Микробиом человека - совокупность микроорганизмов, населяющих его кожу и слизистые оболочки и не оказывающих на них заметного вредного действия - состоит из микроорганизмов, обитающих в окружающей среде, и из настоящей (ауто­хтонной) микрофлоры, т.е. микроорганизмов, симбиотически связанных с соответствующим макроорганизмом.

Микрофлора кожи представлена относительно небольшим количеством видов бактерий, видовой состав которых варьирует в зависимости от локализации, соблюдения правил личной гигиены, санитарных условий быта и труда. Количественный и качественный состав микрофлоры человека во многом зависит также от возраста, пола, состояния организма и других факторов. Основными представителями микрофлоры кожи считают Staphylococcus epidermidis и Staphylococcus pyogenes vax. aureus. Другие виды стафилококков, стрептококки, сарцины, протей и дифтероиды встречаются не постоянно или случайно. В норме на коже человека также выявляют грибки - плесневые и дрожжевые [1]. Присутствие стафилококков на коже человека объясняют тем, что они находятся в носу и носоглотке, откуда распространяются по всей поверхности тела. Часто эти виды бактерий встречаются и на коже промежности, главным образом в апокринных железах; это не связано с контаминацией (загрязнением, заражением) испражнениями, так как стафилококки кожи и испражнений могут принадлежать к разным фаготипам. Видовой состав и количество бактерий на разных участках кожи варьируют в широких пределах и заметно меняются по мере приближения к естественным выходам слизистых оболочек (вокруг заднего прохода, влагалища, носа, наружного отверстия уха).

Результаты исследований последних лет показывают, что кожу колонизируют преимущественно четыре наиболее часто встречающихся бактериальных рода (Corynebacterium, стрептококки, стафилококки и Propionibacterium) и один грибковый род (Malassezia spp.). Было показано, что от 31 до 59% от всех бактериальных 16S рРНК-копий были представлены вышеназванными микроорганизмами. Malassezia spp. принадлежали от 53 до 80% всех выявленных грибковых РНК в образцах, взятых с области предплечья. Данные культуральных исследований продемонстрировали, что состав нормальной бактериальной биоты варьирует в зависимости от локализации. Методами амплификации нуклеиновых кислот было показано, что наивысшая плотность бактериальных копий РНК с количественным преобладанием представителей четырех указанных выше бактериальных родов определялась в подмышечной впадине. Количество Corynebacterium spp. в образцах, взятых с различных участков тела, составляло около 1%, однако более высокую степень обсемененности регистрировали именно в подмышечных впадинах. Представители рода Streptococcus spp. присутствовали на коже лба и заушных областей в более высоких концентрациях, чем представители трех других бактериальных родов [2]. Данные о специфике распределения видов бактерий на коже человека крайне важны в клинической практике, поскольку большинство дерматозов являются мультифакториальными. Изучена патогенетическая роль бактериальной и грибковой микрофлоры в развитии обост­рений атопического и себорейного дерматита, псориаза, других хронических болезней кожи [3].

Показано, что высокой обсемененности кожи микроорганизмами способствуют особенности структуры и функции эпидермального барьера при хронических дерматозах: увеличение транэпидермальной потери воды (ТЭПВ), изменения функции кислотной мантии, нарушение десквамации и другие факторы. Так, например, золотистый стафилококк не относится к числу представителей нормальной микрофлоры, колонизирующих кожу (за исключением носительства в носовых ходах и паховых складках). В то же время у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, в очагах поражения обнаруживают до 14х10⁶ микроорганизмов данного вида на 1 см². S. aureus может играть роль в хронизации дерматозов и тяжести течения за счет продукции экзотоксинов, обладающих свойствами суперантигенов. Показано, что стафилококки продуцируют протеиназы, которые могут разрушать корнеодесмосомы. Кроме того, S. аureus секретирует сфингозиндеацилазу и глицерофосфолипиды, которые могут влиять на формирование липидных пластов в эпидермисе [4]. В результате этого микрооорганизмы, проникшие в кожу, вызывают сначала активацию иммунной системы, а затем и ее перегрузку, приводящую к дисбалансу механизмов регуляции иммунного ответа и развитию неконтролируемых иммунных реакций. Экзотоксины разрушают клеточные мембраны, высвобождая входящие в ее состав фосфолипиды, арахидоновую и другие полиненасыщенные жирные кислоты, из которых при участии макрофагов и других клеток иммунной системы начинается бурный синтез простагландинов (простагландиновый каскад) и лейкотриенов. Последние играют важную роль в развертывании аллергических реакций, специфического воспаления, сопровождающегося разрушением клеточных и молекулярных связей с образованием свободных радикалов и гидропероксидов жирных кислот. Формирующийся «порочный круг», называемый окислительным стрессом, приводит к повреждению клеток эпидермиса и развитию хронического воспаления в более глубоких слоях кожи [4, 5].

