В силу до конца не определенных факторов после операций на брюшной полости происходит нарушение нормальной согласованной пропульсивной моторики желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Это состояние динамической кишечной непроходимости называется послеоперационным парезом ЖКТ[25, 111, 121].

Клиническая картина послеоперационного пареза ЖКТ характеризуется невозможностью перорального приема пищи, отсутствием перистальтики, газов и стула на протяжении 5 дней после лапаротомии или в течение 3 дней после лапароскопической операции [44, 80, 109].

Парез ЖКТ — одно из наиболее часто встречающихся послеоперационных осложнений [1, 11, 90].

Члены ассоциации колопроктологов Великобритании и Ирландии поставили парез ЖКТ на 5-е место в списке актуальных проблем колопроктологии [119].

Пациенты с кишечной непроходимостью обездвижены, испытывают дискомфорт и боль, у них возрастает риск легочных осложнений. Паралитическая кишечная непроходимость — важная причина длительной госпитализации [43, 80].

Об актуальности проблемы также свидетельствует тот факт, что расходы на лечение пациентов при развитии такого осложнения возрастают значительно. Так, S. Iyer и соавт. [63] ретроспективно оценили затраты на лечение пациентов с парезом ЖКТ в послеоперационном периоде, проанализировав 17 876 наблюдений. Средняя продолжительность госпитализации пациентов с послеоперационным парезом ЖКТ (13,8 дня) была значимо больше, чем пациентов без пареза (8,9 дня) (p<0,001). Это очевидным образом отразилось на стоимости лечения: медиана стоимости лечения пациентов с парезом составила 25 089 долларов США по сравнению с 16 907 долларами США при его отсутствии (p<0,001).По оценкамE. Livingston и E. Passaro, в США парез ЖКТ обходится государству в 750 млн долларов в год (1500 долларов США на одного пациента) [53, 80].

Нормальная моторика кишечника — результат координированной сократительной активности гладкой мускулатуры на всем протяжении ЖКТ. Он имеет различный профиль перистальтической активности при наличии содержимого в просвете и при его отсутствии. Миоэлектрический импульс определяет направление и скорость перистальтики кишечника. В периоды голода мигрирующий моторный комплекс (ММК) инициируется в желудке и продолжается в течение 2 ч до дистального отдела подвздошной кишки. После завершения цикла ММК в желудке начинается новый цикл. ММК состоит из трех фаз: фаза I — период покоя, характеризуется генерацией медленных волн, не сопровождающихся потенциалами действия, продолжается 30—60 мин; фаза II подразумевает нарастающую сократительную активность и продолжается на протяжении примерно 60 мин; фаза III (фронтальной активности) — период интенсивных сокращений кишечника с максимальной скоростью, продолжается около 10 мин. Прием пищи нарушает эту предсказуемую схему и замещает фазы случайными спорадическими сокращениями [79].

В толстой кишке заметных ММК не происходит. Правые отделы ободочной кишки обладают способностью ретроградных сокращений для улучшения абсорбции воды. Пропульсивная волна в левых отделах ободочной кишки служит для продвижения кала в дистальном направлении. Прием пищи усиливает перистальтическую активность толстой кишки и может привести к возникновению весьма длительной пропульсивной волны.

Перистальтическая активность кишечника регулируется местными факторами, моделирующими деятельность гладкой мускулатуры, рефлексами, пути которых замыкаются в пределах вегетативной нервной системы, гормонами и центральной нервной системой. По данным ряда исследований, каждая из этих систем играет независимую патогенетическую роль в развитии послеоперационного пареза ЖКТ [10, 41].

Спонтанный основной электрический ритм в желудке инициируется сразу после операции, но обычно возвращается к норме в течение 24 ч; на протяжении этого времени двигательная активность, как правило, отсутствует. ММК желудка в послеоперационном периоде крайне непредсказуемы и мало коррелируют с разрешением пареза ЖКТ. Возможность желудка к опорожнению сильно снижается в течение первых 24 ч после операции на органах брюшной полости и медленно восстанавливается с нарастанием частоты и амплитуды сокращений в течение 3—4 дней [88].

Единичные перистальтические импульсы в тонкой кишке появляются, как правило, через 4—8 ч после операции, а перистальтика возвращается к нормальному уровню приблизительно через 24 ч. Толстая кишка возобновляет свою функцию в период 48—72 ч после операции [39].

