или стеноз коронарных артерий более 75%;

4) сохранная или умеренно сниженная насосная функция сердца: фракция выброса левого желудочка не менее 40%;

5) кальцинированная восходящая аорта;

6) диаметр коронарных артерий не менее 1,5—1,75 мм без кальциноза и дистального поражения.

Абсолютные противопоказания:

1) декомпенсированный сахарный диабет + хроническая обструктивная болезнь легких;

2) стеноз коронарных артерий 50—60%;

3) атеросклероз подключичных артерий со стенозированием в первом сегменте 50% и более;

4) окклюзия подвздошных артерий с крупными коллатералями из системы внутренних грудных артерий (ВГА).

Количество необходимых дистальных анастомозов не является принципиальным моментом. При использовании различной техники операции возможно наложение от 2 до 5 дистальных анастомозов.

В своей работе мы используем несколько основных вариантов множественного маммарно-коронарного шунтирования:

1. Билатеральное бимаммарное шунтирование in situ (рис. 1 и 2).

2. Y-образное композитное бимаммарное шунтирование с использованием секвенциальной техники наложения дистальных анастомозов (рис. 3).

3. Y-образное композитное бимаммарное шунтирование с использованием композитной техники наложения дистальных анастомозов (рис. 4).

4. Комбинации перечисленных выше методик.

Любой указанный выше вариант операции имеет свои преимущества и недостатки и не подходит всем без исключения пациентам. В каждом конкретном наблюдении выбор методики операции остается за оперирующим хирургом после тщательной ревизии коронарных артерий.

Использование левой и правой ВГА in situ позволяет получить двойной приток крови к миокарду и снизить объемную и скоростную нагрузку на проксимальный отдел ВГА.

В случае невозможности выполнения полной (адекватной?) реваскуляризации миокарда с использованием обеих внутренних грудных артерий допустимо дополнительно выполнить линейное шунтирование альтернативными кондуитами (аутовена, лучевая артерия и т. д.).

Вопрос применения искусственного кровообращения или выполнение операции на работающем сердце решается совместно хирургом и анестезиологом.

Важнейшим этапом операции с использованием обеих ВГА является правильно выполненная срединная стернотомия. При выполнении срединной стернотомии особое внимание необходимо обратить на сохранение целостности плевральных полостей и рассечение грудины точно по средней линии. Соблюдение этих требований позволит в будущем избежать легочных и раневых осложнений.

Для обеспечения беспрепятственных манипуляций в переднем средостении мы удаляем тимус и скелетизируем левую плечеголовную вену.

Сначала мобилизуем левую ВГА — от подключичной вены до бифуркации. Для уменьшения травмы и ишемизации грудины и грудной стенки мы предпочитаем скелетизирующую методику мобилизации ВГА с использованием монополярной коагуляции малой мощности. Не рекомендуем использовать металлические гемостатические клипсы для обработки ветвей ВГА, так как возможно «соскальзывание» клипс при проведении ВГА в поперечном синусе перикарда, что может стать причиной необратимого повреждения артерии и кровотечения.

Принципиальным моментом для уменьшения частоты легочных осложнений мы считаем необходимость сохранения целостности плевральных мешков. В случае непреднамеренного вскрытия мы обязательно ушиваем большие дефекты плевры полипропиленовой нитью 5/0—6/0.

Применение скелетизирующей техники выделения ВГА позволяет получить трансплантат максимально возможной длины (до 20 см), облегчает проведение и укладку трансплантата, а также контроль вероятного повреждения и/или расслоения ВГА.

По аналогичной методике проводим мобилизацию правой ВГА.

После введения расчетной дозы гепарина (300 ЕД/кг) дистальный отдел ВГА клипируем перед бифуркацией (этот прием позволит сохранить переток между a. musculophrenica и a. epigastrica superior). В дистальный конец ВГА вводим специальную тонкую канюлю и проводим гидравлическую препаровку ВГА раствором папаверина гидрохлорида (1,0 мл 2% раствора папаверина гидрохлорида на 30,0 мл 0,9% раствора натрия хлорида), предварительно пережав мягким зажимом ДеБейки устье ВГА. Заканчиваем гидравлическую препаровку введением 5—7,5 мл раствора папаверина в подключичную артерию. Убедившись в хорошей пульсации ВГА, наличии пульсирующего кровотока, дистальный конец ВГА клипируем и оборачиваем в стерильную салфетку, смоченную раствором папаверина.

Максимальное внимание хирурга должно быть обращено на проксимальный отдел левой ВГА — обязательно пересекаем первую межреберную ветвь и все крупные ветви ВГА, идущие к перикарду.

