Бородавки представляют собой кожные образования, преимущественно доброкачественные, вызываемые разными типами вируса папилломы человека (ВПЧ).

ВПЧ, попадая на кожу или слизистую оболочку, проникает в клетку и внедряется в ядро, где может длительно оставаться в неактивном состоянии. В условиях, приводящих к иммуносупрессии, вирус начинает размножаться в ядре, вызывая пролиферацию эпителиальной ткани.

Полного излечения от ВПЧ-инфекции посредством монотерапии в настоящее время достигнуть, очевидно, невозможно. Однако терапевтические методики современной медицины позволяют инактивировать вирус и добиться стабильной длительной ремиссии [1].

Методами, достоверно обеспечивающими удаление бородавок, являются наружное применение препаратов на основе салициловой кислоты (возможно применение в домашних условиях) и назначаемая врачом криотерапия. Инъекционная иммунотерапия при лечении негенитальных обыкновенных (вульгарных) бородавок может применяться на крупных, плохо поддающихся лечению другими средствами бородавках (табл. 1).

Бородавки встречаются у 10% детей и подростков. Наибольшему риску подвержена возрастная группа 12—16 лет. У девочек бородавки появляются чаще, чем у мальчиков. Пик заболеваемости приходится на 13 лет у девочек и 14,5 года у мальчиков [4].

Установлено, что без специального лечения бородавки исчезают через 2 года у 40% детей [5]. Обычно они продолжают увеличиваться в размере и со временем могут стать более резистентными к воздействию [6]. Дети с устойчивыми к лечению бородавками могут стать активными переносчиками ВПЧ. Кроме того, в зависимости от расположения бородавки могут быть болезненными (например, при расположении на подошве или околоногтевом валике), а также восприниматься как преграда при общении, если бородавки располагаются на видимых участках (например, руках или лице) [7].

Подходы к лечению

В настоящее время существуют разные подходы к лечению бородавок, включая наблюдение и комбинацию нескольких методов для увеличения эффективности. Выбор метода лечения должен осуществляться в каждом конкретном случае на основании опыта врача, предпочтений пациента и применения научно обоснованного подхода. У пациентов с ослабленным иммунитетом, жалующихся на бородавки, лечение может не привести к значительному улучшению, а бородавки могут быть устойчивы к применяемым препаратам. Двумя наиболее распространенными методами удаления бородавок являются применение препаратов салициловой кислоты и криотерапия жидким азотом [8].

Препараты салициловой кислоты

По данным оценки Кохрановского центрального регистра контролируемых исследований, наружное применение салициловой кислоты является безопасным и эффективным способом удаления бородавок [8]. Кроме того, по данным отчета, отсутствует информация, подтверждающая преимущество других методов по эффективности лечения или меньшему количеству побочных эффектов. Объединенные данные 6 рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют об 75% эффективности лечения у пациентов, использовавших препараты салициловой кислоты, по сравнению с 48% в контрольной группе [8]. В руководстве J. Sterling и соавт. [7] салициловая кислота названа препаратом выбора при лечении плоских бородавок на лице, подошвенных бородавок, а также плоских и обычных бородавок на руках.

В настоящее время на рынке представлены различные препараты на основе салициловой кислоты. Безрецептурные лекарственные средства содержат менее 20% салициловой кислоты, в то время как препараты, отпускаемые по рецепту врача, могут содержать до 70% данного вещества [9]. При этом 15—20% салициловой кислоты обычно достаточно для излечения бородавки.

Эффективность лечения препаратами салициловой кислоты, по разным данным [10], составляет 40—84% (в среднем 61%). Терапевтическое преимущество наружных лекарственных средств, содержащих салициловую кислоту как отпускаемых по рецепту, так и безрецептурных, подтверждается результатами рандомизированных контролируемых исследований [11—14]. Использование препаратов салициловой кислоты относится к терапии первой линии при лечении негенитальных обыкновенных бородавок (табл. 2) [9].

