Дерматозы крупных складок: диагностика, клиника, рациональная наружная терапия

Дерматозы крупных складок (ДКС) представляют собой группу заболеваний, объединенных по принципу избирательной локализации на коже. В эту группу входят дерматозы, имеющие различные этиологию и патогенез, но имеющие черты клинического сходства, создающие сложности для своевременной диагностики и выбора рациональной терапии.

По течению эти дерматозы могут быть разделены на острые и хронические, при некоторых из них избирательно поражены крупные складки, тогда как в большинстве случаев такие дерматозы могут проявляться сочетанным поражением различных участков кожного покрова и слизистых оболочек.

ДКС нередко протекают с утратой тех черт индивидуальности, которая характерна для локализации процесса на гладкой коже, волосистой части головы, слизистых оболочках и т.д., что создает обманчивое сходство клинических проявлений кожных заболеваний различной этиологии. Усугубляют сложность своевременной диагностики локализация процесса на закрытых, иногда трудно доступных участках, ложная стыдливость пациентов или невнимательный осмотр врача [1].

Кожа крупных складок имеет следующие индивидуальные особенности:

1. Постоянно подвергаются трению и мацерации.

2. Гиперсекреция потовых желез способствует повышению pН кожи складок (среда становится щелочной), что влияет на микробную флору, приводя к активизации, в первую очередь условно-патогенных микроорганизмов [2].

3. Недостаточная аэрация создает предпосылки для перехода условно-патогенной флоры в патогенную (в первую очередь это касается дрожжевой инфекции, а также гноеродной кокковой флоры). Наибольшую группу риска при этом составляют больные сахарным диабетом, пациенты, страдающие нарушением функции щитовидной железы, и т.д. [3].

4. Анатомическое строение и функции сальных и потовых желез в крупных складках также отличаются своеобразием, зависящим от необходимости создания более легкого скольжения, растяжения соприкасающихся поверхностей, чтобы избежать трения, сухости ограничения подвижности.

5. Апокриновые потовые железы крупных складок имеют относительно короткие и широкие протоки, а их клубочки, дополнительно соединенные волокнистыми структурами, глубоко погружены в рыхлую подкожно-жировую клетчатку.

6. Архитектоника коллагеновых и эластических волокон сообщает большую способность к растяжению кожи складок по сравнению с другими участками кожного покрова.

7. Сальные железы функционируют с меньшей нагрузкой, так как здесь железы имеют лишь 1—2 дольки в отличие от 3-дольчатых желез на волосистой части головы, коже лица в области кончика носа и подбородка [4].

Перечисленные факторы усиливают десквамацию, слущивание рогового слоя эпидермиса, с одной стороны, истончая его и делая более эластичным, с другой, обнажая и лишая возможности служить барьером на пути патогенных микроорганизмов и вредных химических веществ. Следует отметить влияние различных химических веществ, обладающих водо- и жирорастворимыми свойствами. Смешиваясь с кожным салом и потом, меняя их химический состав, как при наружном контакте, так и при проникновении аллергена в кожу, химические вещества создают условия для дополнительного раздражения кожи крупных складок, что особенно наглядно проявляется при аллергических дерматитах, токсикодермиии, экземе [5].

Подход к лечению ДКС обусловливает необходимость учитывать особенность локализации, этиологию и характер течения заболевания: сочетание отека, мацерации с экссудацией при островоспалительных процессах, сухости, инфильтрации с возможным растрескиванием кожи в глубине складки при хроническом течении дерматоза, легкое присоединение вторичной инфекции. Все это заставляет врачей использовать поэтапно наружные средства подсушивающего противовоспалительного, эпителизирующего и смягчающего действия. При этом назначение разнообразных форм, контроль за их правильным использованием, неудобства, связанные с использованием средств, красящих белье и одежду, создают трудности для врача и пациента.

В настоящее время разработаны и широко используются в наружной терапии кортикостероидные препараты компании «Шеринг-Плау» (США): элоком и тридерм в различных лекарственных формах. Терапевтическая эффективность и безопасность этих препаратов очень высоки, разнообразен и перечень дерматозов, при которых целесообразно применение указанных препаратов.

В настоящее сообщение мы включили дерматозы, отличающиеся друг от друга по этиологии и патогенезу, но со сходной клинической картиной, поэтому представляется вполне оправданной наружная терапия кремами элоком и тридерм.

Элоком содержит в качестве активного компонента мометазона фуроат, который представляет собой синтетический кортикостероид, обладающий противовоспалительными, противозудными и сосудосуживающими свойствами. Мометазона фуроат является одним из наиболее безопасных топических глюкокортикостероидов (ТГКС) с минимальной системной биодоступностью (0,4% для крема и 0,7% для мази). Данные качества обусловлены наличием у мометазона фуроата преимущественно внегеномного механизма действия. Если геномный эффект, преобладающий у большинства других ТГКС, заключается в образовании комплекса глюкокортикоид—глюкокортикоидный рецептор, который в свою очередь активирует экспрессию генов, отвечающих за синтез противовоспалительных антигенов, то недавно открытый исследователями внегеномный механизм включает непосредственное ингибирование комплексами глюкокортикоид—глюкокортикоидный рецептор факторов транскрипции провоспалительных антигенов. При этом противовоспалительный эффект развивается быстрее, а влияние на геном сведено к минимуму, что и определяет высокий профиль безопасности препарата элоком.

