В течение последних 10 лет появились значительные изменения в алгоритмах лечения анальной трещины [1—3]. От доминирования оперативного лечения (прежде всего боковой сфинктеротомии) отмечен отчетливый сдвиг в сторону преобладания патогенетически обоснованной медикаментозной терапии [4].
Современная теория развития анальной трещины строится на появлении травмы — линейного разрыва анодермы вследствие пассажа плотного или многократного жидкого стула. Боль, обусловленная ранением заднего прохода, рефлекторно индуцирует гипертонус или спазм внутреннего сфинктера, вызывая порочный замкнутый цикл: травма—боль—спазм и страх перед следующей дефекацией. Повышение давления в спазмированном сфинктере ведет к ишемии анодермы, которую кровоснабжают ветви нижней прямой кишечной артерии, проникающие через толщу внутреннего анального сфинктера [5, 6].
Фармакологическое снижение патологического гипертонуса сфинктеров заднего прохода (химическая сфинктеротомия) позволяет улучшить кровоток зоны дефекта анодермы и значительно улучшить результаты безоперационного (сфинктеросохраняющего) подхода к лечению одного из самых распространенных заболеваний в проктологической практике.
В работе проанализирована эффективность применения сфинктеросохраняющей консервативной терапии анальной трещины с помощью комбинированной схемы химической сфинктеротомии (применение блокаторов кальциевых каналов, нитроглицериновой мази, местной инъекции ботулотоксина, А — ботулинического токсина типа А) и хирургического лечения.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ проспективно собираемой базы данных медицинской информационной системы Клиники хирургии GMS Clinic and Hospitals (Москва). С июля 2015 г. по январь 2018 г. в базе данных отобраны пациенты с диагнозом анальной трещины (по МКБ, К60). Диагноз установлен после определения жалоб и физикального осмотра. Хроническая анальная трещина определена как трещина, вызывающая симптомы более 3 мес или имевшую морфологические признаки хронической болезни (сторожевой бугорок, гипетрофированный фиброзный анальный сосочек/полип и/или уплотненные края трещины).
На рис. 1 показан
Подробно описывали способ применения местных средств, время экспозиции суппозиториев и мазей в анальном канале (рис. 2).
При каждом осмотре оценивались жалобы и местный статус. Если местная терапия нифедипиновой, дилтиаземовой или нитроглицериновой мазью не приносила желаемого качества жизни, после процедуры информированного согласия пациенту предлагали местную инъекцию 50 ед. ботулотоксина, А в обе стороны от трещины в области гипертрофированной и гиперсокращенной мышцы в 4 мл разведенного раствора. Предварительно местно проводили локальную терапию анестетиками 2 мл лидокаина 2% + 4 мл ропивакаина 2 мг/мл. В случаях расположения трещины на 6 и 12 ч дозу ботулотоксина дробили на кратные части. Пациентам рекомендовали прежнюю местную терапию обезболивающими и противовоспалительными мазями и свечами. Пациентов осматривали через 2—4 нед для оценки эффекта лечения.
При неудовлетворительном результате после химической сфинктеротомии с пациентами обсуждали хирургическую тактику — иссечение трещины с рубцово измененными краями без боковой сфинктеротомии, дополненную инъекцией ботулотоксина А. Результаты лечения оценивали через 4—6 нед после операции или по заживлении раны. В случае выраженного рубцового дефекта, сторожевого бугорка или фиброзного полипа более 1 см пациентам проводили местную терапию в течение 4—6 нед как предоперационную подготовку к иссечению трещины и инъекции ботулотоксина А.
В январе 2018 г. пациенты опрошены по телефону, по необходимости проведены очные осмотры.
В базе данных с июля 2015 г. по январь 2018 г. выделены 295 пациентов с диагнозом анальной трещины (МКБ, К60), из них 168 (57%) женщин. Острая форма анальной трещины была у 117 (40%) больных, хроническая — у 178 (60%). Возраст пациентов варьировал от 20 до 78 лет, основную популяцию составили больные молодого, трудоспособного возраста (средний возраст 42,3 года).
