«Что такое псориаз — этого не знает еще ни один человек».

Ауспитц (цит. по [1])

История изучения псориаза — «одного из проклятий рода человеческого» — богата именами представителей различных дерматологических школ. Считается, что классическое описание псориаза и указание на важную роль наследственности в развитии болезни принадлежит основоположнику английской дерматологической школы R. Willan (1801). Он различал две болезни: дискоидный псориаз (lepra graecorum) и фигурный псориаз (psora leprosa). Его соотечественник E. Willson (1809—1884) называл псориаз альфозисом, а псориазом — шелушащиеся формы экземы.

Немецкие ученые внесли свою лепту в изучение псориаза. Основатель немецкой дерматологической школы Ф. Гебра (F. Hebra, 1841) положил конец двойственной английской терминологии, доказав, что это лишь разновидности одного заболевания — псориаза [2, 3].

Псориатическим феноменам, так называемой псориатической триаде, дал обоснование Ауспитц (H. Auspitz, 1897). Он описал симптом точечного кровотечения (симптом Ауспица, «кровяная роса» по А.Г. Полотебнову) [4]. Примечательно, что основоположник отечественной дерматологии А.Г. Полотебнов изучал кожные и венерические болезни в Вене у Ф. Гебры и в Париже у А. Базена, однако, являясь учеником великого клинициста С.П. Боткина, он рассматривал кожные заболевания в сравнении с состоянием всего организма в целом. Именно он в 1886 г. впервые обратил внимание на роль функциональных нарушений нервной системы в развитии псориаза.

Г. Кебнер (H. Koebner) в 1872 г. описал появление типичных псориатических папул на неизмененной коже после даже незначительной травмы с повреждением эпидермиса, причем они повторяли форму и величину травмирующего фактора [4, 5]. Отсюда появились термины: травматический псориаз — psoriasis traumatica, искусственный псориаз — psoriasis factitia, спровоцированный псориаз — psoriasis provocata [2]. Впоследствии имя автора открытия вошло в литературу как феномен, симптом, эффект, признак, стимул Кебнера. Термины «феномен» (греч. phainomenon — явление), «симптом» (греч. Symptom — внешний признак, совпадение), «эффект» (лат. effectus — воздействие, влияние, результат чего-либо) в медицине отражают суть патологического процесса и обычно являются синонимами.

Г. Кебнер объяснял это явление наличием особой «диспозиции» кожи — врожденной или наследственной, — но может быть и приобретенной. Такое предрасположение кожи в течение многих лет может не проявляться, но имеет свойство реагировать на самые разнообразные внутренние и местные раздражения кожи. Ф. Замбергер (F. Samberger, 1918) называл это явление «паракератотическим диатезом», другие видели в феномене доказательство инфекционной природы псориаза (T. Benedeck, 1955), что в дальнейшем не нашло подтверждения [1, 5].

Феномен Кебнера (син.: изоморфная провоцирующая реакция; греч. isos — «равный», «соразмерный», «одинаковый»; morphe — вид, форма) — появление свежих высыпаний на месте раздражения кожи, наблюдающееся в острой (прогрессирующей) фазе некоторых дерматозов (псориаз, красный плоский лишай и др.) [6].

Если клиническая картина различных форм псориаза давно и подробно описана, то этиология и патогенез псориаза, как и ФК, — до сих пор во многом неясны. Очевидно, что эпидермальные изменения при псориазе только конечный результат разыгрывающихся в организме процессов [7]. В настоящее время общепризнанно, что псориаз является хроническим рецидивирующим заболеванием кожи с мультифакториальной природой, характеризующееся повышенной готовностью эпидермиса к нарушению процессов пролиферации и дифференцировки кератиноцитов вследствие активации Т-кле­точ­ного звена иммунитета, высоко ассоциированное с антигенами HLA [8—11].