Микробная сенсибилизация является пусковым, поддерживающим и утяжеляющим фактором у больных экземой. Условия для развития сенсибилизации к микроорганизмам создают также хронические очаги воспаления в миндалинах, корнях кариозных зубов, в придаточных пазухах носа, в желчном пузыре, в придатках матки. Под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов моновалентная сенсибилизация трансформируется в поливалентную. Процесс сенсибилизации к стафилококкам, стрептококкам и продуктам их жизнедеятельности совершается на фоне сдвигов специфического и неспецифического иммунитета. Снижение титров комплемента, активности лизоцима и фагоцитов свидетельствует о слабости иммунных резервов при высоком сенсибилизирующем действии кокковой флоры. Способность микробов проявлять аллергизирующие свойства особенно усиливается при нервно-эндокринных регуляторных сдвигах, обменных нарушениях и сенсибилизации к аутоантигенам кожи.

Необходимо отметить, что сенсибилизирующая активность у микотических аллергенов, как правило, более выражена по сравнению с бактериальными. Так, связь между аллергическими заболеваниями и хроническим дерматомикозом была описана более 80 лет назад. Однако только в течение последних двух десятилетий было получено значительное количество данных, свидетельствующих о наличии связи между дерматомикозом и аллергическими заболеваниями, такими как астма, крапивница и атопический дерматит. Несмотря на то что проявления аллергического характера развиваются только у небольшого числа пациентов, страдающих хроническим дерматомикозом, аллергические заболевания у таких больных могут носить серьезный характер и часто требуют длительного лечения противогрибковыми препаратами. Известно, что атопический дерматит является сложным заболеванием, которое часто связано с высокими титрами IgE к обычным вдыхаемым аллергенам, таким как пылевые клещи и кошачьи аллергены, а также с инфицированием различными дрожжевыми грибками, главным образом, Malassezia furfur и Candida albicans. Еще в 1979 г.

G. Rajka и C. Barlinn [6] сообщали о высокой частоте (>40%) развития реакции гиперчувствительности немедленного типа при проведении кожных проб с использованием трихофитина у пациентов, страдающих атопическим дерматитом, вне зависимости от наличия инфекционного заболевания.

На частое присоединение дерматофитийной инфекции с поражением паховых областей и стоп у больных атопическим дерматитом указано во многих отечественных и зарубежных публикациях.

В иностранной литературе для обозначения данного сочетания предложен специальный термин «atopic-chronic-dermatophytosis syndrome» (синдром хронической дерматофитии у атопиков). В исследовании российских дерматологов показано, что присоединение грибковой инфекции способствует более торпидному течению атопического дерматита и снижению эффективности проводимой терапии [7, 8].

Сложное комплексное сочетание вышеперечисленных факторов определяет своеобразие клинических проявлений микробной экземы [5], которая развивается на месте хронических очагов пиодермии: вокруг инфицированных ран, трофических язв, свищей, ссадин, царапин, располагаясь асимметрично в виде округлых, одиночных или немногочисленных очагов, отечных и инфильтрированных, четко очерченных и характеризуясь наличием эритемы, папулезно-везикулезных элементов, наслоением серозно-гнойных корок, под которыми имеется мокнутие и скопление гноя. На местах, освобожденных от корок, кожа лишена эпидермиса, имеет лаково-красный цвет, легко кровоточит. По периферии таких очагов располагается фестончатый ободок отслаивающегося эпидермиса, иногда с ярко-розовым воспалительным венчиком, свидетельствующим о наклонности к распространению заболевания (рис.1, а, б).

Разновидностью микробной экземы является так называемая монетовидная (нумулярная) экзема. Она характеризуется образованием резко ограниченных очагов поражения округлых очертаний величиной 1-3 см. На их отечно-гиперемированной поверхности отмечается обильное мокнутие, наслоение серозно-гнойных корок. Чаще всего нумулярная экзема локализуется на верхних конечностях, но в отдельных случаях процесс может принимать распространенный характер.

С практической точки зрения выделение микробной экземы важно для проведения наружного лечения: терапия препаратами, содержащими антибиотики, антисептики, как правило, высокоэффективна, в то время как другие разновидности экземы (дерматита) от такого лечения чаще обостряются. Антибактериальные препараты - непременный компонент комплексной терапии микробной экземы (рис. 2), где бактериально–грибковая ассоциация играет пусковую роль в развитии патологического процесса [8-10].

В соответствии со «Стандартом медицинской помощи больным с экземой» рекомендованы азитромицин, кларитромицин, доксициклин, фузидовая кислота [11]. Спектр побочных эффектов и осложнений от системного использования антибиотиков достаточно широк: запор, холестатическая желтуха, дисбактериоз, кандидоз, повышение уровня печеночных ферментов, эозинофилия, лейкопения, нейтропения, беспокойство, страх, возбуждение и так далее. Побочные эффекты лекарственных препаратов, несомненно, могут повлиять на течение микробной экземы. При назначении антибиотика также следует учитывать возможность развития к нему резистентности среди микроорганизмов (особенно S. аureus), играющих ключевую роль в патогенезе микробной экземы. Кроме того, было показано, что в очагах микробной экземы у ⅔ пациентов, получавших системную антибиотикотерапию, обнаруживали грибы рода Candida. Специфические IgM и IgG к антигенам С. аlbicans выявляли в 81% случаев при положительном результате культурального исследования на дрожжеподобные грибы и лишь в 15,8% - при отрицательном [12]. Следовательно, применение комбинированных топических препаратов, содержащих клотримазол, является патогенетически обоснованным методом в терапии микробной экземы (включены в «Стандарт медицинской помощи больным экземой») [11].