Тридерм содержит ТГКС бетаметазона дипропионат 0,05%, антибиотик гентамицина сульфат 0,1% и клотримазол 1% в качестве антимикотического вещества. Следует отметить, что клотримазол, кроме собственно противогрибкового действия, способен оказывать антимикробное действие в отношении ряда микроорганизмов, позволяя потенцировать действие гентамицина.

Простой контактный дерматит, вызванный такими физическими факторами, как трение, давление, реже облигатными химическими веществами — очень частые заболевания. Дерматит может возникнуть у детей, особенно раннего возраста как вариант опрелости или так называемого пеленочного дерматита. Клинически заболевание проявляется яркой воспалительной эритемой с четкими границами, реже с присоединением экссудативного компонента в виде отека и мацерации. Особенно важным фактором является то, что в настоящее время утратили свое значение присыпки, водно- и масляно-взбалтываемые кремы, которые раньше использовались для лечения таких проявлений. Сейчас, использовав в течение 2—3 дней крем элоком (топический стероид, разрешенный для применения без возрастных ограничений), можно быстро погасить воспалительные изменения и при соблюдении необходимых гигиенических мероприятий избежать рецидивов.

Аллергический ДКС, возникающий чаще при действии факультативных раздражителей химической природы (косметические и парфюмерные средства, бытовые химические препараты и т.д.), обычно сопровождается значительно более выраженной по остроте клинической картиной по сравнению с таковой при дерматозах других участков кожного покрова. Эритема, отек, везикуляция при аллергическом дерматите, сходные с экзематозным процессом или медикаментозной токсикодермией, формируют торпидное течение заболевания при локализации в крупных складках (рис. 1).

В клинической картине этих дерматозов преобладают полиморфные высыпания, сгруппированные в очаги без четких границ, нередко с распространением на отдаленные от места контакта с аллергеном участки [6]. Общая десенсибилизирующая терапия дает относительно быстрое разрешение процесса на гладкой коже, тогда как в крупных складках высыпания угасают медленнее, что связано с указанными выше особенностями этих зон. В этом случае наружная терапия с использованием крема элоком будет оправданной и эффективной. Нередко хронизация процесса при микробной, реже истинной экземе, особенно когда зоной поражения являются пахово-бедренные, перианальные, а у мужчин пахово-мошоночные складки, заставляет использовать для предотвращения присоединения вторичной инфекции (микробной и дрожжевой) крем тридерм. Сочетание антимикотического, противомикробного и противовоспалительного эффектов создает высокую терапевтическую активность для купирования данных появлений в короткие сроки, возвращая пациентам здоровье и эстетический комфорт.

Поражения крупных складок дрожжевыми грибами имеют достаточно разнообразную клиническую картину. Возникая на коже под молочными железами, под животом, в пупочной и паховых складках, поражения, вызванные грибами рода Candida и др., могут проявляться разлитой эритемой микропапулезными и микровезикулезными элементами. В последнем случае по периферии очага в результате слияния отдельных микровезикулезных элементов и их вскрытия образуется мелкофестончатый край отслоившегося эпидермиса, выходящий за пределы складки, на гладкую кожу, а в глубине складки можно увидеть белесоватый творожистый налет узкой полоской, располагающейся на эрозивной поверхности (рис. 2).

Субъективные ощущения в виде зуда, безусловно, усугубляют течение дерматоза, так как для прекращения этих ощущений пациенты прибегают к учащению гигиенических процедур, использованию спиртовых растворов, которые дают лишь кратковременный эффект. Терапия кремом тридерм дрожжевого интертриго, особенно с вовлечением в процесс крупных складок, позволяет в начальной стадии заболевания достичь клинического выздоровления, а при значительной распространенности и давности процесса сократить сроки лечения, уменьшить негативные субъективные ощущения.

Избирательное поражение паховых складок характерно для истинной (паховой) эпидермофитии. Это заболевание, относящееся к группе дерматофитий, характеризуется первоначальными клиническими проявлениями в виде гиперемированного отечного пятна в глубине паховой складки или на боковой поверхности бедра, ближе к складке. Процесс может начинаться как односторонний, в дальнейшем принимая симметричный характер и тенденцию к распространению на сопредельные участки кожного покрова вблизи от паховых складок. Периферический рост вначале яркого, затем приобретающего застойный характер отечного пятна сопровождается в дальнейшем шелушением в его центральной части, с отеком, гиперемией и микровезикуляцией в периферической зоне — в зоне роста. Это придает очагу фестончатый, нередко гирляндоподобный вид. Выраженный зуд нередко трансформируется в чувство жжения, болезненности, особенно при трении одеждой или мытье с мылом. Именно эти болевые ощущения в острой стадии заболевания снижают возможность использовать традиционные наружные фунгицидные средства, вызывающие дополнительный дискомфорт. Использование легко впитывающихся крема или мази тридерм, обладающих нежной констистенцией, сочетанное действие противоспалительного фунгицидного и антимикробного компонетов позволяют в течение 2 дней уменьшить воспалительную реакцию, избавиться от неприятных ощущений и предоставить возможность использовать раздражающие концентрированные фунгицидные средства или сочетать дальнейшее использование мази тридерм с системными противомикотическими препаратами вплоть до полного излечения.