Задняя анальная трещина диагностирована у 108 (37%) пациентов, передняя — у 187 (63%), обе локализации — у 15% больных. У 26 пациентов отмечено сочетание анальной трещины и болезни Крона, перианального свища, постлучевых изменений перианальной кожи. Эти пациенты не вошли в анализ результатов.
У 275 (93%) больных с диагнозом острой и хронической анальной трещины проводили лишь консервативную терапию местными мазями с блокаторами кальциевых каналов и нитроглицерином. У 11 (4%) больных, помимо консервативной терапии, произведено местное введение ботулотоксина А. У 9 пациентов с хроническими анальными трещинами после комплекса консервативной сфинктеросохраняющей терапии выполнено хирургическое лечение.
По состоянию на январь 2018 г. телефонное собеседование и очный осмотр проведены у 242 (90%) пациентов. Телефонный контроль у 27 пациентов был невозможен. Срок наблюдения составил 60,7+28,2 нед. Исчезновение жалоб и полное выздоровление с безрецидивным течением зарегистрировано у 183 (76%) из 242 опрошенных больных. Значительное улучшение, но с сохранением периодических жалоб наблюдалось у 20 (8%) больных. Жалобы возобновились у 39 (16%) больных, 27 из них — пациенты с хронической анальной трещиной. У больных группы с неудовлетворительным результатом местной терапии проведено 11 инъекций ботулотоксина. Отмечено возобновление жалоб у 1 больного. Среди 9 пациентов, которым произведено хирургическое лечение с иссечением трещины и введением ботулотоксина А, жалобы возобновились у 1 больного. Ни у одного из пациентов, получавших инъекции ботулотоксина А, не отмечено жалоб на анальное недержание.
Обсуждение
Среди всех проктологических заболеваний трещины анального канала по частоте занимают 2—3-е место, уступая лишь геморроидальной болезни и аноректальным септическим состояниям. Терапия анальной трещины основывается на стандартной схеме консервативного лечения и включает теплые сидячие ванночки и послабляющие средства [3]. Добавление в схему лечения местных анестетиков и противовоспалительных средств в виде комбинированных препаратов (Релиф Про, Ультрапрокт) широко распространено в клинической практике и улучшает качество жизни пациентов с болевым синдромом. Важность местного обезболивания при лечении анальной трещины не вызывает сомнений, равно как и обоснованность применения наиболее активных веществ для купирования местного воспаления – стероидных препаратов. Оптимальной на сегодняшний день может считаться комбинация быстрого и универсального анестетика лидокаина с мощным стероидом пролонгированного действия флуокортолоном, реализованная в новом препарате Релиф Про. В настоящее время накоплен достаточно большой опыт его применения, свидетельствующий о значительном количестве положительных результатов лечения без оперативного вмешательства. Еще 20 лет назад в случае неудачи консервативного лечения хирурги предлагали лишь хирургическое лечение, которое и являлось основным эффективным способом устранения жалоб. В литературе описаны ручная дивульсия ануса, открытая/закрытая боковая и задняя сфинктеротомия, пневмодивульсия заднего прохода. Однако с момента публикации работы I. Kubchindani и J. Reed в 1989 г. [8] хирургическая общественность внимательно оценивает и взвешивает драматические данные, полученные от, казалось бы, улучшающей качество жизни операции. Несмотря на 95% эффективность хирургического лечения, у 11—30% пролеченных пациентов, особенно у рожавших женщин, отмечают ту или иную степень недержания кала, что не может быть безопасным стандартом [9, 10].
Известно, что давление покоя анального канала формируется из тонуса гладкой мускулатуры внутреннего анального сфинктера (55—70%), поперечнополосатой мышцы наружнего сфинктера и пуборектальной петли (30—45%). Физиологически отмечается возрастная дегенерация обеих мышц, а сфинктеротомия является дополнительным негативным фактором, отсроченно снижающим функцию держания кала у старшей возрастной группы [11].
