Зуд относится к самым распространенным дерматологическим жалобам, причем, являясь неспе­цифическим симптомом, может проявляться не только у больных дерматозами. Кожный зуд характеризуется неприятным ощущением с непрерывной потребностью в ответном механическом раздражении кожи. Вследствие этого, зуд может вызывать такие эффекты, как повреждение кожи, вторичную инфекцию, образование шрамов. Зуд также может существенно влиять на общее состояние и качество жизни пациентов, вызывая эмоциональные нарушения, бессонницу, тревожность, а в тяжелых случаях приводить к депрессии и суицидальным мыслям [1].

Частота возникновения зуда определена в больших перекрестных исследованиях (n=11 730). Так, в Германии хроническим зудом страдает около 16% рабочих; при исследовании почти 19 000 жителей Норвегии зуд выявлен в 8% случаев [2, 3].

Зуд вызывается механической, термической, электрической или химической стимуляцией безмиелиновых гистамин-чувствительных периферических нервных волокон С-типа. Эти волокна составляют меньшинство (до 5%) нервных волокон и характеризуются медленным проведением. Негистаминовые нервные волокна также принимают участие в передаче сигнала зуда, вероятно, за счет этого у небольшой части пациентов наблюдается слабый эффект от применения антигистаминных препаратов. Медиаторами, ответственными за передачу зуда от периферии к центру, являются гистамин, протеазы, катепсин, гастрин-связанный пептид, опиоиды, вещество Р, фактор роста нервов, интерлейкины и простагландины [4-6].

Ощущение зуда передается через спиноталамический тракт в кору, где активизируется множество различных зон, включая чувствительные, двигательные и эмоциональные. Специфической или первичной зоны зуда в коре не было выявлено, что может обусловливать психологические и физические аспекты зуда [7, 8].

В отличие от боли, вызывающей рефлекс «отстранения и избегания», при зуде возникает рефлекс «обработки». Почесывание, трение, разминание, согревание, щипание зудящих участков приводит к моментальному, но не длительному удовлетворению. Это обусловлено тем, что в процессе расчесывания в нервных окончаниях моделируются более сильные импульсы, которые подавляют проведение более слабых сигналов ощущения зуда от пораженных участков. Сильный зуд облегчается только путем тяжелых самоповреждений, приводящих к замещению ощущения зуда чувством боли [9, 10].

Как трение, так и расчесывание зудящего участка кожи оказывает ингибирующее влияние на соответствующую зону в спинном мозге и коре. Ингибирующее влияние активирует выброс эндогенных опиатов. Если зуд существует длительно, то в коре головного мозга формируется очаг патологического возбуждения и зуд превращается из защитной в стандартную реакцию кожи на различные внешние и внутренние раздражители. В то же время в ответ на длительное расчесывание, изменяется и состояние периферических нервных рецепторов, что приводит к снижению порога восприятия зуда. Таким образом, формируется «порочный круг», наличие которого и объясняет трудности терапии зуда (рис. 1) [11, 12].

Критерием острого и хронического зуда считается интервал 6 нед. Первый принцип классификации утвержден на Международном форуме по изучению зуда [13, 14].

1-я группа - зуд воспаленной кожи.

2-я группа - зуд невоспаленной кожи.

3-я группа - зуд с вторичными повреждениями.

По происхождению выделяют следующие категории зуда (см. таблицу):

- дерматологический зуд, возникающий вследствие первичного повреждения кожи (например, при ксерозе, атопическом дерматите, псориазе, кожных инфекциях, Т-клеточной лимфоме), практически всегда относится к 1-й группе;

- системный зуд как следствие заболеваний различных органов (например, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, лимфопролиферативные, онкологические заболевания, болезни крови);

- неврогенный зуд, возникающий в результате нарушений периферической или центральной нервной системы (например, парестезии, брахиорадиальный зуд, множественный склероз);

- психогенный зуд, возникающий вследствие психических нарушений, депрессии, повышенной тревожности, психогенных экскориаций, бреда;

- идиопатический, или зуд неясного генеза, указывают в диагнозе тогда, когда при детальном обследовании не удается выявить его причину (pruritus sine materia).