«В дерматологии пролиферация кератиноцитов имеет особо важное значение, так как подавляющее большинство дерматозов, независимо от их этиологии и патогенеза, на определенном этапе своего развития могут характеризоваться нарушениями клеточной пролиферации идифференцировки, что приводит к таким морфологическим феноменам, как акантоз, гиперкератоз, гипергранулез, дискератоз и др.». (Б.А. Беренбейн, 1980, цит. по [10]).

Эпидермис относится к эпителию с непрерывно обновляющимися клеточными популяциями и представлен двумя типами клеток: кератиноцитами (эпидермоцитами, составляющими около 90% клеточной популяции эпидермиса) и дендритическими клетками. В нем постоянно происходят процессы деления клеток в глубоком слое, выталкивание клеток по направлению к поверхности (клеточная дифференцировка), постепенное превращение клеток в роговое вещество (корнеоциты) и слущивание рогового вещества с поверхности: роговые чешуйки, особый тип клеточной смерти — апоптоз [8, 10].

При псориазе в эпидермисе и дерме обнаруживаются первичные изменения, сопутствующие воспалительной реакции. При воспалении, сопровождающем заживление порезов, царапин, ссадин, первыми реагируют эпидермальные клетки, которые быстро мигрируют от краев поврежденной кожи и перекрывают зону дефекта. Этот вновь образованный эпителиальный слой утолщается, в кератиноцитах активируются протеазы (ферменты лизосом), которые «удаляют» фибрин и другие белки, тем самым подготавливая условия для восстановления дермы. Если по форме гиперпролиферацию эпидермиса следует отнести к защитным реакциям (адекватное воспаление), то при псориазе она переходит в свою противоположность — становится патологической (неадекватное воспаление): наблюдаются бесконечные и бесполезные попытки регенерации эпидермиса [7, 10].

Суть патологического процесса при псориазе сводится к ускорению пролиферации (гиперпролиферация) эпидермиса за счет укорочения времени клеточного цикла кератиноцитов, что приводит к увеличению объема эпидермиса в 4—6 раз. При увеличении количества пролиферирующих клеток и скорости их обновления наблюдается неполная их кератинизация при достижении рогового слоя. В эпидермальных кератиноцитах увеличивается количество кератинов 6, 16, 18; появляется кератин 17, что свидетельствует о гиперпролиферации эпидермиса, увеличивается количество кератинов 1 (базального) и 2,5 (супербазальных) [8, 10].

В возникновении псориаза задействованы специ­фические и неспецифические триггерные механизмы (англ. trigger — to trig, — тормозить, заклинивать; переключательное устройство, которое может сколь угодно долго находиться в одном из двух своих состояний устойчивого равновесия и по сигналу извне скачкообразно переходить из одного состояния в другое). Изоморфная реакция объясняется наличием так резко выраженной гиперергии, что даже видимо здоровая кожа находится в состоянии готовности к воспалительной реакции. Малейшее раздражение кожи сопровождается образованием новой сыпи [11]. Экзогенные триггеры (стимул Кебнера) включают такие факторы физической провокации, как трение и давление на кожу (тесная обувь и одежда), царапины, ссадины, порезы, расчесы, укусы насекомых и животных, уколы, хирургические процедуры, рубцы, татуировки, скарификационные и туберкулиновые кожные пробы, вакцинация БЦЖ, солнечный, ультрафиолетовый и радиационный ожоги, лазерная терапия и др. Химический фактор Кебнера (капли кислот и щелочей, втирание раздражающих мазей) может присутствовать в детергентах (синтетических моющих средствах) и приводить к обезжириванию и раздражению кожи [9].

Эпидермис больных псориазом отвечает реакцией гиперпролиферации на любую микротравму — механическую или химическую — феномен Кобнера (ФК). Появление свежих псориатических элементов после регрессирования высыпаний некоторые авторы связывают с большей степенью подверженности псориазу, чем средняя популяционная и рассматривают это явление как ФК [3]. Псориатическая эритродермия развивается, как правило, на фоне обычного псориаза под влиянием провоцирующих факторов, особенно нерационального лечения больных в прогрессирующей стадии (раздражающие мази, избыточная инсоляция) и может рассматриваться в этих случаях как ФК.