Укладка левой ВГА имеет ряд особенностей. Рассекаем рыхлую клетчатку по обе стороны вдоль левой плечеголовной вены и формируем канал для укладки левой ВГА, скелетизируем левую плечеголовную вену, клипируем и пересекаем ее ветви, идущие к тимусу и перикарду, перикард рассекаем Т-образно, косой разрез перикарда влево вверху от аорты продолжаем по ходу дуги аорты за легочную артерию до угла, образованного левой плеврой и основным стволом легочной артерии. Для продолжения канала левой ВГА укладываем ее на дугу аорты на уровне левой общей сонной артерии и далее в канал в перикарде кпереди или вдоль диафрагмального нерва так, чтобы она лежала параллельно медиастинальной плевре по левому краю легочной артерии.

Проведение ВГА по описанной методике помогает провести кондуит в полость перикарда по кратчайшему пути, не вскрывая плевральную полость, и получить кондуит максимальной длины. К преимуществам этой техники мы относим также глубокое расположение ВГА вдалеке от грудины и края плевральной полости, что надежно оберегает ВГА от повреждения при повторной стернотомии или в случае необходимости реконструкции грудины при медиастините.

Учитывая вероятность повторного вмешательства и ожидаемое время функционирования кондуита, мы не рекомендуем проводить правую ВГА по методике cross-over, так как вероятность повреждения функционирующего шунта в этой ситуации будет 100%.

Применение правой ВГА для реваскуляризации бассейна левой коронарной артерии (ЛКА) по методике in situ возможно при проведении ВГА в поперечном синусе перикарда, в этом случае обычно удается выполнить шунтирование a. intermedia, ветви тупого края (ВТК), заднебоковой ветви (ЗБВ) ОА или нескольких ветвей с применением техники секвенциального шунтирования.

Для проведения правой ВГА в поперечном синусе перикарда используем зажим Сатинского, который заводим в поперечный синус со стороны легочной артерии. После проведения ВГА необходимо убедиться в отсутствии натяжения и перекрута кондуита, для чего обязательно еще раз оценить характер и интенсивность кровотока по ВГА.

С учетом систолодиастолического характера кровотока по правой коронарной артерии (ПКА) велика вероятность конкурирующего кровотока при шунтировании сужения ПКА от 50 до 75%. Использование правой ВГА in situ для шунтирования проксимального отдела ПКА оправдано при окклюзии или критическом сужении последней.

После мобилизации и проведения кондуитов наступает следующий крайне важный этап операции — ревизия коронарных артерий. Хирург должен убедиться, что все артерии, которые он планирует шунтировать, имеют подходящий диаметр, располагаются эпикардиально, их стенка не кальцинирована.

Только после этого принимается окончательное решение о количестве дистальных анастомозов и оптимальном варианте использования обеих ВГА.

При множественном маммарно-коронарном шунтировании с использованием секвенциальной техники в случае сомнений в качестве коронарной артерии (малый диаметр, кальциноз и т. д.) лучше отказаться от ее вскрытия, чем выполнять «неудобный» анастомоз и рисковать всей конструкцией.

При глубоком расположении коронарных артерий в эпикардиальном жире или интрамиокардиально выполнение секвенциальных анастомозов сопряжено с риском перегиба ВГА по типу крыла чайки с формированием гемодинамически значимого препятствия кровотоку и высоким риском дисфункции всех анастомозов.

На этом этапе также необходимо оценить показатели гемодинамики и совместно с анестезиологом решить, проводить ли операцию в условиях искусственного кровообращения или на работающем сердце.

При выборе варианта Y-образного композитного шунта первым этапом необходимо сформировать анастомоз конец в бок между отсеченной правой ВГА и левой ВГА полипропиленовой нитью 8/0.

Мы выполняем все анастомозы полипропиленовой нитью 8/0 с иглой 6,5 мм, так как стенка ВГА очень хрупкая и легко подвержена разрыву и расслоению. При наложении анастомозов не рекомендуем держать ВГА, зажимая ее стенку в бранши пинцета, придерживать эту артерию следует только за адвентицию.

В зависимости от конфигурации и особенностей строения угол между правой и левой ВГА может быть от 30 до 90°.

Очередность наложения дистальных анастомозов не зависит от условий выполнения операции (на работающем сердце или с искусственным кровообращением): сначала анастомозы с a. intermedia-диагональной ветвью (ДВ)-ПМЖВ и далее анастомозы с ВТК-ЗБВ ОА-ЗБВ ПКА-задней межжелудочковой ветвью (ЗМЖВ) ПКА.

Основным вариантом для использования левой ВГА в нашей клинике является шунтирование крупных ветвей ЛКА: ПМЖВ, ДВ, a.intermedia. В зависимости от особенностей расположения этих артерий мы используем несколько вариантов формирования дистальных анастомозов.

При необходимости шунтирования a. intermedia или ДВ, которые отходят от ПМЖВ под углом до 30—35°, оптимальным выбором мы считаем секвенциальное анастомозирование: анастомоз бок в бок в продольном направлении с a. intermedia или ДВ и анастомоз конец в бок с ПМЖВ (рис. 5).

Если угол отхождения a. intermedia или ДВ около 40—45° и более, следует рассмотреть возможность секвенциального анастомозирования — анастомоз бок в бок в поперечном направлении (diamond shape) с a. intermedia или ДВ и анастомоз конец в бок с ПМЖВ (рис. 6), а также композитного шунтирования.