Идиопатический зуд у лиц пожилого возраста чаще всего называют сенильным, он часто представляет диагностические трудности и сложно корректируется. Сенильный зуд встречается почти у 50% лиц старше 70 лет, причем у мужчин чаще, и протекает в виде ночных приступов.

Сухость кожи, возможно, является одной из причин сенильного зуда. В ряде случаев он обусловлен воспалительными заболеваниями кожи (такими, как экзема, чесотка) или системными заболеваниями (например, холестаз, почечная недостаточность, железодефицитная анемия). Связанные с возрастом изменения в нервных волокнах и ухудшение восприятия боли приводят к нарушению центрального ингибирования зуда, что может играть роль в развитии сенильного зуда [15, 16].

Однако в большинстве случаев причину установить не удается. Сенильный зуд остается диагнозом исключения [17].

Ключевым компонентом в оценке зуда у пациентов является наличие или отсутствие первичных кожных проявлений. Первичные повреждения кожи подтверждают наличие дерматологической патологии. У пациентов без кожных проявлений или со вторичными поражениями кожи (экскориации, гиперпигментации или лихенификации) возможны системные, неврологические или психогенные причины, обусловливающие появление зуда. Несмотря на локализацию (генерализованный или местный), время возникновения, обостряющие и облегчающие факторы, дифференциальная диагностика зуда часто представляет большие трудности (рис. 2).

При осмотре и сборе анамнеза следует обратить внимание на время возникновения зуда, провоцирующие факторы, интенсивность, течение, локализацию, характер, влияние на сон [18].

Большинство амбулаторных пациентов, предъявляющих жалобы на кожный зуд, имеют явные первичные поражения кожи, объясняющие появление симптомов. Клинический подход к таким пациентам включает идентификацию причины; при неясной этиологии показано выполнение биопсии элементов сыпи.

Иногда кожные проявления у пациентов с первичным заболеванием кожи являются неуловимыми или совмещаются со следами экскориаций вследствие интенсивного расчесывания. Ксероз может не иметь явных клинических проявлений и только при тщательном исследовании с достаточным увеличением становятся видимыми эпидермальные трещины. Чесотка может быть не диагностирована у пациентов, имеющих менее десяти повреждений, или при локализации в области гениталий, однако наличие зуда у членов семьи зачастую подтверждает диагноз [19].

Наконец, крапивница с ее кратковременными клиническими проявлениями часто диагностируется ошибочно. У больных часто бывает полезным исследование кожного дермографизма, который проявляется в виде линейных зудящих волдырей после интенсивного воздействия на кожу специальными раздражителями в течение 30 мин [20].

Для пациентов с генерализованным зудом особенно важен тщательный сбор анамнеза. При этом могут иметь значение заболевания щитовидной железы, печени, почек, инфекция ВИЧ или онкозаболевания, наличие органических симптомов (лихорадка, потеря массы тела, ночная потливость), лекарственный, эпидемиологический или психиатрический анамнез, наличие зуда у членов семьи.

При отсутствии первичных поражений кожи фокус физикального обследования необходимо сосредоточить на поиске симптомов системных заболеваний. Так, могут быть обнаружены бледность конъюнктивы, увеличение щитовидной железы, спленомегалия, симптомы заболеваний печени. Обнаружение увеличенных лимфатических узлов может свидетельствовать о лимфаденопатии [21-23].

При отсутствии дополнительных симптомов в результате осмотра необходимо проведение обследования. Многие авторы, и мы с ними согласны, рекомендуют проведение обследования на основании наличия или отсутствия ответа на назначение короткого курса противозудной терапии. Если причина зуда остается не диагностированной, согласно рекомендациям скрининговое обследование пациента должно включать:

- клинический анализ крови и определение СОЭ для исключения опухолевых и миелопролиферативных заболеваний, дефицита железа;

- билирубин сыворотки крови, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гамма-глутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза для исключения заболеваний печени;

- тиреотропный гормон (ТТГ) для исключения заболеваний щитовидной железы;

- мочевина и креатинин для исключения патологии почек;

- рентгенография органов грудной клетки для исключения лимфаденопатии;

- определение антител к ВИЧ.

При наличии дополнительных показаний следует проводить уточняющие лабораторные исследования, ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, гистологические исследования и др.