В определенной степени при активизации соматовисцеральных рефлексов все операции на органах брюшной полости приводят к нарушению моторики ЖКТ. Теоретически нарушение моторики ЖКТ вследствие операций из трансабдоминального доступа может быть минимизировано за счет снижения раздражения брюшины ограничением разреза и контакта с кишкой, однако применение малоинвазивных технологий не всегда возможно. Так, в абдоминальной онкохирургии часто требуется довольно большой разрез для обеспечения адекватного хирургического доступа. Таким образом, эта группа пациентов наиболее подвержена риску нарушений моторики кишки в послеоперационном периоде, развитию так называемого послеоперационного пареза ЖКТ [121].

Существует общее мнение, что в некоторой степени послеоперационный парез ЖКТ — «нормальный» и обязательный физиологический ответ на операцию на органах брюшной полости [88, 124].

Патогенез пареза весьма сложен и имеет несколько причин[18, 27, 38, 54, 61, 80, 92].Угнетение спинномозговых кишечных рефлексов, активация симпатической иннервации, прием опиоидных анальгетиков и нарушение водно-электролитного баланса способствуют угнетению моторики ЖКТ после операции [26].

Считается, что нейрогенные механизмы играют наиболее важную роль в запуске пареза ЖКТ [88]. В послеоперационном периоде происходит активация симпатической нервной системы, которая подавляет моторику ЖКТ [87, 99]. В экспериментах на крысах A. Sagrada и соавт. [107] изучали влияние фентоламина (неселективный α-адреноблокатор), йохимбина (имеет высокий аффинитет к α₂-адренорецепторам и умеренный аффинитет к α₁-адренорецепторам) и празозина (селективный блокатор α₂-адренорецепторов) на течение послеоперационного пареза ЖКТ. Авторы пришли к выводу, что блокада как α₁-, так и α₂-адренорецепторов снижает тяжесть послеоперационного пареза ЖКТ (p<0,05). α₂-адренорецептор (ингибитор ММК) — основной рецептор, отвечающий за развитие пареза ЖКТ в послеоперационном периоде. H. Tanila и соавт. [117] изучали роль α₂-адренорецепторов в развитии послеоперационного пареза ЖКТ путем подкожного введения крысам медетомидина (селективный агонист α₂-адренорецепторов) или атипамезола (селективный антагонист α₂-адренорецепторов). Авторы отметили, что введение медетомидина замедляет пассаж по тонкой кишке, но не влияет на скорость опорожнения желудка.

Противоположным свойством обладает парасимпатическая нервная система, стимулы которой способствуют высвобождению ацетилхолина в межмышечном сплетении Ауэрбаха и в свою очередь активизации перистальтики [87].

В XIX веке в области физиологии ЖКТ произошли значимые фундаментальные открытия. В 1872 г. F. Goltz на модели экстериоризированной модели кишки отметил, что пересечение спинного мозга на уровне продолговатого мозга значительно повышает частоту спонтанных кишечных сокращений [55, 93]. В 1899 г. W. Bayliss и E. Starling [24] показали, что пересечение ветвей чревных нервов способствует усиленной моторике кишечника в послеоперационном периоде. Веком позже T. Zittel и K. Lloyd [128] в опытах на животных открыли, что блокирование импульсов афферентных сенсорных нейронов с помощью капсаицина способствует усиленной перистальтике ЖКТ. Эти фундаментальные исследования показывают, что ингибирующий симпатический рефлекс играет важную роль в развитии послеоперационного пареза ЖКТ.

Все симпатические волокна, иннервирующие нижние отделы ЖКТ, отходят на уровне сегментов ТhV—LIV спинного мозга. Фармакологическая блокада путем введения местных анестетиков в эпидуральное пространство на данном уровне блокирует симпатическую иннервацию кишки. Эпидуральная анестезия часто используется в качестве дополнения к наркозу во время полостных операций. Этот метод не только позволяет осуществить введение местных анестетиков для медикаментозной «симпатэктомии», но и блокирует афферентные нервные импульсы, снижая стресс-ответ организма и выраженность воспалительных процессов [52]. Преимущества эпидуральной анестезии в колоректальной хирургии подкреплены убедительной доказательной базой [85].

