Современная концепция, названная «Сепсис-3» и определяющая подходы к диагностике сепсиса, впервые опубликована в 2016 г. [1]. Новое решение, основанное на использовании шкалы quick Sepsis/Sequential-related Organ Failure Assessment (qSOFA), является простым скрининговым инструментом, не требующим проведения лабораторных исследований. На обширном клиническом материале показано, что наличие по меньшей мере 2 из 3 критериев, входящих в шкалу qSOFA (частота дыхания 22 в 1 минуту и более, систолическое артериальное давление 100 мм рт.ст. и менее, оценка снижения уровня сознания менее 15 баллов по шкале Glasgow), позволяет эффективно выявлять пациентов с повышенным риском смерти, особенно вне ОРИТ [2]. Накоплено множество данных, определяющих значимую роль шкалы qSOFA в современной клинической практике. Однако, несмотря на позитивные результаты первоначальных исследований, в ряде метаанализов сделаны противоположные заключения. J. Song и соавт. [3] показали высокую специфичность, но низкую чувствительность шкалы qSOFA в прогнозе летальности, развития органной дисфункции и потребности в госпитализации в ОРИТ. В работе S. Maitra и соавт. [4] шкала qSOFA продемонстрировала неудовлетворительную чувствительность в качестве прогностического маркера у госпитализированных пациентов с подозрением на инфекцию. В исследованиях S. Fernando и соавт., T. Tan и соавт. [5, 6] qSOFA показала слабую чувствительность и умеренную специфичность в прогнозе летального исхода. И наконец, в метаанализе R. Serafim и соавт. [7] критерии SIRS значительно превосходили шкалу qSOFA в диагностике сепсиса, но уступали в прогнозировании госпитальной летальности. В большинстве исследований, включенных в метаанализы, авторы ограничивались выделением двух групп пациентов (ОРИТ и/или не ОРИТ) и не ставили целью оценить валидность шкалы qSOFA на более узких когортах. Кроме того, основная критика сводилась к невозможности экстраполяции данных, полученных в странах с высоким уровнем доходов населения, на государства со средним и низким уровнем доходов и соответствующим уровнем расходов на здравоохранение [8]. В связи с этим в Российской Федерации в период с 01.11.16 по 25.01.18 провели исследование РИСЭС (Российское иcследование «ЭкСпресс-SOFA»), по результатам которого валидирована шкала qSOFA для пациентов реанимационного профиля с учетом существующих особенностей оказания медицинской помощи в России [9, 10]. Выводы, сделанные авторами этого исследования, позволяют использовать шкалу qSOFA наравне с критериями Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) для диагностики сепсиса в общей популяции пациентов ОРИТ.

Цель исследования — определить прогностическую значимость шкалы qSOFA у пациентов хирургического профиля в ОРИТ.

Дизайн исследования: субпопуляционный анализ данных, полученных при проведении многоцентрового проспективного обсервационного исследования РИСЭС [9, 10]. В исследовании, проведенном с 01.11.16 по 25.01.18, приняли участие 25 ОРИТ из 11 городов Российской Федерации. Всего включены 906 пациентов, из которых выделена когорта больных хирургического профиля и проведено сравнение прогностической ценности шкалы qSOFA с критериями SIRS и шкалой Sepsis/Sequential-related Organ Failure Assessment (SOFA). В субпопуляционном анализе использованы данные о пациентах, поступившие из 3 наиболее крупных центров, принимавших участие в исследовании РИСЭС: ОРИТ № 1 МАУ «Городская клиническая больница № 40» (Екатеринбург), ОРИТ ГЛПУ ТО «Областная клиническая больница № 2» (Тюмень), ОРИТ ГАУЗ Пермского края «Городская клиническая больница № 4» (Пермь).

Критерии включения в исследование: возраст пациентов старше 18 лет, диагноз хирургического заболевания, потребность в госпитализации в ОРИТ из приемного, профильного отделений и из операционной. Пациентов, поступавших в ОРИТ из операционной, включали в исследование, если оценку их состояния проводили на дооперационном этапе.

Критерии исключения: тяжелая механическая или термическая травма, генерализованное онкологическое заболевание, постреанимационная болезнь. Из 3 участвовавших в настоящем исследовании центров поступили данные о 483 больных. Критериям включения соответствовал 331 пациент. Проанализирована следующая информация: пол, возраст, профиль заболевания, наличие инфекционного процесса, наличие критериев SIRS, оценка по шкалам qSOFA и SOFA, исход заболевания.