Лечение основного заболевания - наиболее эффективный способ устранения зуда, однако это зачастую не всегда возможно. Именно поэтому назначается симптоматическая терапия.

Тактику лечения определяют «пусковой» фактор, а также длительность и тяжесть симптомов кожного зуда. В лечении зуда используют множество препаратов из различных терапевтических групп, данные по которым имеют существенные различия, а иногда даже противоречивы [24].

Эффективно как медикаментозное, так и немедикаментозное лечение. Топические формы чаще используют в лечении локализованного местного зуда, в то время как системная терапия зачастую необходима пациентам с генерализованным зудом.

Немедикаментозное лечение заключается в увлажнении кожи (купание, водные процедуры), охлаждении (легкая одежда, кондиционирование помещений, лосьоны с ментолом), избегании раздражения кожи, снижении уровня стресса (йога, акупунктура), прерывании цикла «зуд-расчесывание» [25-30].

Большую роль в лечении зуда играет наружная терапия, но большинство местных препаратов действуют кратковременно. Местная терапия показана для большинства пациентов с локализованными формами зуда, например при дерматитах, лишае, парестезиях, брахиорадиальном зуде. В качестве местной терапии применяют топические кортикостероиды, ингибиторы кальциневрина, местные анестетики и антигистаминные препараты. Общим для всех наружных средств лечения зуда является противопоказание к использованию при наличии признаков воспаления, а также короткие курсы терапии от 2 до 4 недель и возможность абсорбции в системный кровоток [31-34].

Хотя местные препараты имеют определенный эффект в лечении локальных проявлений зуда, для лечения генерализованного или нелокализованного зуда применяют системные препараты.

Общая терапия включает использование антигистаминных, седативных средств (анксиолитики, антидепрессанты, антиконвульсанты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина), стабилизаторов мембран тучных клеток, гипосенсибилизирующих средств, секвестрантов, энтеросорбентов, салицилатов. Наиболее часто используют антигистаминные средства.

Таким образом, у пациентов с легкими симптомами, а также с локальным зудом, фокус терапии должен быть направлен на общие мероприятия, построение взаимодействий с врачом, симптоматическую и местную терапию.

Пациенты с умеренными симптомами или генерализованным зудом, нарушающим качество жизни, должны получать системную терапию. Препаратами первого выбора являются антигистаминные средства [35, 36].

Небольшая часть пациентов, имеющих тяжелые симптомы, требуют детальной дифференциальной диагностики и назначения комплексной терапии, включающей психотропные препараты (рис. 3).

Пероральный прием блокаторов Н1-гистамино­вых рецепторов в высоких дозах приводит к уменьшению передачи возбуждения по афферентным нервным волокнам С-типа, а также снижает выброс медиаторов зуда из тучных клеток кожи. Вследствие высокой безопасности и широкой доступности антигистаминных препаратов, их считают препаратами первого выбора для лечения кожного зуда. Однако за исключением крапивницы и мастоцитоза, данные об эффективности системных антигистаминных препаратов ограничены. Системный обзор рандомизированных клинических исследований не подтвердил и не опроверг эффективность антигистаминных препаратов в лечении пациентов с атопическим дерматитом [37, 38].

Несмотря на то что в ряде случаев механизм действия антигистаминных препаратов при кожном зуде, как и механизм развития самого зуда, остается не ясным, седативный эффект I поколения антигистаминных препаратов приводит к облегчению сна у пациентов с прогрессирующим зудом. Однако седативный эффект и отсутствие селективного действия представляет опасность, в особенности у детей и пациентов пожилого возраста [39, 40].

Интересным представляется препарат сехифенадин (Гистафен), занимающий с клинической точки зрения промежуточное место между антигистаминными препаратами I и II поколений. Сехифенадин обладает выраженной селективностью действия, низкой липофильностью, плохо проникает через гематоэнцефалический барьер и, в отличие от димедрола и дипразина, не оказывает выраженного седативного и снотворного действия. Гистафен не обладает адренолитической и холинолитической активностью.

По механизму действия сехифенадин отличается от димедрола и других противогистаминных препаратов: он блокирует не только Н1-гистаминовые, но и 5HT1-серотониновые рецепторы, а также снижает содержание гистамина в тканях благодаря активации диаминоксидазы (фермент, инактивирующий гистамин).