В целом вид анестезии и препараты для обезболивания могут влиять на продолжительность послеоперационного пареза ЖКТ. Предположительно, ингаляционные анестетики, в частности закись азота, оказывают угнетающее действие на перистальтику кишечника [37]. Системные катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин) также ингибируют перистальтику ЖКТ.

Общепризнано, что опиоидные анальгетики усугубляют течение послеоперационного пареза ЖКТ. Опиоиды с коротким периодом полураспада, которые обычно используются при общем наркозе, лишь временно подавляют моторику ЖКТ. Они оказывают влияние на гладкую мускулатуру ЖКТ прежде всего посредством воздействия на энтеральную нервную систему [115]. Сульфат морфина, например, повышает кишечный тонус и амплитуду сокращений, но ослабляет пропульсивную волну в толстой кишке, что приводит к угнетению моторики [49, 83]. Опиаты угнетают возвращение перистальтики в послеоперационном периоде даже после незначительных вмешательств, например цистоскопии [127].

При системном введении все опиоиды подавляют функцию ЖКТ [19, 76]. Селективные μ-агонисты опиоидных рецепторов в отличие от δ-агонистов вызывают повышение тонуса и способствуют увеличению частоты сокращений, особенно в дистальном отделе толстой кишки;однако эти сокращения не имеют пропульсивного характера [19], что усугубляет течение пареза ЖКТ [105].

По данным исследований на животных, воспалительные медиаторы также способствуют парезу ЖКТ[112]. Воспалительные изменения (активация макрофагов, увеличение количества лейкоцитов и нейтрофильная инфильтрация) в ответ на манипуляции на кишечнике угнетают его двигательную активность [66, 84, 88]. Также в исследовании на животных было показано, что в ответ на хирургическую травму происходит каскад устойчивых воспалительных и гормональных реакций, которые приводят к функциональным изменениям в гладкой мускулатуре кишечника [65]. Травма тканей приводит к высвобождению простагландинов, оксида азота и ряда цитокинов, в том числе фактора некроза опухоли α, интерлейкина-1b и интерлейкина-6, которые действуют непосредственно на энтеральную нервную систему и нарушают нормальную моторику ЖКТ [43]. В опытах на мышах было показано, что высвобождение простагландинов при участии циклооксигеназы-2 — важное звено патогенеза послеоперационного пареза ЖКТ [113].

Ряд гормонов и нейротрансмиттеров (оксид азота, вазоактивный кишечный пептид и субстанция Р), по-видимому, также способствует развитию пареза ЖКТ в послеоперационном периоде[42, 88, 128].

Внимание ученых привлек мотилин — гормон, наиболее тесно сопряженный с MMК. В послеоперационном периоде концентрации мотилина в плазме низки, а их возвращение к нормальному уровню коррелирует с разрешением непроходимости [126].

В опытах на животных также было показано, что октреотид (аналог соматостатина) сокращает продолжительность пареза ЖКТ, тогда как повышенные концентрации вазопрессина (антидиуретический гормон) в сыворотке после операции и кортикотропин-рилизинг-фактор могут способствовать послеоперационному парезу кишечника [20].

Предполагается, что прием пищи стимулирует секрецию гормонов ЖКТ, тем самым способствуя восстановлению его нормальной функции в послеоперационном периоде [108].

Нарушения водно-электролитного баланса также могут способствовать развитию пареза ЖКТ [74, 102]. Его моторика непосредственно зависит от концентрации ионов калия, натрия, магния и кальция. В норме концентрация ионов калия снаружи клетки ниже, чем внутри ее, соответственно ионы калия выходят наружу до тех пор, пока натрий-калиевый канал открыт. Поток ионов натрия внутрь клетки сквозь активируемый ацетилхолином канал сильно превышает выход ионов калия наружу. В результате происходит локальная деполяризация мембраны мышечной клетки и возникает потенциал действия, вследствие которого временно открываются кальциевые каналы в мембране саркоплазматического ретикулума, что позволяет ионам кальция проникать внутрь клетки. Повышение внутриклеточной концентрации ионов кальция вызывает сокращение миофибрилл в мышечной клетке. Магний является антагонистом кальция и служит для стабилизации клеточной мембраны и снижения электрического возбуждения [74].

Таким образом, как анестезиологическое обеспечение, так и хирургические аспекты операции выступают в роли модификаторов послеоперационной моторики ЖКТ. Ограничение влияния этих аспектов составляет основу большинства терапевтических вариантов снижения тяжести и продолжительности послеоперационного пареза ЖКТ [43].