Сходную с паховой эпидермофитией картину имеет микоз гладкой кожи, вызванный грибом Тr. rubrum (рис. 3).

Рисунок 3. Микоз гладкой кожи, вызванный Tr. rubrum.

Преобладают эритематосквамозные очаги с мелкоузелковой, реже везикулезной сыпью по периферии очагов. Обычно рост очага при рубромикозе идет от голени к бедру и лишь затем — к паховым складкам, т.е. в направлении, обратном таковому при паховой эпидермофитии.

Устойчивость и капризность течения заболевания при рубромикозе обусловливают необходимость упорного лечения местными и системными противомикотическими средствами, однако при экссудативной форме или в случае осложнения экзематизацией возможно использование крема тридерм, который снизит риск трансформации процесса в микробную (микотическую экзему).

Стрептококковое интертриго — относительно редкая разновидность острой стрептодермии, поражающей крупные складки. Возникает преимущественно у детей, реже у взрослых, излюбленной зоной являются заушные сладки, складки боковой поверхности шеи у новорожденных. Возможно присоединение стрептококкового импетиго к зудящим дерматозам (чесотка). Поражение стрептококковой инфекцией крупных складок у взрослых развивается на фоне соматической отягощенности — при нарушении углеводного обмена, снижении функции иммунной системы. Возникающее при стрептококковом интертриго крупных складок фликтены быстро вскрываясь в результате трения, образуют эрозивные очаги полициклических очертаний. С поверхности эрозий отделяется значительное количество серозного экссудата, дополнительно мацерирующего эрозивную поверхность и кожу вокруг очага. Влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими растворами можно с успехом заменить кремом тридерм с дальнейшим переходом на мази с антибиотиками и сульфаниламидами.

Псориаз крупных складок имеет свои клинические особенности. Эта разновидность вульгарного или экссудативного псориаза чаще возникает у больных с ожирением, сахарным диабетом, патологией щитовидной железы. В складках нередко симметрично возникают четко отграниченные от здоровой кожи бляшки ярко-красного цвета с блестящей, словно лакированной поверхностью, в глубине складки по линии натяжения кожи часто появляются болезненные глубокие трещины, указывающие на инфильтрацию в очаге поражения. Шелушения кожи в области высыпаний, как правило, нет, так как чешуйки легко отторгаются за счет экссудативных изменений и трения соприкасающихся поверхностей (рис. 4).

Данная клиническая картина имеет большое сходство с дрожжевой, стрептококковой опрелостью. Для подавления экссудативной воспалительной реакции в первые 7—10 дней на очаги поражения целесообразно наносить крем, а затем мазь элоком, в последующим переходя на мази рассасывающего действия.

Лечение буллезных дерматозов в значительной мере определяется сочетанием общей терапии, включающей в первую очередь глюкокортикоидные гормоны, с наружной терапией. С момента внедрения в практику дерматологов ТГКС лечение больных истинной пузырчаткой (рис. 5),

Рисунок 5. Истинная пузырчатка (вульгарная).

буллезным пемфигоидом (рис. 6),

герпетиформным дерматитом Дюринга (рис. 7)

Рисунок 7. Герпетиформный дерматит Дюринга.

стало более эффективным, облегчая труд врача и состояние пациента. Основной особенностью дерматозов этой группы является возникновение пузырей, а затем и длительно незаживающих эрозий. В крупных складках эпителизация идет особенно медленно, несмотря на массивную терапию стероидными гормонами. При всех разновидностях истинной пузырчатки, буллезном пемфигоиде, доброкачественной семейной пузырчатке Гужеро—Хейли—Хейли (рис. 8)

подбор наружных лекарственных средств представляет значительные трудности [7].

В настоящее время в качестве начальной, а в отдельных случаях базовой наружной терапии могут применяться крем и мазь тридерм или элоком. Так, на протяжении длительного времени можно вполне успешно сохранять стойкую ремиссию у пациентов с доброкачественной семейной пузырчаткой Гужеро—Хейли—Хейли, рекомендуя им прием общеукрепляющих средств в сочетании с наружным использованием крема тридерм.

Таким образом, внедрение в практику дерматологов различных лекарственных форм тридерма и элокома с уникальными свойствами молекул ГКС и сбалансированным составом активных веществ позволило определить выбор наружных средств для лечения ДКС в пользу этих препаратов. Их фармакологические свойства и терапевтический профиль позволяет практикующему врачу сделать оправданный выбор в решении проблемы «эффективность или безопасность?», которая всегда возникает при необходимости назначения терапии ТГКС, в том числе у детей.