Несмотря на значительное сокращение плановой хирургии при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), заболеваемость осложненной язвенной болезнью остается на высоком уровне. Наиболее частой причиной экстренных хирургических вмешательств при язвенной болезни является прободная язва, наиболее грозное осложнение данного заболевания, сопровождающееся высокой летальностью, достигающей от 6 до 30% [1]. Прободная язва является причиной смерти у 60―70% больных язвенной болезнью [1, 2].

Лапароскопическое ушивание прободной язвы показало свою эффективность с первых этапов внедрения. Простота выполнения этой операции быстро нашла своих сторонников [3]. Опубликованные к настоящему времени данные о снижении частоты развития осложнений, летальности и уменьшении сроков лечения убедили нас в необходимости ее внедрения в широкую клиническую практику. А.С. Ермолов, комментируя статью по прободной язве, привел собственные данные 300 видеоэндоскопических ушиваний прободных язв без летальных исходов. Он отметил, что только постепенное освоение этих операций в 90% случаев может привести к высокому клиническому эффекту [4].

Ускоренная реабилитация Fast Track после хирургических вмешательств является активно развивающимся направлением в плановой хирургии [5, 6]. В то же время в экстренной хирургии данная методика встречает много противников. Как в отечественной, так и в зарубежной литературе сообщения о применении протокола ускоренной реабилитации при различных неотложных хирургических заболеваниях и травме немногочисленны [7―10].

Цель работы ― изучить результаты применения программы ускоренной реабилитации у пациентов с прободной язвой ДПК.

Внедрение лапароскопического ушивания прободной язвы и метод ускоренной реабилитации начали применять в клинике с 2013 г.

В настоящей работе представлены результаты лечения 206 больных прободной язвой ДПК, проводившегося на клинической базе кафедры хирургии и эндоскопии факультета дополнительного профессионального образования ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова с 2013 по 2016 г. В основную группу вошли 77 больных. Критерием включения в основную группу ускоренной реабилитации были локализация язвы в ДПК, диаметр перфорационного отверстия менее 1 см, лапароскопическое ушивание прободной язвы, выполнение протокола ускоренной реабилитации. Контрольную группу составили 129 пациентов, которым было выполнено открытое ушивание прободной язвы (см. таблицу),

В контрольной группе из 129 больных у 101 (78,3%) произведено ушивание прободной язвы, как правило, двухрядным швом рассасывающейся плетеной нитью. У 28 (21,7%) пациентов применен способ ушивания по Оппелю―Поликарпову с тампонадой перфорации прядью большого сальника. Операцию завершали санацией брюшной полости и ее дренированием, чаще 2 дренажами. В основной группе у 72 (93,5%) пациентов произведено ушивание язвенного дефекта интракорпоральным «скользящим» узловым однорядным швом рассасывающейся плетеной нитью 2/0. У 5 (6,5%) пациентов основной группы применен способ ушивания перфорационного отверстия с укреплением прядью большого сальника. Размеры перфорационных отверстий в контрольной группе составляли 0,7―1,5 см, в основной ― 0,5―1,0 см. При лапароскопических вмешательствах проводили санацию брюшной полости путем аспирации излившегося гастродуоденального содержимого без ирригации. Дренирование брюшной полости провели у 32 (41,6%) пациентов одним дренажом. В контрольной группе дренаж удаляли на 2―5-е сутки послеоперационного периода. В основной группе при наличии дренажа его удаляли в 1-е сутки послеоперационного периода.

В контрольной группе осуществляли традиционное ведение послеоперационного периода: назогастральная интубация до разрешения пареза кишечника, активизация пациентов на 2―3-и сутки после операции, прием жидкости, начиная с 3-х суток после операции, пероральное питание ― с 4-х суток. По окончании операции 61 (47,3%) пациента перевели в отделение реанимации, где проводили терапию в течение 1-х суток. Послеоперационных хирургических осложнений в контрольной группе не было. Летальность составила 2,3% (умерли 3 пациента). Причиной летальных исходов были сердечно-легочные осложнения и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА). Средняя длительность пребывания больных в стационаре в послеоперационный период составила 8,1 дня.