Частота послеоперационного пареза ЖКТ варьирует, по данным литературы, в зависимости от типа операции. Считается, что операции на нижнем отделе брюшной полости (требующие полноценного лапаротомического доступа и манипуляций с кишкой) сопряжены с более высоким риском развития пареза ЖКТ, чем операции на верхнем отделе брюшной полости с минимальными манипуляциями в брюшной полости (например, холецистэктомия) [90].

По данным некоторых авторов, отсутствие перистальтики более 5 дней наблюдается у 40% пациентов, перенесших операцию на брюшной полости с использованием открытого доступа, или 3 дней после лапароскопической операции [16, 43, 82]. По данным другого крупного исследования, парез ЖКТ после резекции толстой кишки возникает лишь в 12,7% наблюдений [90].

Согласно ретроспективному исследованию A. Artinyan и соавт. [16], объем интраоперационной кровопотери и суммарная доза опиоидных анальгетиков — независимые факторы риска развития длительного пареза. Некоторые исследования свидетельствуют, что ожирение также коррелирует с повышенным риском послеоперационной динамической кишечной непроходимости [116], однако данные по этому поводу разнятся [74].

P. Chapuis и соавт. [32] и U. Kronberg и соавт. [74] независимо выделили факторы риска послеоперационного пареза ЖКТ в колоректальной хирургии — мужской пол, периферические сосудистые заболевания, экстренный характер операции и выведение стомы.

По данным другого крупного исследования, включавшего 27 560 пациентов, риск развития тяжелого пареза ЖКТ повышают инфекционные заболевания на предоперационном этапе — сепсис, септический шок, синдром системной воспалительной реакции (ОШ=1,63; p<0,01), наличие сопутствующих заболеваний (ОШ=1,27; p=0,02), высокая степень анестезиологического риска, наличие двух и более синхронных или местно-распространенных опухолей (ОШ=1,24; p=0,01) [90]. К аналогичным выводам приходят авторы двух других исследований [89, 100].

Операции с использованием открытого доступа сопряжены с более высокой частотой развития пареза ЖКТ по сравнению с лапароскопическими (ОШ=0,51; p<0,01) [90], поскольку при лапароскопическом доступе минимизируется хирургическая травма передней брюшной стенки и, следовательно, отсутствует стимуляция тормозных рефлексов; у пациентов после лапароскопических операций возникает меньшая потребность в использовании наркотических анальгетиков, кроме того, имеет место более раннее начало кормления и активизации [27, 61].

Более низкая частота динамической кишечной непроходимости была выявлена Z. Moghadamyeghaneh и соавт. [90] и M. Polacek и A. Close [100] у пациентов после предоперационной подготовки кишечника и при пероральном приеме антибиотиков (ОШ=0,77; p<0,01).

На частоту развития пареза ЖКТ в колоректальной хирургии также влияет уровень формирования кишечного анастомоза. В категорию наиболее высокого риска попадают больные с тонко-толстокишечным анастомозом, меньшим риском сопровождаются операции с формированием толстокишечного анастомоза. После операций с формированием колоректального анастомоза риск возникновения пареза ЖКТ наименьший (15% против 11,5%; ОШ=1,25; p<0,01). Пациенты с явлениями кишечной непроходимости или воспалительными заболеваниями кишечника имеют значимо более высокий риск развития пареза ЖКТ в послеоперационном периоде [51, 90].

Симптомы пареза ЖКТ могут включать вздутие живота, диффузные, постоянные боли в животе, тошноту и/или рвоту, задержку отхождения газов, невозможность перорального приема пищи. Особенности, отличающие послеоперационный парез ЖКТ от механической кишечной непроходимости, приведены в таблице.

Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости — первое диагностическое звено при жалобах пациента на вздутие живота, тошноту или боль. Обзорный снимок делается в положении больного на спине и в вертикальном положении. При парезе ЖКТ визуализируются расширенные за счет газа петли кишечника без зоны переходов (которые предполагают механическую непроходимость кишечника) и без скоплений газа в свободной брюшной полости (наблюдается при перфорации полых органов) [63]. Рентгенологические исследования с контрастным усилением (пассаж бария или ирригоскопия) также играют важную роль в дифференциальной диагностике послеоперационного пареза ЖКТ и механической кишечной обструкции [2].