Внедрение методов химической сфинктеротомии без травматизации целостности запирательного аппарата является современным стандартом первоначальной агрессивной консервативной терапии острой и хронической анальной трещины. Однако метод сопряжен с необходимостью высокой комплаентности пациентов к предписанному методу лечения [4, 12]. В случае молодых пациентов мужского пола с ограниченными возможностями следовать схеме лечения необходимо обсуждать консервативную терапию нормализации стула с последующим хирургическим лечением.
Представленный стандартизованный подход лечения анальной трещины с применением местной терапии блокаторами кальциевых каналов, нитроглицериновой мази и ботулотоксина, А позволил достичь высокой эффективности со значительным снижением необходимости агрессивной хирургической манипуляции у 91% пациентов (у 83% отмечена стойкая ремиссия). Нитроглицерин в настоящее время считается препаратом первой линии в медикаментозной релаксации сфинктера прямой кишки, эффективность которого подтверждена результатами Кокрейновского обзора (Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003431.). Его действие позволяет добиться прогнозируемого снятия спазма и оптимальных результатов лечения. Своевременное местное лечение нитроглицерином дает возможность во многих случаях отсрочить или избежать оперативного лечения трещины. В литературе можно увидеть данные о том, что Нитроглицерин является препаратом первой линии в медикаментозной релаксации сфинктера прямой кишки, эффективность которого подтверждена результатами Кокрейновского обзора (Nelson R. Non surgical therapy for anal fissure. Cochrane Database Syst Rev. 2006;CD003431). Его действие позволяет добиться прогнозируемого снятия спазма и оптимальных результатов лечения. Своевременное местное лечение нитроглицерином позволяет во многих случаях отсрочить или избежать оперативного лечения трещины. Следует учитывать, что у препаратов нитроглицерина отмечается несколько больший центральный эффект даже при местном использовании, проявляющийся в головной боли.
Использование щадящей методики иссечения трещины с инъекцией ботулотоксина, А позволяет избежать проведения сфинктеротомии и снижает риск отсроченного недержания кала.
Следует заметить, что в группе больных, потребовавших хирургического лечения, отмечены длительный анамнез заболевания (более 3 лет), рубцовый процесс в зоне трещины, сторожевой бугорок или фиброзный полип более 1 см, что не позволило добиться полного выздоровления с помощью консервативной терапии.
Применение подобной тактики особенно оправдано в группе многорожавших женщин перименопаузального возраста, у которых дополнительная травма внутреннего сфинктера вызывает снижение давления покоя и явления недержания.
Одним из перспективных подходов в лечении анальной трещины является добавление к стандартной схеме свечей с месалазином (Салофальк). Месалазин оказывает местное противовоспалительное действие, что стимулирует заживление слизистой анального канала. В нескольких исследованиях была показана эффективность свечей месалазина в дозе 250 мг 2−3 раза в день в течение 14 дней в составе стандартной консервативной терапии в отношении заживления анальной трещины в сочетании с хроническим геморроем и при длительно незаживающих послеоперационных ранах анального канала [Burcak Kayhan, et al. Can 5-aminosalicylic acid suppository decrease the pain after rectal band ligation? World JGastroenterol 2008 June 14; 14 (22): 3523−3525; Грошилин В., Погосян А. Послеоперационная реабилитация при анальных трещинах. Врач № 11, 2010]. Мы применяли свечи месалазина у пациентов при недостаточной эффективности местной терапии и длительно незаживающих ран, в настоящее время результаты анализируются, планируются дальнейшие исследования.
К слабым сторонам исследования относятся его ретроспективный характер, отсутствие рандомизации пациентов, невозможность точного определения степени влияния на эффективность лечения нормализации консистенции стула, диеты, физических нагрузок, химической сфинктеротомической терапии. Необходимы дальнейшие исследования для определения оптимальной схемы лечения пациентов с анальной трещиной, детальный анализ лечения пациентов с хронической анальной трещиной.
*e-mail: badma.bashankaev@gmail.com
*e-mail: badma. bashankaev@gmail.com