Протокол ускоренной реабилитации предусматривал перевод больных в хирургическое отделение сразу после операции; назогастральный зонд удаляли в конце оперативного вмешательства, катетер из мочевого пузыря ― через 2 ч после операции; больных активизировали в сроки от 2 до 5 ч после операции. Прием жидкости начинали на 1-е сутки послеоперационного периода, пероральное питание ― со 2-х суток. Дренаж из брюшной полости удаляли на следующие сутки после операции. Послеоперационное осложнение встретилось в 1 (1,3%) случае — несостоятельность швов на ушитом перфорационном отверстии. Причиной осложнения явилась недооценка инфильтративных изменений вокруг язвы и размера перфорационного отверстия. Пациент был повторно оперирован на 2-е сутки после операции, выполнено открытое ушивание перфорационного отверстия по Оппелю―Поликарпову. Летальных исходов в основной группе не было, а средняя длительность пребывания больных в стационаре составила 4,8 дня.

Пациентам обеих групп в первые часы послеоперационного периода проводили противоязвенную терапию блокаторами протонной помпы (эзомепразол, пантопразол). В течение 2 сут после операции у всех больных применили инъекционные формы ингибиторов протонной помпы, в последующем больных переводили на пероральный прием препаратов.

Следует отметить, что в основной группе перед лапароскопической операцией проводился более тщательный отбор пациентов с меньшими сроками заболевания, меньшими размерами перфорационного отверстия, минимальными явлениями перитонита и эндотоксикоза. Однако с течением времени и накоплением опыта показания к лапароскопическому ушиванию прободной язвы постепенно расширяются. В структуре вмешательств на протяжении 4 лет отмечаются прогрессивный рост числа лапароскопических ушиваний и уменьшение открытых. В 2013 г. соотношение лапароскопических и открытых операций по ушиванию прободной язвы составило 1/37 и в последующем менялось в пользу лапароскопических вмешательств, с преобладанием последних в 2016 г.: 2014 г. ― 9/30, 2015 г. ― 23/41, 2016 г. ― 44/21 (см. таблицу).

Объективно при открытых вмешательствах реабилитация в послеоперационном периоде шла дольше. При лапароскопических вмешательствах в послеоперационном периоде к 3—4-м суткам в большинстве случаев состояние пациента позволяло выписать его из стационара на амбулаторный этап лечения, под наблюдение гастроэнтеролога для продолжения противоязвенной терапии с последующим выполнением ЭГДС в отсроченном периоде в целях контроля заживления язвенного дефекта.

В отдаленном послеоперационном периоде результаты лечения оценены у 48 (62,3%) пациентов основной группы и у 31 (24%) пациента контрольной группы. У 9 (18,8%) пациентов основной и 7 (22,6%) больных контрольной групп в период от 6 до 18 мес после операции отмечен рецидив язвенной болезни без ее осложнений. После открытого ушивания перфорационного отверстия 1 (0,8%) пациент госпитализирован в стационар повторно через 26 мес с клинической картиной язвенного гастродуоденального кровотечения. Больному проведено консервативное лечение с положительным эффектом. При анализе причин рецидива язвенной болезни отмечено, что все пациенты обеих групп по тем или иным причинам не получали контролируемую противоязвенную терапию на амбулаторном этапе.

Таким образом, анализ первых результатов лечения пациентов с прободной язвой ДПК убедительно доказал, что лапароскопическое ушивание прободной язвы является эффективным методом лечения. Лапароскопические методы лечения позволяют применять на практике программу ускоренной реабилитации пациентов в условиях экстренной хирургии, в частности при прободной язве. При применении протокола ускоренной реабилитации после хирургического вмешательства создаются условия для сокращения этапа стационарного лечения и ранней выписки пациента, что дает хороший экономический эффект. Рецидив язвенной болезни отмечается в отсутствие контролируемой адекватной противоязвенной терапии. Для уменьшения числа рецидивов язвенной болезни требуются дальнейший анализ их причин и разработка дифференцированного подхода к отбору пациентов для радикального хирургического лечения язвенной болезни.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: ilyasazhin@yandex.ru