Для статистической обработки полученных данных использовали программы Microsoft Excel 2013, EZR v.3.2.2, easy ROC: aweb-tool for ROC curve analysis v.1.3. Для оценки нормальности распределения данных использовали тест Шапиро—Уилко. Для оценки достоверности различий между качественными признаками использовали Pearson’s χ² в случае необходимости с поправкой Yates’ на непрерывность или Fisher’s exact test. Для оценки достоверности различий между количественными признаками применяли U-test Манна—Уитни. Для оценки прогностической значимости изучаемых шкал и критериев использовали ROC-анализ, определяли чувствительность, специфичность, отношения правдоподобия положительного и отрицательного результатов, прогностическую ценность положительного и отрицательного результатов, площадь под ROC-кривой и оптимальный «порог отсечения» для шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS, оценивали достоверность различий между площадями под ROC-кривыми. Под оптимальным «порогом отсечения» понимали такое значение по изучаемой шкале, при котором наблюдалась максимальная математическая сумма чувствительности и специфичности. Для всех статистических критериев ошибка первого рода установлена равной 0,05. Непрерывные данные представлены в виде Me (Q₁; Q₃), где Me — медиана, Q₁ и Q₃ — межквартильный размах. Категориальные данные представлены в виде абсолютных и относительных значений.

В исследовании проанализированы данные 331 пациента с хирургическими заболеваниями, у 174 (52,6%) из них не было инфекционного очага, у 157 (47,4%) наблюдали инфекционный очаг различной локализации. Среди пациентов с инфекционным очагом у 134 (85,4%) установлен диагноз «сепсис» или «септический шок», согласно критериям «Сепсис-3», у 23 (14,6%) пациентов диагностирована локальная инфекция. Демографические показатели у пациентов с инфекционным очагом и без инфекционного очага были сравнимы. Летальность в группе больных с инфекцией достоверно не отличалась от таковой в группе больных без инфекции. В группе пациентов с инфекционным очагом достоверно чаще встречались критерии SIRS и достоверно выше была тяжесть состояния, оцениваемая по шкалам qSOFA и SOFA по сравнению с пациентами, у которых инфекционный очаг отсутствовал (табл. 1).

Помимо деления по демографическим показателям, пациентов разделили по основному профилю заболевания: абдоминальный, гнойный, торакальный, сосудистый, гинекологический, урологический, нейрохирургический и пр. По очевидным причинам большинство пациентов с инфекцией госпитализированы по профилю абдоминальной и гнойной хирургии. Пациентов без инфекции чаще госпитализировали по профилю абдоминальной, сосудистой и нейрохирургии (табл. 2).

На следующем этапе проведено сравнение летальности у пациентов с инфекцией и без инфекции в зависимости от оценки по шкале qSOFA. В группе пациентов с инфекционным очагом летальность достоверно увеличивалась с ростом количества баллов по шкале qSOFA. У больных без инфекции достоверной взаимосвязи между количеством баллов по шкале qSOFA и летальностью не отмечено (табл. 3).

Для оценки информационной значимости шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у хирургических пациентов в ОРИТ проведен ROC-анализ. Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе летальности хирургических пациентов с инфекцией составила 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785). При наличии 2 баллов и более чувствительность шкалы qSOFA в прогнозе летальности составила 45%, специфичность — 83,2%, данное соотношение является оптимальным «порогом отсечения» в определении прогноза у хирургических пациентов с инфекцией (табл. 4).

Площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA в прогнозе летального исхода у пациентов без инфекции составила 0,557 (95% ДИ 0,462—0,651), что является неудовлетворительным для клинической практики. Характеристики шкалы qSOFA в определении прогноза у хирургических пациентов без инфекции, полученные в ROC-анализе, представлены в табл. 5.

В дальнейшем на основе методологии ROC-анализа проведено сравнение информационной значимости шкал qSOFA, SOFA и критериев SIRS в прогнозе летального исхода у хирургических пациентов, госпитализированных в ОРИТ. В группе пациентов с инфекцией площадь под ROC-кривой для критериев SIRS составила 0,490 (95% ДИ 0,419—0,561), а для шкалы qSOFA — 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785; p=0,016). Площадь под ROC-кривой для шкалы SOFA составила 0,803 (95% ДИ 0,681—0,924), что достоверно превосходит площадь под ROC-кривой шкалы qSOFA; p=0,017 (рис. 1).

В группе хирургических пациентов без инфекции площадь под ROC-кривой для критериев SIRS составила 0,519 (95% ДИ 0,429—0,610), что достоверно не отличается от таковой для шкалы qSOFA; p=0,535. Площадь под ROC-кривой для шкалы SOFA составила 0,619 (95% ДИ 0,511—0,726), что также достоверно не отличается от площади под ROC-кривой шкалы qSOFA; p=0,241 (рис. 2).

