Одним из существенных достижений современной эндоскопии является разработка метода ретроградного билиарного стентирования, который позволяет разрешить механическую желтуху. Это послужило основанием для широкого применения эндоскопической декомпрессии в лечении пациентов с синдромом механической желтухи как в плане подготовки к радикальному оперативному лечению, так и в качестве окончательного метода оказания паллиативной помощи [1, 2]. Эндоскопическое ретроградное транспапиллярное стентирование прочно заняло свое место наряду с антеградным, или чрескожным, стентированием желчевыводящих путей. Однако вместе с неоценимыми преимуществами эндоскопического стентирования (малоинвазивность и лучшее качество жизни больных после операции) проблемы, обусловленные окклюзией стентов и сложностью ее коррекции, все еще существуют. Максимальный диаметр пластикового стента (ПС) зависит от ширины рабочего канала дуоденоскопа и не позволяет выполнять установку стента диаметром более 12 Fr [3]. В связи с этим были разработаны саморасширяющиеся металлические стенты (СМС), позволившие увеличить диаметр канала для отвода желчи [4]. Использование СМС способствовало увеличению продолжительности функционирования стента, но и привело к новой проблеме — прорастанию опухолевой тканью СМС, что сделало невозможным его удаление для последующей замены. Дальнейшим шагом развития эндоскопических билиарных стентов стало использование специального покрытия СМС для исключения возможности инфильтрации опухолью или грануляциями [5]. Для покрытия стента используют полиуретан, силикон и политетрафторэтилен [6]. Несмотря на некоторое улучшение результатов стентирования, проблема их окклюзии остается актуальной. В обзоре литературы показаны механизмы окклюзии билиарных стентов и возможные пути ее профилактики.

Впервые установку ПС выполнили в 1979 г. Первое описание использования СМС относится к 1989 г. В течение последующих 20—30 лет подробно изучены механизмы окклюзии стентов [7]. Различают раннюю (до 30 дней) и позднюю (30 дней и более) окклюзии. Ранняя чаще связана с техническими погрешностями выполнения процедуры или местными факторами — закупоркой стента сгустками крови, муцином или фибриновыми пленками. Более значимо изучение механизмов поздней окклюзии билиарных стентов. Существенными факторами в этом процессе являются степень бактериальной обсемененности желчи и рефлюкс дуоденального содержимого в билиарный тракт [3, 8—11]. Основную роль в этом процессе отводят бактериальной биопленке и билиарному сладжу. Билиарный сладж, который вызывает окклюзию стента, в основном состоит из кристаллов билирубината кальция и пальмитата кальция, образованных бактериальными ферментами [12—16]. Известно также, что несколько типов белков (такие как фибронектин, витронектин, ламинин, фибрин и коллаген), которые получены из бактерий, но в норме не присутствуют в желчи, образуют биопленку, индуцирующую адгезивные свойства бактерий, и это также является одним из факторов активации образования билиарного сладжа [17—21]. Доказано, что формирование биопленки, которое происходит в результате прикрепления этих белков к внутренней поверхности стента, играет важную роль в инициировании накопления сладжа [22, 23].

Другим важным фактором, участвующим в процессе окклюзии стента, является бактериальная колонизация [24]. Микроорганизмы, выделенные из окклюзированных желчных стентов, включают анаэробные виды бактерий, грибы и аэробы. Грамположительные (энтерококки) и грамотрицательные (эшерихия, клебсиелла) микроорганизмы чаще всего встречаются среди аэробных бактерий и, как правило, сочетаются с анаэробными бактериями (различные виды клостридий) [24]. Спектр выявленных штаммов различается в разных стационарах, где использовали стенты, и зависит от времени стояния стента, вида антибиотика, применяемого на госпитальном этапе. В любом случае синергический эффект между бактериальной обсемененностью и образованием биопленки, вызванной этими бактериями, вызывает обструкцию стента. Исследованиями установлено, что проходимость стента может варьировать в зависимости от типов бактерий или типов побочных продуктов и белков, выделяемых различными бактериями. Другие исследования с использованием сканирующей электронной микроскопии показали, что толщина биопленки может изменяться в зависимости от их комбинированного действия [25]. При этом толщина биопленки обычно недостаточна для того, чтобы вызвать полную окклюзию стента. При ревизии удаленных билиарных пластиковых стентов выявляют, что слой биопленки составляет менее 0,5 мм, окклюзия же в основном вызвана билиарным сладжем и компонентами пищи. Это говорит о том, что биопленка ассоциируется с началом окклюзии стента, но одно лишь утолщение биопленки не является причиной полной окклюзии. Возможно, биопленка на внутренней поверхности стента может сделать поверхность шероховатой, что облегчает накопление сладжа. Считают также, что различные биологические факторы, упомянутые выше, и ряд физических факторов (такие как форма стента, форма боковых отверстий, дуоденобилиарный рефлюкс компонентов пищи, состояние внутреннего покрытия, изменение состава желчи из-за основного заболевания и предшествующий холелитиаз) могут также способствовать прикреплению осадка к внутренней поверхности стента.