Если диагноз неясен, возможно проведение компьютерной томографии органов брюшной полости [63, 64]. КТ брюшной полости имеет чувствительность 90%, а специфичность 100% в дифференциальной диагностике механической кишечной непроходимости [63]. Кроме того, КТ брюшной полости нередко может выявить вторичные причины пареза или непроходимости, например абсцессы малого таза, гематомы, а в случае механической непроходимости — локализовать место обструкции [118].

Лабораторная оценка направлена на выявление обратимых факторов, которые могут способствовать послеоперационному парезу ЖКТ, или на поиск другого послеоперационного осложнения. В лабораторных исследованиях имеются метаболические и электролитные изменения в крови. В исследование U. Kronberg и соавт. [74] были включены 413 пациентов, перенесших лапароскопическую резекцию толстой кишки, у 42 из которых имел место послеоперационный парез ЖКТ. Согласно полученным результатам, сывороточный уровень кальция был достоверно ниже у пациентов с парезом (8,14 ммоль/л против 8,29 ммоль/л; p=0,042; ОШ=0,69); медиана концентрации магния в послеоперационном периоде была несколько выше в группе пациентов с парезом (1,92 ммоль/л против 1,82 ммоль/л; p=0,09). При анализе медианы послеоперационной концентрации калия в плазме крови достоверных различий между группами получено не было (3,97 ммоль/л против 3,94 ммоль/л; p=0,55). Тем не менее при сравнении минимальных показателей концентрации калия самый низкий показатель отмечался в группе пациентов с парезом ЖКТ (3,43 ммоль/л против 3,66 ммоль/л; p<0,001). Концентрация сывороточного альбумина в послеоперационном периоде была достоверно ниже у пациентов с послеоперационным парезом ЖКТ (38,3 г/л против 40,9 г/л; p=0,039; ОШ=0,90). Аналогичным образом пациенты с парезом имели достоверно более низкие показатели концентрации гемоглобина в послеоперационном периоде (97 г/л против 104 г/л; p=0,021).

Некоторые другие предлагаемые методы диагностики послеоперационных нарушений моторно-эвакуаторной функции ЖКТ (фоноэнтерографическое исследование органов брюшной полости, баллонография, иономанометрия, прямая миография и др.[3, 8, 11, 13]) не получили широкого распространения в клинической практике и мало пригодны из-за тяжести состояния больных в раннем послеоперационном периоде [9].

Адекватной, общепризнанной схемы лечения послеоперационного пареза ЖКТ в настоящее время нет. На протяжении долгого времени лечение послеоперационного пареза ЖКТ подразумевало только установку назогастрального зонда, инфузионную терапию и коррекцию электролитных нарушений [33]. Некоторые методы лечения послеоперационного пареза не нашли широкого применения в клинической практике из-за выраженных побочных эффектов или недоказанной эффективности.

Цизаприд — антагонист серотониновых (5-НТ₄)рецепторов, способствует высвобождению ацетилхолина из постганглионарных нервных окончаний в межмышечном сплетении Ауэрбаха, что косвенно улучшает моторику ЖКТ [60]. По данным И.А. Соловьева и А.В. Колунова [10], применение серотонина при послеоперационном парезе кишечника — патогенетически обоснованный метод, способствующий улучшению результатов лечения. Вместе с тем проспективных рандомизированных исследований эффективности цизаприда не проводилось.

Метоклопрамид является антагонистом дофаминовых (D₂) рецепторов, а также серотониновых (5-НТ₃) рецепторов (в высоких дозах). Он используется для стимуляции перистальтики ЖКТ и не влияет на секрецию желудка. В большинстве клинических испытаний, оценивающих влияние метоклопрамида на послеоперационный парез ЖКТ, не отмечено преимуществ его использования по сравнению с показателями пациентов, получавших плацебо, по срокам отхождения газов, кишечной перистальтики и первой дефекации [60, 120].В двойном слепом рандомизированном исследовании приняли участие 115 пациентов, перенесших операцию на брюшной полости с использованием открытого доступа. Больные были разделены на две группы: группа, А — пациенты после лапаротомии без формирования желудочно-кишечного анастомоза или выведения стомы; группа Б — пациенты, у которых оперативное вмешательство подразумевало формирование анастомоза или стомы. В ходе этого исследования была проведена оценка влияния метоклопрамида на развитие пареза ЖКТ. Согласно полученным результатам, метоклопрамид снижал явления тошноты и рвоты в послеоперационном периоде. Существенное влияние метоклопрамида на способность больных к употреблению пищи через рот отмечалось только в группе, А [40].