Кожа находится под постоянным многоэтапным контролем иммунной системы. Процессы воспаления и митотическая активность кератиноцитов регулируются эндокринной, нервной и иммунной системами (эндогенные триггеры). В эпидермальных кератиноцитах были найдены участки синтеза для разнообразных биологически активных молекул с плеотропными эффектами на иммунокомпетентные клетки. Эти молекулы включают интерлейкины, что позволяет ряду исследователей считать кожу «иммуннокомпетентным» органом.

На клеточном уровне контроль иммунной системы за кожей обеспечивается высокой концентрацией как в эпидермисе, так и в собственно дерме антигенпредставляющих клеток (эпителиальные клетки Лангерганса, дермальные дендритные клетки и макрофаги), существованием популяции постоянно обновляющихся специфических интраэпителиальных Т-лимфоцитов (клетки, несущие на мембране кожный лимфоцитарный антиген, НLA — позитивные лимфоциты), а также наличием в составе дермальных лимфатических фолликулов В-лимфоцитов, плазматических клеток и естественных киллеров. Эти клетки могут не только быть медиаторами воспаления, но и участвовать в нарушении гомеостаза и микроциркуляции, что наблюдается при псориазе, определяя длительное, многолетнее течение псориаза [8, 10].

Кроме псориаза, ФК может развиваться в прогрессирующей стадии многих дерматозов и описан: при красном плоском лишае, витилиго, многоформной экссудативной эритеме, тромбоцитопенической пурпуре, саркоме Капоши, его могут вызывать фототоксические реакции [12] (рис. 1).

Многоформная экссудативная эритема в настоящее время рассматривается как гиперергическая реакция организма, направленная на кератиноциты. Она провоцируется инфекцией, лекарственными средствами и токсическими веществами с образованием циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, отложением IgM и С₃-компонента в кровеносных сосудах дермы; имеются сообщения об ассоциации с антигенами HLA-B15 и HLA-DQ3. Возможно, положительный ФК при этом заболевании и объясняется как раз фиксацией антигенов, антител или иммунных комплексов в участках травмированной кожи с последующим развитием в этих местах типичных высыпаний [11].

П.С. Григорьев (1879—1940) находил много общего в ФК и феномене В.М. Тарновского. Феномен Тарновского (1877) — особое свойство сифилитиков реагировать на раздражения отложением специфического инфильтрата, что можно отнести к проявлению изоморфной реакции [1]. Возникновение третичных сифилидов и их рецидивов находится в непосредственной зависимости от иммунологических особенностей и реактивности организма, различного рода травм: физической и в первую очередь механической, медикаментозной, психической [11, 13].

Согласно A. Boyd и R. Nelder (1990), о ФК при любом дерматозе можно говорить только в том случае, когда он наблюдается у всех пациентов с данным заболеванием и в его основе не лежит инфекционный или аллергический компонент. Эти авторы предложили общепринятую в настоящее время классификацию, выделяющую четыре класса нозологий в зависимости от этиологической и патогенетической основы ФК и подобных ему реакций.

F. Pedace и соавт. (1969) считают, что при псориазе изоморфная реакция происходит по принципу «все или ничего»: в том случае, если у пациента хотя бы раз отмечалось обострение процесса после травмы, он будет реагировать на любой повреждающий стимул [14]. Еще Ж. Дарье (J. Darier) указывал, что псориаз может начинаться в любом возрасте — от 2 до 80 лет, но чаще в период полового созревания и отроческие годы [1].