Методы предотвращения окклюзии стентов

Увеличение диаметра стента

Стенты с бóльшим диаметром имеют более длительную проходимость, потому что для заполнения инородными веществами внутренней полости требуется больше времени [26]. Тем не менее невозможно бесконечно расширить диаметр рабочего канала эндоскопа из-за его конструкции, поэтому максимальный наружный диаметр ПС не превышает 12 Fr [27].

Однако проспективные исследования не обнаружили существенной разницы в результатах между стентами 10 и 12 Fr, а средняя длительность сохраненной проходимости стента составила 3—6 мес [3, 28—30]. При применении СМС его максимальный диаметр определяется калибром желчного протока: 10 мм для общего желчного протока, 8 мм для долевых протоков, 6 мм для сегментарных протоков. Исследование, посвященное сравнительной оценке продолжительности функционирования СМС при дистальной билиарной обструкции стентов диаметром 8 и 10 мм, показало, что она не зависит напрямую от ширины используемого устройства [31, 32].

Изменение структуры состава и формы стента

Можно предположить, что состав или форма ПС может влиять на его проходимость. Однако установлено, что на проходимость не оказывают существенного влияния материал, из которого изготовлен стент (тефлон, полиуретан или полиэтилен), или его форма [33—36]. Считается, что прямые ПС имеют более длительную проходимость, чем стенты с концами по типу pig tale, потому что они значительно меньше затрудняют желчеотток [37]. Однако по сравнению с внутренним диаметром, который ограничивает время окклюзии стента, эффект формы стента не представляется столь значительным.

Стенты формы pig tale обладают меньшей способностью к миграции, чем прямые [27], вероятность их закупорки пищей меньше, потому что у них больше боковых отверстий и значительно меньше вероятность уменьшения скорости потока желчи при контакте дистальной части стента и стенки двенадцатиперстной кишки после частичной миграции. В отношении СМС установлено, что его форма не может претерпевать существенных изменений с течением времени.

Запланированная замена стента

Неожиданная окклюзия стента может привести к рецидивирующей желтухе и холангиту (или даже к сепсису) и без немедленного лечения угрожать жизни пациента. Наиболее известная профилактическая мера — замена стента до его окклюзии [38]. Медиана проходимости ПС диаметром 10 Fr составляет от 4 до 5 мес, и риск окклюзии стента значительно возрастает через 3 мес. Многие авторы рекомендуют замену стента в плановом порядке каждые 3 месяца (а не по необходимости) [39, 40]. При использовании СМС возможна его замена, если был установлен полностью покрытый стент. Поэтому представляется разумным регулярно использовать именно этот метод у пациентов с доброкачественными заболеваниями [41].

Применение лекарственных средств

Поскольку бактериальная колонизация оказалась наиболее важной причиной окклюзии стентов, проведены исследования для оценки эффективности профилактического системного применения различных антибиотиков, однако ни один из них не был эффективен для продления периода нормальной проходимости стента [27]. Предприняты попытки вызвать синергические эффекты, объединив антибиотики с желчегонными агентами, такими как урсодезоксихолевая кислота или терпены. Однако кокрановский обзор, включивший метаанализ 5 рандомизированных исследований, не показал их существенного влияния на проходимость стента или летальность [42]. Известны данные о снижении риска окклюзии СМС при применении аспирина [43], однако в отношении ПС такого исследования не выполняли.