В исследованиях, оценивающих эффективность неостигмина в лечении послеоперационного пареза ЖКТ, получены противоречивые результаты [30, 57, 59]. Так, в 1969 г. B. Catchpole [30] сообщил об успешном первичном опыте использования системных симпатолитических лекарственных средств в лечении динамической кишечной непроходимости. Автор использовал неостигмин для блокирования симпатической и потенцирования парасимпатической нервной системы. Тем не менее результаты двойного слепого исследования, опубликованные в 1971 г., не подтвердили эффективности неостигмина в разрешении явлений паралитической кишечной непроходимости [59].

P. Kasi [68] на основании анализа единичных случаев пришел к выводу, что применение неостигмина — простая, безопасная и эффективная стратегия; однако указал на необходимость мониторинга побочных эффектов антихолинергических препаратов, таких как брадикардия, что может потребовать введения атропина.

Эффективность неостигмина в лечении другого состояния динамической кишечной непроходимости (синдром Огилви) оценивалась в проспективном исследовании, проведенном R. Hutchinson и C. Griffiths [62] в 1992 г. Это исследование включало 11 пациентов с острой динамической кишечной непроходимостью, получавших неостигмин. У 8 (73%) из 11 пациентов отмечено отхождение газов, стула и разрешение клинических симптомов.

В ретроспективном исследовании, проведенномC. Loftusи соавт. [81], были проанализированы результаты лечения 34пациентов с динамической кишечной непроходимостью различной этиологии, 18из которых получали неостигминв дозе2 мгвнутривенно. Разрешение симптомов кишечной непроходимости отмечено у 16из 18пациентов, у11из них был достигнут устойчивый ответ. Пациенты, получавшиенеостигмин, имели значительноменьшую медиану времени до разрешениясимптомовпо сравнениюс пациентами, у которых симптомы разрешились самостоятельно (2и4 дня соответственно;p=0,038).

В 1988 г. было проведено двойное слепое рандомизированное исследование эффекта неостигмина на послеоперационный парез ЖКТ, включавшее 90 пациентов. Неостигмин в дозе 0,5 мг вводили внутримышечно 3 раза в день на 3-й день после лапаротомии либо до отхождения первых газов или стула. В случае отсутствия эффекта после трех инъекций неостигмин отменяли. Различия между пропорциями эффекта в группах составили –0,15 (95% ДИ –0,24 — –0,06) и не достигли статистической достоверности. Авторы пришли к выводам, что или 0,5 мг 3 раза в день — недостаточная доза, или неостигмин неэффективен в лечении послеоперационного пареза ЖКТ [91].

В 1999 г. R. Ponec и соавт. [101] провели небольшое двойное слепое рандомизированное исследование, включавшее 21 пациента с острой динамической кишечной непроходимостью. У всех больных диагноз был подтвержден рентгенологически. Пациенты были случайным образом распределены в группу неостигмина (внутривенно 2,0 мг в сутки) или без него. У 10 из 11 пациентов, которые получили неостигмин, вскоре наступила декомпрессия кишки, ни у одного из 10 пациентов, получавших плацебо, такого результата добиться не удалось (p<0,001). Медиана времени до ответа составила 4 мин (3—30 мин).

В другом двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном E. Orlando и соавт. [98], оценивалась эффективность эндоназального приема неостигмина по сравнению с плацебо при парезе ЖКТ у больных, перенесших холецистэктомию. В исследовании приняли участие 40 пациентов (16 мужчин и 24 женщины) в возрасте 22—76 лет. Лечение продолжали в течение 4 дней или до отхождения газов или первого стула. За период наблюдения эффекта удалось достичь у 74% пациентов, получавших неостигмин, и у 45% в группе плацебо (p=0,009).