Настоящее исследование является первой попыткой валидизации шкалы qSOFA и сравнения ее прогностической значимости с критериями SIRS и шкалой SOFA у пациентов хирургического профиля, госпитализированных в ОРИТ в Российской Федерации. Изначально мы поделили всех пациентов на 2 группы в зависимости от наличия или отсутствия инфекции. У пациентов с инфекцией намного чаще встречались критерии SIRS, чем у пациентов без инфекции, — 58,0 и 91,7% соответственно; p<0,001. У пациентов с инфекцией отмечена большая тяжесть состояния по шкале SOFA, чем у пациентов без инфекции, — соответственно 4 (0; 13) и 2 (0; 15) балла; p<0,001. Аналогичным образом у пациентов с инфекцией наблюдали большую тяжесть состояния по шкале qSOFA, чем у пациентов без инфекции, — соответственно 0 (0; 1) и 1 (0; 1) балл; p<0,001. В группе пациентов с инфекцией отмечена существенная тенденция к увеличению летальности — c 12,7 до 20,7%; p=0,058, (см. табл. 1). Эти результаты в целом соответствуют последним российским исследованиям РИОРИТА [11] и ЭРГИНИ [12], а также наиболее крупным многоцентровым международным исследованиям EPIC II [13] и ICON [14].

Шкала qSOFA первоначально создана как способ оценки рисков неблагоприятного исхода у пациентов с инфекциями [1, 2]. В наиболее крупных метаанализах J. Song и соавт. [3], S. Maitra и соавт. [4], S. Fernando и соавт. [5], J. Jiang и соавт. [15] объединены работы, включающие лишь пациентов с инфекциями. До сих пор точно неизвестно, может ли шкала qSOFA в равной степени использоваться и у пациентов без инфекционных заболеваний. Отдельные исследования проведены у больных с циррозом печени [16], механической травмой [17] или в специальных условиях для принятия экстренных решений [18]. В нашей работе у пациентов с хирургическими заболеваниями неинфекционного характера шкалы qSOFA, SOFA и критерии SIRS показали одинаково низкую прогностическую значимость (при сравнении площадей под ROC-кривыми во всех случаях p>0,05) (см. рис. 2). Показано, что в специфической когорте хирургических пациентов с инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, шкала qSOFA существенно превосходит по прогностической значимости критерии SIRS. Вероятно, это связано с тем, что критерии SIRS чрезвычайно низкоспецифичны и встречаются у большого числа пациентов с острыми хирургическими заболеваниями [19]. С одной стороны, очевидно, что внедрение критериев SIRS в широкую клиническую практику с 1992 г. позволило унифицировать диагностику сепсиса [20], с другой стороны, эти критерии в гораздо меньшей степени ассоциированы с неблагоприятными исходами, чем признаки органной дисфункции, определяемые по шкалам SOFA и qSOFA [21]. При увеличении тяжести состояния по шкале qSOFA от 0 до 3 баллов летальность возрастала с 9 до 42,9% соответственно. В группе хирургических пациентов с инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, шкала qSOFA в прогнозе исхода показала себя хуже, чем шкала SOFA. Площадь под ROC-кривой для шкалы qSOFA составила 0,645 (95% ДИ 0,505—0,785); для шкалы SOFA — 0,803 (95% ДИ 0,681—0,924); p=0,017 (см. рис. 1). Очевидно, это является общим правилом для всех пациентов c инфекцией, госпитализированных в ОРИТ, и имеет прямую взаимосвязь с тем, что органная дисфункция является одним из лучших прогностических признаков [2, 21]. Однако в ряде клинических ситуаций, например в случае лимита времени и/или медицинских ресурсов, можно пренебречь статистическим преимуществом шкалы SOFA перед шкалой qSOFA и использовать последнюю из-за небольшого количества оценочных элементов, не требующих проведения лабораторных анализов. Некоторые из проведенных исследований демонстрируют высокую клиническую значимость шкалы qSOFA в принятии быстрых решений [18].