На российском фармацевтическом рынке из безрецептурных препаратов на основе салициловой кислоты интерес представляет Колломак, выпускаемый в виде жидкости-лака с крышкой помазком. Колломак — современный многокомпонентный препарат, в состав которого входят активные ингредиенты: кератолитики — салициловая (20%) и молочная (5%) кислоты, эмульгатор полидоканол 600 (2%), а также специальные наполнители, составляющие основу лаковой лекарственной формы — пленкообразующее вещество (этилцеллюлоза 5,5%), пластификатор (дибутилфталат 1%), растворители (ацетон 6,65%). Полидоканол компонент Колломака также вызывает склерозирование и облитерацию мелких вен и артерий в месте нанесения.

Колломак наносят на бородавку или мозоль, после чего роговые наслоения легко снимаются. При необходимости такое лечение проводят несколько раз. Во избежание повреждения окружающей кожи при нанесении Колломака ее защищают индифферентной цинковой пастой. Можно защитить окружающую кожу лейкопластырем, вырезав посередине отверстие. Длительность лечения устанавливается в зависимости от эффективности препарата. Для взрослых максимальная доза Колломака составляет 10 мл/сут, что соответствует 2 г салициловой кислоты, для детей — 1 мл, что соответствует 0,2 г салициловой кислоты. Не рекомендуется превышать указанную дозу и обрабатывать несколько участков кожи и слизистых оболочек одновременно. При беременности применение Колломака допустимо только при нанесении его на ограниченную поверхность (не более 5 см). При использовании препарата в максимальной суточной дозе у взрослых и детей длительность лечения не должна превышать 1 нед. Положительный опыт применения Колломака позволяет рекомендовать этот препарат для широкого использования в гинекологической и дерматологической практике при лечении бородавок и остроконечных кондилом [1].

Криотерапия

Эффективность лечения с помощью криотерапии варьирует в широких пределах в зависимости от схемы лечения. Как правило, бородавку замораживают на 10—30 с до образования вокруг замерзшего шарика обрабатываемой зоны кольца толщиной 1—2 мм. Максимальная эффективность терапии достигается при обработке с периодичностью в 2—3 нед. Положительный результат терапии, длящийся более 3 мес, документально не подтверждается [10, 11]. Наилучший показатель эффективности лечения подошвенных бородавок был достигнут при срезании гиперкератотической поверхности и использовании двух заморозок с промежуточным полным оттаиванием [11, 13]. Для обычных бородавок, не расположенных на ладонях или подошвах, предпочтительно использовать однократную заморозку [9]. В одном из научных отчетов рекомендуется использовать криотерапию в качестве терапии первой линии при лечении плоских и простых бородавок [7].

Криотерапия также предлагается как терапия второй линии при плоских и простых бородавках на лице [7]. В отчете R. Brodell и соавт. [9] криотерапия предлагается в качестве эффективного метода лечения простых и подошвенных (срезание с двумя циклами заморозки), а также плоских бородавок. В соответствии с отчетом Кохрановского центрального регистра контролируемых исследований [8] криотерапия не обладает большей эффективностью по сравнению с лекарственными средствами для наружного применения при негенитальных обыкновенных бородавках.

Лазертерапия

С помощью лазертерапии можно воздействовать на гемоглобин эритроцитов, содержащихся в кровеносных сосудах бородавки. При этом тепловая энергия экстраполируется на прилегающие ткани, что ведет к коагуляции кровеносных сосудов. В результате процедуры остается некротический участок с бородавкой, который легко отторгается [15]. В исследованиях по изучению эффективности лазертерапии после 2—3 сеансов показан положительный результат в 48—83% случаев при бородавках, расположенных на разных участках тела [16, 17].

Кроме физического разрушения, лазеры оказывают токсическое воздействие на ВПЧ, однако уровень рецидивирования для данного метода достаточно высок — 4—22% [18]. K. Robson и соавт. [19] в проспективном рандомизированном исследовании показали, что эффективность лазертерапии и консервативных методов лечения сопоставима. Использовать лазертерапию рекомендуется в качестве терапии второй линии для подошвенных бородавок и терапии третьей линии — для обычных и плоских бородавок [9].

Иммуномодуляторы и противовирусные препараты

Основной механизм действия препаратов данной группы (имиквимод, кагоцел) — способность индуцировать продукцию позднего интерферона (ИФН; смесью α-ИФН и β-ИФН), обладающего высокой противовирусной активностью. При хронических вирусных инфекциях их рекомендуется назначать одновременно с наружной терапией.