В проспективном двойном слепом контролируемом исследовании, включавшем 45 пациентов после операций на брюшном отделе аорты, E. Caliskanи соавт. [28] убедительно показали, что эпидуральное введение неостигмина способствует раннему восстановлению перистальтики без выраженных побочных эффектов. В группе неостигмина время восстановления перистальтики составило 11,6±11,2 ч по сравнению с 22,6±12,8 ч в группе плацебо, а отхождения газов — 21,8±15,6 ч против 36,6±19,1 ч (p<0,05). Тем не менее влияние неостигмина на клинический исход в конкретных наблюдениях в этом исследовании проанализировано не было.

Клиническая целесообразность назначения неостигмина больным в послеоперационном периоде может быть ограничена проявлением побочных эффектов, включающих судороги, чрезмерное слюноотделение, рвоту и брадикардию [60]. Неостигмин и его аналоги оказывают отрицательное инотропное и хронотропное действие на сердце и в связи с этим противопоказаны при бронхиальной астме, стенокардии, брадикардии. Кроме того, действие неостигмина на гладкую мускулатуру желудка и тонкой кишки кратковременно [5, 23].

M. Emirleroglu и соавт. [47] в недавнем рандомизированном исследовании на мышах изучали влияние неостигмина на заживление кишечного анастомоза и сроки восстановления перистальтики после операции. Усваиваемость потребляемой пищи оценивали с помощью двукратного измерения массы тела животных, веса потребляемой пищи и каловых масс через каждые 48 ч после операции. О заживлении анастомоза судили по результатам измерения разрывного давления (с помощью дозированной инсуффляции жидкости в просвет кишки после препаровки мышей) и по уровню гидроксипролина (аминокислоты, входящей в состав коллагена) в зоне анастомоза. В группе мышей, получавших пищу, обогащенную белками, и неостигмин, отмечалась существенная прибавка в массе: медиана 154,4 г против 148,3 г в группе мышей, получавших только декстрозу (p<0,001). Кроме того, у мышей первой группы медиана разрывного давления была существенно выше: 67,1 мм рт.ст. против 32,1 мм рт.ст. в группе мышей, получавших только декстрозу (p<0,001). Авторы пришли к выводу, что раннее начало питания в комбинации с неостигмином в послеоперационном периоде сокращает сроки послеоперационного пареза ЖКТ и способствует заживлению толстокишечных анастомозов.

J. Elsner и соавт. [46] провели в 2012 г. метаанализ результатов использования неостигмина при динамической кишечной непроходимости, имеющихся в литературных источниках (8 проспективных, 3 ретроспективных исследования, 9 клинических случаев и только 1 рандомизированное исследование). Исходя из полученных данных, авторы сделали заключение, что применение неостигмина — эффективный метод лечения паралитической кишечной непроходимости, однако указали на необходимость проведения крупных рандомизированных исследований.

Также проведенный в 2012 г. систематический обзор материалов 51 статьи, посвященной роли неостигмина в клинической практике, показал, что применение неостигмина достоверно сокращает сроки восстановления перистальтики при развитии пареза ЖКТ [69].

Другой метаанализ включал 4 рандомизированных клинических исследования. Число пациентов, включенных в каждое исследование, варьировало в пределах 21—42, и составляло в общей сложности 127. Они были разделены на две группы: 65 (51,2%) в группе неостигмина и 62 (48,8%) в контрольной группе. Медиана возраста 64—66,7 года. Соотношение мужчин и женщин 1,7:1. Только в трех исследованиях изучалась эффективность внутривенного введения неостигмина (доза 2,0—5,0 мг). Учитывая неоднородность включенных исследований (I²-индекс=63,34%), исследование E. Orlando и соавт. [98] было удалено из анализа; эффективность неостигмина в лечении пареза ЖКТ составила 95,6% по сравнению с 0,00 в контрольной группе. Важно отметить, что включение в метаанализ только четырех исследований с однозначными выводами подразумевает слишком низкую силу анализа для реальной оценки эффективности препарата [123].

Метаанализ эффективности фармакологического лечения пареза ЖКТ, проведенный U. Traut и соавт. [122], включал 39 рандомизированных контролируемых исследований и показал, что использование большинства имеющихся в арсенале клинициста препаратов (в том числе эритромицина, холецистокинина, цизаприда и антагонистов допамина) не оправдано. Авторы также пришли к выводу, что неостигмин усиливает перистальтику кишечника, однако необходимы дополнительные исследования, посвященные безопасности и эффективности препарата в лечении послеоперационного пареза ЖКТ.