Современный пациент ожидает от лечения микробной экземы не только быстрого облегчения воспалительных и субъективных симптомов заболевания, сокращения сроков лечения, но так же удобного и приятного терапевтического воздействия, не ограничивающего его социальную и профессиональную активность и, как следствие этого, существенного улучшения качества жизни. Поэтому в современной клинической практике значительно возросли требования к лекарственным препаратам, используемым, прежде всего, в наружной терапии хронических дерматозов. Препарат должен обладать активным противовоспалительным действием, хорошо переноситься, иметь высокий профиль без­опасности, обладать пролонгированным действием, не требующим многократного применения, быть эстетически привлекательным и не ограничивать привычный образ жизни.

Во многом эти задачи стали реальностью благодаря введению в клиническую практику комбинированных глюкокортикостероидных препаратов (ГКС). Экзема относится к стероидчувствительным дерматозам, для терапии которых необходимо оказание супрессивного воздействия на клетки иммунной системы кожи. При ее лечении отмечают высокий клинический эффект при использовании топических глюкокортикостероидов (ТГКС), вследствие чего они занимают лидирующее положение среди всех препаратов для наружной терапии пациентов с данной патологией. Глубина и скорость проникновения препарата зависит как от липофильности соединения, так и лекарственной формы (мазь или крем). Самый большой уровень проникновения стероидов обеспечивает мазевая основа. Общая резорбция кортикостероидов через кожу в большинстве анатомических областей составляет от 3 до 10%. Не подлежит сомнению, что некоторый оптимальный уровень глюкокортикоидов совершенно необходим для объяснения нормального протекания иммунологических процессов. Относительно невысокие дозы ГКС стимулируют нейтрофильный фагоцитоз, лизосомальную активность моноцитов, принимают участие в реализации иммунотропных эффектов, обеспечивающих пролиферацию и дифференцировку В-клеток [13].

Клиническая эффективность, профиль безопасности и переносимости наружных кортикостероидных препаратов линии Акридерм в обычной практике их применения при лечении пациентов со стероид­чувствительными дерматозами, в том числе осложненными вторичной бактериальной и/или грибковой инфекциями, и дерматомикозами изучалась в многоцентровом открытом наблюдательном исследовании с участием 1657 больных в возрасте от 18 до 60 лет [14]. При применении наружных ГКС линии Акридерм положительный клинический эффект наблюдали у 98% больных преимущественно с легкой и средней степенью тяжести заболевания. Переносимость препаратов линии Акридерм пациентами была хорошей, не было отмечено ни одного случая осложнений или побочного действия. Эффективность и безопасность препарата Акридерм ГК оценили и доказали не только у взрослых, но и у детей в возрасте от 1 года до 13 лет на базе Детского медицинского центра Ассоциации детских аллергологов и иммунологов России (АДАИР) под руководством д.м.н. Ю.С. Смолкина [15, 16].

В клинической практике назначить препарат с учетом возбудителя удается только после его идентификации, однако на это требуется дополнительное время. Поэтому на начальном этапе при дерматозах, осложненных микст-инфекцией, следует назначать комбинированные препараты с широким спектром антибактериального и антимикотического действия. Препаратом выбора может стать Акридерм ГК - комбинированный глюкокортикостероидный препарат, который обладает широким спектром действия, активен в отношении стафилококков, патогенных дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов. Акридерм ГК содержит гентамицин (бактерицидный антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов) и клотримазол (противогрибковое средство из группы производных имидазола для местного применения). К гентамицину чувствительны грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы - Proteus spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter spp., Staphylococcus spp., Entero­coccus faecalis, Serratia spp., Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., Citrobacter spp. Гентамицин может быть полезен во взрослой и педиатрической практике, а также у пациентов с сахарным диабетом при колонизации кожи метициллин-резистентными St. Aureus [17-19].

Результаты многочисленных отечественных исследований [9, 14-16, 20] показали, что Акридерм ГК обладает высокой терапевтической эффективностью при лечении дерматозов, осложненных бактериальной и микотической инфекцией. Препарат хорошо переносится пациентами, не имеет побочных эффектов и осложнений, удобен в применении, не пачкает одежду, не имеет запаха.

Появление широкого спектра современных ГКС в дерматологической практике существенно облегчает работу врача и позволяет обеспечить более высокое качество жизни нашим пациентам. Акридерм ГК - высокоэффективный препарат для лечения инфекционных дерматозов, осложненных экзематизацией, и хронических воспалительных заболеваний, течение которых отягощается присоединением грибково-бактериальной инфекции. Применение препарата дает быстрый противовоспалительный эффект и обеспечивает высокий уровень микологического и бактериального излечения. Благодаря высокой эффективности и безопасности Акридерм ГК может быть рекомендован как препарат выбора при дерматозах сочетанной этиологии.