J. Sterling и соавт. [7] не считают имеющуюся информацию о применении имиквимода достаточной для того, чтобы рекомендовать этот препарат для лечения негенитальных обыкновенных бородавок.

Цитотоксические препараты

Механизм действия цитотоксических препаратов (блеомицин, подофиллотоксин) основан на ингибировании синтеза ДНК клеток и вирусов. Цитотоксические препараты — альтернативная терапия бородавок, которые не поддаются лечению другими средствами или представляют сложность при удалении хирургическим путем. Болезненность лечения (особенно блеомицином) является основным ограничивающим фактором применения данного метода. Возможными побочными эффектами являются образование рубца, пигментация, повреждение ногтя, феномен Рейно (блеомицин) [20].

В соответствии с отчетом Кохрановского центрального регистра контролируемых исследований статистически значимые доказательства эффективности внутриочагового введения блеомицина при лечении негенитальных обыкновенных бородавок отсутствуют, а имеющиеся данные не могут быть обобщены для анализа [8]. Тем не менее R. Brodell и соавт. [9] на основании 4 рандомизированных контролируемых исследований и ряда исследований серии случаев представляют факты, свидетельствующие об эффективности блеомицина, и рекомендуют его в качестве терапии третьей линии при простых и подошвенных бородавках.

Ретиноиды

Системные ретиноиды используют для лечения бородавок из-за их способности влиять на процессы кератинизации, что ускоряет удаление бородавки [21].

J. Sterling и соавт. [7] приводят убедительные доказательства эффективности местных ретиноидов в проспективном исследовании на основе ряда клинических случаев и ограниченного числа испытаний системных ретиноидов. R. Brodell и соавт. [9] на основе изучения ряда клинических случаев рекомендуют пероральные ретиноиды и ретиноиды для наружного применения в качестве терапии второй линии при лечении плоских бородавок.

Инъекционная иммунотерапия

В основе инъекционной иммунотерапии лежит способность иммунной системы распознавать определенные вирусные и грибковые антигены. Обычно используют кожный тест-антиген на Candida. Принято считать, что реакция гиперчувствительности замедленного типа под воздействием этих антигенов увеличивает способность иммунной системы к распознаванию и удалению ВПЧ. В исследовании M. Clifton и соавт. [6] показано полное (100%) удаление бородавок у 47% пациентов и удаление бородавок на 75—99% — у 13% пациентов. У 34% участвующих в исследовании отмечено полное удаление всех бородавок, дистанцированных от места инъекции. У 22% участников исследования эффективность терапии составила 75—99% для бородавок, находящихся на значительном расстоянии от места инъекции. Излечения бородавок на дистанцированных участках при применении других препаратов не отмечено.

S. Johnson и соавт. [22] проводили анализ удаления бородавок при введении антигенов Candida и эпидемического паротита и сравнивали их эффективность с эффективностью криотерапии. Полное удаление бородавок достигалось в 49% случаев у прошедших иммунотерапию эпидемическим паротитом и в 70% случаев у прошедших иммунотерапию антигенами Candida, в то время как аналогичный показатель при использовании криотерапии соответствовал 42%. Наиболее частым побочным эффектом был кожный зуд в месте инъекции [6]. Также отмечалось гриппоподобное состояние, длящееся менее 24 ч и улучшавшееся при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов. Высокая терапевтическая эффективность инъекционной иммунотерапии свидетельствует о том, что это перспективный метод лечения бородавок, хотя и требующий проведения клинических исследований и оценки безопасности. R. Brodell и соавт. [9] рекомендуют инъекционную иммунотерапию в качестве терапии второй линии при подошвенных бородавках и терапии третьей линии при простых и плоских бородавках.

Заключение

Препаратами выбора для наружного лечения ВПЧ в настоящее время являются средства на основе салициловой кислоты. Современные комбинированные препараты, такие как Колломак, позволяют повысить эффективность лечения с использованием салициловой кислоты, сохраняя при этом высокий уровень безопасности. Кроме того, важно, что такое лечение безопасное и недорогое. Остальные методы можно применять при индивидуальной непереносимости салицилатов, а также в составе комбинированной терапии.