Американский писатель Д. Апдайк в романе «Кентавр» красочно описал физические и нравственные страдания мальчика, больного псориазом, и указал на имевший место ФК. «Оберегая свою кожу от прикосновения ко всему твердому, я кончиками пальцев вытащил ящики тумбочки…и сталодеваться…Если бы мир смотрел на меня, он подивился бы, почему живот у меня словно исклеван большой птицей, весь в красных кружках величиной с мелкую монету. Псориаз... «Унижение», «аллергия» – я никогда не знал, как это назвать, ведь это была даже не болезнь,а часть меня самого…Мама, от которой я это унаследовал, иногда называла это «недостатком»… мой псориаз – это проклятье. Чтобы сделать меня мужчиной, бог благословил меня периодическим проклятьем по своему календарю…Локти и колени, где кожа больше всегораздражалась, покрывались коростой; на лодыжках, где носки, обтягивая ноги, тоже вызывали раздражение, остервеневшая сыпь сбилась в плотную розовую корку… Рубашку я выбрал красную. Вообще-то я носил ее редко, потому что на ярко-красных плечах были особенно заметныбелые хлопья, сыпавшиеся у меня из головы, как перхоть. И мне хотелось сказать всем, что это не перхоть, как будто это могло меня оправдать. Но ничего, надо только помнить, что нельзя чесать голову...»[15].

По одной из современных классификаций обычный псориаз делят на два типа, отличающиеся, в частности, по выраженности ФК:

I тип (к нему относятся примерно 75% пациентов) возникает в раннем возрасте (до 40 лет; средний возраст мужчин — 22 года, женщин — 16 лет), протекает более тяжело, чаще выражен семейно-наследственный характер заболевания (сильная связь с такими HLA-типами, как Cw6, A30, B13 или B57/17), высокой частотой проявления ФК;

II тип характеризуется поздним началом в старших возрастных группах (после 40 лет, в среднем 56 лет), умеренной интенсивностью патологического процесса, слабой выраженностью семейного характера заболевания и HLA-ассоциаций. При этом типе псориаза, наоборот, ФК редко бывает положительным [9, 10].

Больные псориазом не подлежат призыву на военную службу. За 18 лет (1990—2008 гг.) работы с воинским коллективом мы уволили 272 военнослужащих по призыву с псориазом, что составило 47,63% от всех уволенных с хроническими дерматозами. Наши пациенты подходят к 1-й группе по приведенной выше классификации (возраст 18—22 года; стрессовые ситуации — призыв в армию с изменением жизненных стереотипов, повышенная физическая нагрузка, боевая деятельность в районах конфликтов и т.д.). Первые манифестации у всех наших пациентов возникли в армии и имели типичную картину вульгарного псориаза, у части больных отмечался положительный ФК на месте царапин, ссадин, порезов (рис. 2 и рис. 3).

По данным литературы [14], при псориазе ФК наблюдается в среднем в 25% случаев. Статистического учета положительного ФК у наших пациентов мы не вели, однако в последние годы обратили внимание на учащение случаев положительного ФК у больных псориазом с татуировкой; в советские годы призывники с татуировкой не призывались в наши войска (рис. 4).

Именем Кебнера названа и болезнь из группы наследственных дерматозов. Мы не встречались с этой патологией и приводим литературную справку лишь потому, что в патогенезе дерматоза, как и при псориазе, наблюдается факт травмы, задействованы генетические и иммунологические механизмы приводящие к дезинтеграции кератиноцитов.

Гебра (1870) впервые описал наследственную пузырчатку, отразив в названии два устойчивых признака болезни: буллезный характер и передачу по наследству. Третьим признаком ряда дерматозов с «наследственным предрасположением к образованию пузырей» явилось присутствие травм кожи и слизистых, что нашло отражение в терминологии заболеваний: наследственный и травматический буллезный дерматоз (M. Hallopeau, 1898); травматический наследственный пемфигус (Acuhe, 1906); механический буллез (H. Siemens, 1921) [2].