Сехифенадин оказывает выраженное противозудное и антиэкссудативное действие продолжительного характера. При приеме сехифенадина не наблюдают изменения биохимических показателей крови и мочи, препарат не влияет на артериальное давление, показатели электроэнцефало- и электрокардиограммы, содержание глюкозы и холестерина в крови.

Таким образом, сехифенадин (Гистафен) обладает выраженным противозудным действием, характерным для I поколения антигистаминных препаратов, а также высокой селективностью и без­опасностью, что характерно для средств II поколения.

Кроме того, важное место в терапии заболеваний кожи, в том числе хронического кожного зуда, занимает коррекция расстройств психоэмоциональной сферы пациента, обусловливающей их тяжелое течение и резистентность к проводимой терапии [41]. На сегодняшний день в клинической дерматологии применяют дневной анксиолитик Адаптол. Он способствует исчезновению тревоги, страха, формированию чувства душевного комфорта, спокойствия, при сохраненной физической активности. Кроме того, Адаптол улучшает засыпание и нормальную продолжительность ночного сна, часто нарушенного у пациентов с зудящими дерматозами [42]. Адаптол не метаболизируется в организме и выводится в неизменном виде, а также хорошо сочетается с препаратами, используемыми в дерматологической практике. Назначается Адаптол по 500 мг 2-3 раза в день независимо от прима пищи в течение 21-30 дней [41, 42]. При необходимости возможно продление терапии Адаптолом до 2-3 месяцев без перерыва.

В связи с изложенными особенностями амбулаторного лечения заболеваний, сопровождающихся кожным зудом, зудящих дерматозов, а также сенильного или идиопатического зуда, представляется актуальным сравнительное изучение различных схем терапии, применяемых в поликлинических условиях.

Цель исследования - изучение клинических аспектов применения Гистафена (сехифенадина) как наиболее часто применяемого препарата с выраженным противозудным эффектом в комплексной терапии хронических заболеваний, сопровождающихся кожным зудом, сенильного и идиопатического зуда в амбулаторной практике. Для этого проводили оценку клинической эффективности препаратов, оценивали скорость исчезновения симптомов, динамику изменения клинических показателей, результаты лабораторных и инструментальных исследований. С учетом специфики оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе оценивали качество жизни пациентов и их приверженность лечению.

Для реализации поставленной цели было проведено проспективное открытое рандомизированное исследование в параллельных группах. В задачи исследования входила оценка клинической эффективности препарата Гистафен (сехифенадин) в комплексной терапии кожного зуда, в том числе сенильного и идиопатического. Из исследования были исключены пациенты с первичными кожными поражениями, инфекционными заболеваниями кожи, психологическими и психиатрическими причинами зуда. До начала терапии, во время лечения и по окончании его оценивали изменение качества жизни пациентов по специальным опросникам.

Обследованы пациенты (n=160) с клинической картиной кожного зуда и характером патологии, типичными для амбулаторного звена. Были исключены пациенты с подтвержденной системной этиологией генерализованного зуда, инфекционными заболеваниями кожи, первичными кожными поражениями, а также с развившимися осложнениями.

Для изучения особенностей терапии различными препаратами (по динамике зуда) пациентов (n=160) разделили на три группы. Распределение пациентов по группам проводилось случайным образом. Статистически достоверных различий между группами обнаружено не было. В основной группе (n=60), в которой применялось курсовое лечение, в качестве противозудной терапии, пациенты получали Гистафен (сехифенадин) в дозе 50 мг 3 раза в сутки. В 1-й группе сравнения (1АГ, n=50) для коррекции зуда использовали антигистаминный препарат I поколения хлоропирамин в стандартной дозе 25 мг 2 раза в сутки. Во 2-й группе сравнения (2АГ, n=50) для коррекции зуда использовали антигистаминный препарат II поколения дезлоратадин в рекомендованной для терапии кожного зуда дозе 5 мг 2 раза в сутки. Для лечения применяли стандартные дозы препаратов, рекомендованные для лечения, курсом 14 сут.