Следует отметить, что оптимальные «пороги отсечения» для шкалы qSOFA в обеих группах пациентов были равны и составили 2 балла и более, но в группе больных без инфекции любой «порог отсечения» характеризовался неудовлетворительной чувствительностью (от 5,5 до 36,1%), хотя и приемлемой специфичностью (от 71,7 до 97,1%) (см. табл. 5). Оптимальный «порог отсечения» для шкалы qSOFA у хирургических пациентов с инфекциями, так же как и у пациентов без инфекции, составил ≥2 балла и более. Однако данное значение по исследуемой шкале обладает слабой специфичностью (45%) и хорошей чувствительностью (83,2%). Отношение правдоподобия для положительного результата (+LR), равное 2,68, означает, что данное значение по шкале qSOFA (≥2 балла), по-видимому, встречается в 2,68 раза чаще среди умерших пациентов, чем среди выживших. Прогностическая ценность положительного результата (+PV), равная 28,1, характеризует вероятность неблагоприятного исхода при известном результате по шкале qSOFA (≥2 балла) (см. табл. 4).

Таким образом, основываясь на результатах исследования, можно рекомендовать шкалу qSOFA для экспресс-оценки риска неблагоприятного исхода у хирургических пациентов с инфекциями, а также для решения вопроса о госпитализации в ОРИТ. Следует помнить, что шкала SOFA будет иметь диагностические преимущества перед шкалой qSOFA, но требует более существенных материальных и временных затрат. Использование шкалы qSOFA у хирургических пациентов без инфекции нерационально, по-видимому, этим пациентам тяжесть состояния требуется оценивать по специальным шкалам.

Ограничения. Мы признаем некоторые ограничения нашей работы. Полученные данные не следует напрямую сравнивать с предыдущими исследованиями шкалы qSOFA и экстраполировать на общую популяцию пациентов, поскольку представленная выборка, основанная только на пациентах, госпитализированных в ОРИТ, смещена в сторону наиболее тяжелых пациентов, тогда как общепризнанно, что qSOFA позволяет на этапе приемного отделения прогнозировать риски сепсиса и тем самым может определять показания к госпитализации в ОРИТ. Очевидно, что шкала qSOFA, основанная только на 3 клинических переменных (частота дыхательных движений, артериальное давление и ментальный статус), не может одинаково эффективно использоваться при различных видах хирургических заболеваний и заменить большое количество диагностических, прогностических и специальных шкал, применяемых в хирургии.

Таким образом, для популяции пациентов хирургического профиля, госпитализированных в ОРИТ, шкала qSOFA имеет наибольшее значение в определении прогноза у больных с инфекцией: с увеличением количества баллов по шкале qSOFA достоверно возрастает летальность. В прогнозе летальности у этой когорты пациентов шкала qSOFA достоверно превосходит критерии SIRS, но уступает шкале SOFA.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — М.А., В.Р., В.К., Н.З.

Сбор и обработка материала — М.А., В.К., В.Б. Н.З., М.Т., С.М.

Статистическая обработка данных — М.А., В.Б.

Написание текста — М.А., В.Б.

Редактирование — В.Р., В.К., Н.З., М.Т., С.М.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Астафьева М.Н. — врач отд. анестезиологии и реанимации, МАУ «Городская клиническая больница №40»; e-mail: mariaastafyeva@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1656-3847

Руднов В.А. — д.м.н., проф., зам. главного врача по анестезиологии и реанимации, МАУ «Городская клиническая больница №40»; e-mail: vrudnov@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0830-786X

Кулабухов В.В. — к.м.н., доц., зав. отд. анестезиологии и реанимации ожогового центра ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр хирургии им. А.В. Вишневского»; e-mail: v.kulabukhov@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1769-703

Багин В.А. — зав. отд. анестезиологии и реанимации, МАУ «Городская клиническая больница №40»; e-mail:baginvla@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-5290-1519

Зубарева Н.А. — д.м.н., проф. каф. общей хирургии №1 «Пермский государственный медицинский университет им. акад. Е.А. Вагнера»; e-mail: nzubareva07@mail.ru

Трибулёв М.А. — зав. отд. реанимации и интенсивной терапии Пермского края «Городская клиническая больница №4»; e-mail: tribmaks@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0002-5293-8100

Мухачева С.Ю. — к.м.н., доцент кафедры акушерства, анестезиологии и реаниматологии, лабораторной диагностики «Тюменский государственный медицинский университет»; e-mail: aro_tyumen@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Багин В.А. — e-mail: baginvla@gmail.com

Астафьева М.Н., Руднов В.А., Кулабухов В.В., Багин В.А., Зубарева Н.А., Трибулёв М.А., Мухачева С.Ю. Использование шкалы qSOFA в прогнозе исхода лечения у хирургических пациентов в ОРИТ. Субпопуляционный анализ материалов исследования РИСЭС. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2019;9:58-65. https://doi.org/10.17116/hirurgia201909158