В 1886 г. Кебнер предложил название «эпидермолиз буллезный наследственный» (в раритетной литературе — синдромокомплекс Кебнера [4]), наиболее часто употребляемое и в настоящее время [3]. Буллезный эпидермолиз (БЭ) врожденный (наследственная пузырчатка) — группа генетически детерминированных заболеваний, характеризующихся возникновением пузырей на коже и слизистых оболочках в местах механической травмы, трения (механобуллезные расстройства) или возникающих спонтанно. В основе патогенеза БЭ лежит развитие иммунного ответа против десмосомальных белков, в норме обеспечивающих плотные контакты между кератиноцитами или против компонентов базальной мембраны (аутоантитела к белкам десмосом, HLA позитивные цитотоксические Т-клетки, разобщение межклеточных контактов; отслоение и гибель кератиноцитов).

Выделяют три основных типа БЭ на основе особенностей механизма образования пузыря и клинической картины: 1-й — простой (эпидермолитическая группа), 2-й — соединительный (пограничная группа) и 3-й — дистрофический (дермолитическая группа), от чего и зависит прогноз заболевания.

1. БЭ простой характеризуется образованием внутриэпидермальных пузырей в результате дезинтеграции, цитолиза или дискератоза (при герпетиформной разновидности) кератиноцитов базального и парабазального слоев, что приводит к горизонтальному его расщеплению без признаков рубцевания, атрофии и образования рубцов. Покрышкой пузыря является весь отслоившийся эпидермис, дном — неповрежденная базальная мембрана. Выявлены мутации генов, кодирующих экспрессию кератина 5 (12q11—13) и кератина 14 (17q12—q21).В пределах этого типа выделяют генерализованный, летний, герпетиформный, летальный буллезный эпидермолиз.

Болезнь Кебнера (БЭ простой генерализованный Кебнера) отличается генерализованным характером поражения с образованием внутриэпидермальных пузырей. Тип наследования — аутосомно-доминантный. Первые признаки заболевания обычно проявляются на первом году жизни, иногда они могут быть уже при рождении ребенка. С возрастом поражения локализуются в основном на конечностях, особенно на стопах и кистях, чему способствует бóльшая травматизация этих участков кожи, тесная, плохо подобранная обувь, а также на участках тесного прилегания одежды. Пузыри появляются на протяжении всей жизни, но в постпубертатный период их количество уменьшается и может прекратиться. Общее состояние больного не изменяется. Возможна пренатальная диагностика этой формы заболевания по высокому содержанию в сыворотке крови беременной α-фетопротеина во II триместре.

2. При пограничном БЭ механизм образования пузырей заключается в нарушении дермо-эпидермального соединения в зоне блестящей пластинки базальной мембраны и обусловлено врожденной неполноценностью полудесмом базальных эпителиоцитов и крепящих тонофиламентов. Дно пузыря составляет плотная пластинка базальной мембраны. Наследуется аутосомно-доминантно.

3. БЭ дистрофический характеризуется образованием пузырей между плотной пластинкой базальной мембраны и дермой (дермолитический пузырь). Дном пузыря является дерма, что приводит к формированию рубцов. Причина заболевания — дефект дермальных крепящих «якорных» фибрилл — структур, соединяющих базальную мембрану с дермой, а также лизиса основного вещества и волокон дермы, возможно, за счет выработки избыточного количества структурно измененной коллагеназы (мутации в гене коллагена YII).

Приводим красноречивую цитату американского врача Джона Пегано о псориазе, которую можно отнести и к другим хроническим дерматозам, так как до сегодняшнего дня этиология и патогенез их до конца не выяснен; поиск продолжается. «Псориаз на коже подобен вершине айсберга,и, если вы поняли это, то вы поймете его структуру. Можно срубить вершину айсберга, но сам айсберг при этом не исчезнет. Почему? Его основа скрыта ниже поверхности и он продолжает существование» [16].