Большая часть исследований, посвященных использованию неостигмина в лечении пареза ЖКТ, отличается малой выборкой пациентов с несопоставимыми контрольными группами, в них использованы различные дозы и пути введения неостигмина, они не имеют радиологического подтверждения разрешения [14, 15]. Таким образом, необходимы крупные рандомизированные исследования с большой выборкой пациентов для лучшего понимания и интерпретации полученных результатов [68].

Поскольку воспаление может также привести к развитию послеоперационного пареза ЖКТ (абсцесс в брюшной полости или в полости малого таза, сепсис или раневая инфекция, хирургическая травма кишечника), меры, направленные на его предупреждение, могут быть эффективны в периоперационном периоде [23]. Данные отдельных клинических испытаний, посвященных изучению роли только нестероидных противовоспалительных препаратов в профилактике пареза ЖКТ, отсутствуют, но их использование как компонента медикаментозного сопровождения послеоперационного периода оправдано, по мнению C. Delaney [44] и J. Grass и соавт. [56].

Учитывая отрицательное воздействие опиоидов на моторику ЖКТ, ингибирование активации μ-опиоидных рецепторов — оптимальная мишень опиоидно-индуцированной дисфункции кишечника. В данном контексте проходят клинические испытания два препарата — альвимопан и метилналтрексон [45, 125].

Альвимопан и метилналтрексон — периферические антагонисты μ-опиоидных рецепторов, прошли клинические испытания и, как было показано, значительно сократили по сравнению с плацебо сроки восстановления перистальтики (18—22 ч) после оперативного вмешательства на брюшной полости и полости малого таза [45].

Альтернативные методы лечения послеоперационного пареза ЖКТ, например прием слабительных препаратов, мало изучены. В одном рандомизированном исследовании пациенты получали бисакодил или плацебо 2 раза в день, начиная с первого дня после операции. В группе получавших бисакодил отмечалось сокращение сроков отхождения первого стула по сравнению с группой плацебо — 25 ч и 56 ч соответственно. Тем не менее необходимы дальнейшие исследования для оценки действия слабительных препаратов на послеоперационный парез ЖКТ [60].

Определенный интерес также представляет электростимуляция ЖКТ [79], однако сведения об эффективности этого метода недостаточны [35].

Практический опыт лечения послеоперационного пареза свидетельствует о том, что борьба с ним начинается лишь тогда, когда он уже развивается, в то время как мероприятия по лечению пареза должны проводиться в раннем послеоперационном периоде до появления его клинических признаков [1—3, 5].

Предупреждение послеоперационного пареза ЖКТ — эффективная стратегия с позиций сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре, с экономических позиций и с точки зрения самого пациента. Имеющиеся данные литературы позволяют выделить несколько потенциально эффективных стратегий снижения клинических последствий послеоперационной динамической кишечной непроходимости, в том числе минимизацию интраоперационной травмы, использование эпидуральной анестезии с расположением катетера в среднегрудном отделе, что сводит к минимуму потребность в опиоидных анальгетиках для снижения выраженности болевого синдрома[43].

H. Jorgensen и соавт. [64] в кокрановском систематическом обзоре 22 литературных источников сравнили действие эпидуральной анестезии и опиоидных анальгетиков на развитие послеоперационного пареза ЖКТ, появление тошноты и рвоты, а также увеличение выраженности болевого синдрома после операции на брюшной полости. Согласно полученным результатам, использование эпидуральных местных анестетиков позволило сократить сроки восстановления кишечной функции — 24 ч против 37 ч при использовании системных опиоидных анальгетиков (оценивалось время отхождения газов или первого стула). Авторы также обнаружили, что добавление центральных (опиоидных) анальгетиков к местным при эпидуральной анестезии обеспечивает более выраженный обезболивающий эффект по сравнению с применением только местных анальгетиков без увеличения вероятности развития пареза ЖКТ. Тем не менее J. Neudecker и соавт. [95], R. Kuruba и соавт. [75] не смогли воспроизвести результаты предыдущих исследований, оценивающих влияние эпидуральной анестезии на продолжительность послеоперационного пареза после лапароскопической резекции ободочной кишки.

Было доказано, что лапароскопическая хирургия (в том числе при колоректальном раке) и применение малоинвазивных методов лечения способствуют уменьшению болей в послеоперационном периоде, потребности в анальгетиках, более быстрому восстановлению дыхатель?