Антибактериальное или специальное покрытие

Проводены исследования для изучения эффективности стентов с антибактериальным компонентом в составе, но они в эксперименте не показали увеличения времени проходимости [44—45]. Эти отрицательные результаты могут быть связаны с рядом проблем: с невозможностью длительного выделения антибиотика с поверхности стента или с формированием антибиотикоустойчивости бактерий [9]. Экспериментальные исследования in vitro показали, что тефлоновые стенты с низким коэффициентом трения или стенты с гидрофильным покрытием могут препятствовать колонизации бактерий и образованию сладжа [46, 47]. Поскольку бактериальная адгезия ПС связана с поверхностной гидрофобностью, в исследованиях начали изучать гидрофильные покрытия [48—51]. Более ранние исследования, сообщающие о многообещающих перспективных результатах, вызвали большой интерес, однако последующие перспективные целенаправленные крупномасштабные работы не показали увеличения времени проходимости стента [52—54]. Исследования in vitro проводили для изучения серебряного покрытия с той же целью, но о клиническом применении таких стентов не сообщалось [55—56, 59]. Предпринимали попытки нанесения на покрывающую пленку СМС гидрофобного вещества с целью торможения адгезии бактерий в эксперименте [57], но в клиническую практику это не было внедрено. Сообщается об опыте импрегнации частиц серебра в силиконовое покрытие СМС с некоторым увеличением продолжительности функционирования [58].

Изменение конструкции стента

Многие прямые ПС имеют боковые отверстия, созданные специально или добавленные в процессе создания антимиграционного механизма. P. Coene и соавт. [60] обнаружили, что осадок накапливался чаще в боковых отверстиях. Авторы разработали и исследовали новый стент без боковых отверстий. Известным механизмом увеличения инкрустации осадка вокруг боковых отверстий является создание микротурбулентности, что влияет на коэффициент трения потока желчи [60, 61]. Это наблюдение стимулировало другие исследования, но увеличения времени проходимости стента не наблюдали [61, 62]. В случае СМС применяли различные модификации для уменьшения вероятности обструкции. Так, в [63] сообщается об использовании СМС с двойным покрытием, однако использование такого стента не привело к значительному увеличению продолжительности его функционирования.

Применение антирефлюксного клапана

Гипотеза о том, что дуоденобилиарный рефлюкс может индуцировать образование биопленки или осадка, привела к появлению ПС с антирефлюксным клапаном. Продолжительность функционирования этого антирефлюксного ПС оказалась в 1,5 раза больше по сравнению с существующим стандартным типом [64]. В последующем исследовании использовали аналогичный антирефлюксный ПС [65]. Антирефлюксный клапан также исследовали в сравнении с СМС, но исследования не показали улучшения результатов [66—68]. Возможно, это связано с тем, что клапан деформировался агрессивным дуоденальным содержимым или сжимался стенкой двенадцатиперстной кишки в результате перистальтики кишечника или частичной миграции, вызывая нарушение работы клапана и нарушение оттока желчи. Применение антирефлюксного клапана при использовании СМС описано в литературе, но требует проведения дальнейших рандомизированных исследований [69].

Изменение положения стента

Исследование на животных продемонстрировало улучшение показателя проходимости при установке стента супрапапиллярно, такая установка предотвращает бактериальную колонизацию путем рефлюкса из кишечника [70]. Это привело к проспективным рандомизированным исследованиям у людей, но результаты свидетельствуют о повышенной миграции, а не об улучшенной проходимости стентов [71].

Опубликованы данные о специально разработанном ПС для супрапапиллярной установки при обструкции в воротах печени с увеличением продолжительности функционирования по результатам предварительных исследований [72, 73]. В других исследованиях показано, что при установке СМС супрапапиллярно и транспапиллярно продолжительность функционирования стента не меняется [74, 75].

Таким образом, эндоскопическое билиарное стентирование является глубоко разработанным и высокоэффективным методом разрешения билиарной обструкции. Однако проведенные исследования не дали значимых результатов в вопросе увеличения времени функционирования стента, кроме имплантации ПС большего диаметра или использования СМС. Перспективным является поиск новых видов стентов для решения данной проблемы. В настоящее время единственным реальным способом профилактики окклюзии стентов служит их своевременная санация.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.