Длительность наблюдения составила 1 мес. Всем пациентам проводили клиническое исследование крови и мочи, биохимическое исследование сыворотки крови с целью дифференцирования причин возникновения зуда и исключения воспалительных, инфекционных, аутоиммунных причин зуда, а также других патологических состояний, сопровождающихся этим симптомом. Тяжесть течения заболевания оценивали по данным клинической картины заболевания. По окончании курса терапии было проведено подтверждающее клиническое и лабораторное исследование для контроля состояния на фоне лечения, оценено качество жизни пациентов, их приверженность лечению.

На момент начала наблюдения группы были сопоставимы по полу, возрасту и структуре предъявляемых жалоб. Всем пациентам, включенным в исследование, было проведено тестирование с помощью 100 мм шкалы зуда для определения степени выраженности проявлений, которое качественно подтвердило степень выраженности симптомов у пациентов. На момент начала терапии в основной группе интенсивность зуда соответствовала 86 баллам: в 1-й группе сравнения - 88 баллов, во 2-й - 84 балла. На фоне проводимой терапии в течение 1 нед отмечалась положительная динамика во всех группах. Данная тенденция продолжалась и на 2-й неделе терапии, более выраженная в основной группе - до 22 баллов, в 1-й группе сравнения - до 29 баллов, и менее выраженная динамика во 2-й группе сравнения - до 48 баллов. После завершения курса терапии отмечалось незначительное усиление симптоматики в обеих группах сравнения (32 и 43 балла соответственно против 22 баллов в основной группе; p<0,05) (рис. 4).

На фоне лечения также происходило уменьшение уровня гистамина сыворотки крови. В основной группе уровень гистамина снижался более интенсивно - с 12,4 до 9,8 и 6,7 Ед/мл за 1-2-ю недели терапии соответственно. В группах сравнения также присутствует динамика снижения уровня гистамина: так, в 1-й группе - с 12,1 до 9,7 и 9,5 Ед/мл, во 2-й группе - с 12,2 до 10,1 и 9,7 Ед/мл соответственно (p<0,05). После окончания терапии в основной группе сохранялся достигнутый уровень гистамина, различия между 4-й и 6-й неделями не значимы. В группах сравнения также сохранялся достигнутый уровень гистамина, различия между 4-й и 6-й неделями статистически не значимы (p>0,05) (рис. 5).

Следует отметить, что более выраженное снижение уровня гистамина было отмечено в основной группе, что объясняется выраженным действием сехифенадина на диаминоксидазу, посредством которой уменьшается концентрация медиатора. В дальнейшем при наличии зуда у данной группы пациентов повышенный уровень гистамина будет способствовать большей реактивности организма и возникновению рецидивов симптоматики.

Во время проведения терапии все пациенты оценивали качество жизни в сферах трудовой деятельности, деловой активности, качестве сна, общения, семейной жизни, общения с детьми, сексуальной и физической активности, отдыхе и туризме по специальному опроснику P-QoL (рис. 6).

После проведения исследования интересным представляется изучение мнения пациентов и врачей о возможности применения терапии Гистафеном по сравнению с антигистаминными препаратами I и II поколения в отношении противозудного эффекта. Большинство врачей (70%) будут в дальнейшем в своей практике рекомендовать пациентам использовать курсовую терапию сехифенадином при лечении кожного зуда (рис. 7).

Необходимо проявление должного внимания к пациентам, предъявляющим жалобы на кожный зуд, проведение тщательной дифференциальной диагностики для выявления причин зуда.

Среди антигистаминных препаратов приоритетным по сравнению с препаратами I и II поколения является сехифенадин (Гистафен), оказывающий выраженное противозудное действие, обладающий высоким профилем безопасности вследствие селективности действия и отсутствия седативного эффекта. Гистафен является средством, доказано снижающим концентрацию гистамина в сыворотке крови, что крайне важно в лечении заболеваний, сопровождающихся системным зудом.

Представляется перспективным комбинированная терапия Гистафеном и Адаптолом. Противотревожная активность Адаптола, его хорошая переносимость в сочетании с дерматологическими средствами позволяют рекомендовать его для улучшения качества жизни при хронических дерматозах (в том числе, кожном зуде), сопровождающихся тревожными расстройствами.