При наложении секвенциального анастомоза бок в бок в поперечном направлении длина артериотомии на коронарной артерии обычно не должна превышать 1,5 диаметра коронарной артерии, что позволит избежать деформации артерии и кондуита после пуска кровотока, но при этом обеспечит хорошую функцию шунта.

Всегда надо помнить также о том, что обычно крайне нежелательно и очень затруднительно наложение дополнительных стежков на коронарные анастомозы, поэтому техническая подготовка хирурга имеет огромное значение.

Шунтирование артерий боковой и диафрагмальной поверхности сердца выполняем в зависимости от выбранной стратегии:

— правой ВГА in situ проведенной в поперечном синусе перикарда, используя секвенциальную технику анастомозирования;

— правой ВГА, являющейся браншей Y-образного композитного шунта к левой ВГА, используя секвенциальную технику анастомозирования.

Отдельно следует остановиться на конфигурации последнего анастомоза конец в конец в случае последовательного шунтирования 2—3 артерий. Длина кондуита не всегда позволяет без натяжения выполнить анастомоз конец в конец в продольном направлении, в этом случае допустимо наложение анастомоза под углом 90° (рис. 7).

При выполнении операции на работающем сердце возможно провести интраоперационный мониторинг объемной скорости кровотока по шунтам по мере наложения анастомозов и документировать емкость дистального русла с помощью ультразвукового флоуметра.

Завершаем операцию ревизией всех дистальных анастомозов, дренированием полости перикарда и переднего средостения. К миокарду правого желудочка фиксируем два электрода.

Грудину ушиваем по принятой в клинике методике — используем 11—12 швов металлической проволокой: 3—4 шва на рукоятку грудины, остальные на тело грудины. Стабилизацию сустава грудины выполняем Z-образным швом.

После перевода пациента в отделение реанимации дренажи подключаем для активной аспирации, выполняем рентгенографию органов грудной клетки.

В случае если позволяет гемодинамика, для профилактики спазма аутоартериальных конструкций мы применяем интраоперационное внутривенное медленное введение блокаторов медленных кальциевых каналов.

В послеоперационном периоде в обязательном порядке определяем время свертывая крови; если оно меньше 8 мин, назначаем введение гепарина по 2500 ЕД каждые 4 ч.

Сразу после перевода пациента на самостоятельное дыхание и экстубации даем ему 150 мг клопидогреля, 100 мг ацетилсалициловой кислоты и блокатор медленных кальциевых каналов.

Доказанное преимущество аутоартериального коронарного шунтирования по сравнению с аутовенозным до настоящего времени не изменило соотношения в пользу множественной аутоартериальной реваскуляризации. За исключением показателей в нескольких специализированных центрах Европы, США и России, полная аутоартериальная реваскуляризация составляет не более 5—7% общего числа наблюдений коронарного шунтирования.

Среди факторов, сдерживающих рост числа операций множественного аутоартериального шунтирования, следует указать в первую очередь на необходимость безупречного прецизионного исполнения операции, что требует отличной подготовки хирурга. Массовый характер выполнения операций коронарного шунтирования также не располагает к индивидуальному подходу при планировании и выполнении операции.

При обсуждении применимости этой методики у большего числа пациентов следует отметить, что в течение последних 10 лет сформировалась концепция «адекватной» реваскуляризации миокарда, когда число дистальных анастомозов редко превышает 3—4. Наложение трех дистальных анастомозов с использованием техники множественного маммарно-коронарного шунтирования  — посильная задача для опытного хирурга.

В нашей работе мы не наблюдали увеличения длительности операции при выполнении множественного маммарно-коронарного шунтирования — время, затраченное на мобилизацию второй ВГА, обычно равно времени наложения анастомозов с аортой при классическом аортокоронарном шунтировании.

Из очевидных технических преимуществ выполнения множественного маммарно-коронарного шунтирования на работающем сердце следует назвать удобство измерения длины и позиционирования кондуитов, что практически исключает возможность перегиба или перекрута.

Исключение манипуляций на аорте, которая в той или иной степени поражена атеросклерозом, также может способствовать снижению количества неврологических осложнений.

Улучшение информированности пациентов относительно методики и результатов множественного маммарно-коронарного шунтирования, возможно, повысит востребованность этого типа операций.

Среди очевидных преимуществ множественного маммарно-коронарного шунтирования для пациента можно отметить превосходные отдаленные результаты и хороший косметический эффект (нет дополнительных разрезов).

Длительное и успешное функционирование маммарно-коронарных шунтов обеспечивается благодаря особым свойствам стенки артерии, способности ее просвета к адаптации в зависимости от потребности сердца в кислороде путем нейрогуморальной регуляции; это обязывает нас шире применять множественное маммарно-коронарное шунтирование.

Таким образом, множественное маммарно-коронарное шунтирование хотя и является воспроизводимой и интуитивно понятной техникой, все еще имеет крайне ограниченное распространение.