Акне — один из самых распространенных дерматозов, поражающих кожу лица [1]. Среди лиц молодого возраста доля больных составляет 65—85%. Многообразие патогенетических факторов обусловливает широкий ряд средств лечения данного заболевания. В зависимости от степени тяжести и воздействия на звенья патогенеза, применяемые при акне препараты можно разделить на общие (системные) и местные (топические) [2].

К общим или системным средствам относятся: антибактериальные (тетрациклин, доксициклин, эритромицин), ретиноиды (изотретиноин), гормональные (ципротерона ацетат в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива, спиронолактон, дроспиренон в комбинации с этинилэстрадиолом в составе орального контрацептива, флутамид, этинилэстрадиол в комбинации с прогестинами в составе орального контрацептива) [1, 3]. Системная терапия в основном применяется при тяжелых и среднетяжелых вариантах и в случаях, когда отмечается резистентность к местной терапии [4, 5].

К местным или топическим средствам относят: антибактериальные (клиндамицин, комбинация эритромицина и цинка), ретиноиды (адапален), азелаиновую кислоту, бензоилпероксид [1, 6].

К настоящему времени предложены различные схемы терапии акне, которые включают системные, топические средства, физиопроцедуры, аппаратные и косметологические манипуляции [7]. Эффективность зависит не только от выбранного метода и схемы терапии, но во многом и от пациента. На выбор и тактику лечения больных акне влияют также наличие сопутствующей патологии, возраст, пол, переносимость препарата, психоэмоциональные особенности пациента, кратность и длительность применения, стоимость лечения.

Несмотря на большой арсенал лекарственных средств и методов лечения, до сих пор ведутся поиски новых молекул и методов терапии акне [8].

Для достижения стабильных результатов и повышения приверженности пациента лечению большой интерес в мире вызывает использование комбинаций препаратов в лечении акне [9]. Так, зарубежные специалисты [10, 11] широко используют комбинированные схемы с топическим использованием азелаиновой кислоты и клиндамицина, а также азелаиновой кислоты и крема третиноина. Особенно важно применение комбинированной терапии препаратами с комплементарным механизмом действия. Комбинации препаратов оказывают действие на большее число патогенетических факторов развития акне (избыточный фолликулярный гиперкератоз, размножение P. acnes, воспаление) [12]. По данным отечественного исследования [13], азелаиновая кислота отлично комбинируется и с топическим антибиотиком (причем антибиотик наносится 1 раз в сутки точечно на пустулы), и с адапаленом. Результаты проведенного клинического исследования показали, что включение 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) в состав комбинированной топической терапии сопровождается снижением побочных эффектов, наблюдаемых при монотерапии топическими ретиноидами, и повышением терапевтической эффективности при сочетании с антибактериальными препаратами. Однако до настоящего времени не проводилось сравнение эффективности и безопасности применения 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в составе комплексной комбинированной терапии.

Цель исследования — сравнение эффективности и безопасности применения препаратов 15% геля азелаиновой кислоты, 0,1% геля адапалена, 1% геля клиндамицина в комбинированной терапии больных папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести.

Исследование проведено на базе кафедры дерматовенерологии и косметологии СибГМУ, в клинике кожных и венерических болезней в течение 6 нед. В результате были отобраны 100 пациентов с папуло-пустулезной формой акне легкой и средней степени тяжести. Клинические формы и степень тяжести акне определялись согласно рекомендациям Европейского руководства по лечению акне 2012 г. [1, 14].

Пациенты были разделены на две группы по 50 человек, рандомизированы по степени тяжести заболевания, полу и возрасту (табл. 1). В 1-ю группу вошли пациенты с папуло-пустулезной формой акне с преобладанием папул, во 2-ю — с папуло-пустулезной формой акне с преобладанием пустул. Внутри каждой группы, в зависимости от проводимой терапии, выделены две подгруппы (1a, 2a, 1б, 2б). Продолжительность болезни в группе 1а составила 7,5±1,3 года, в группе 2а — 7,1±1,2 года, в группе 1б — 7,8 ±1,1 года и в группе 2б —7,4±1,3 года.

Больным подгруппы 1а (n=25) была назначена комбинированная терапия с использованием 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) 2 раза в день (утром, днем) на проблемные участки и препарата 0,1% адапален гель 1 раз в день (вечером) на проблемные участки.

Пациентам подгруппы 1б (n=25) была назначена комбинированная терапия с использованием 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) 2 раза в день (утром и вечером) на проблемные участки (кроме пустул) и препарата 1% клиндамицин гель 1 раз в день точечно на пустулы.

Больным группы 2а (n=25) была назначена монотерапия препаратом 0,1% адапален гель 2 раза в день (утром и вечером) локально на проблемные участки.

Лицам подгруппы 2б (n=25) была назначена монотерапия препаратом 1% клиндамицин гель 2 раза в день точечно на пустулезные элементы.

Для базового ухода во всех группах использовали лечебную косметику Джойскин (гель для умывания, очищающий тоник) 2 раза в день.

Эффективность, безопасность и переносимость лечения оценивали через 2 и 6 нед терапии. После завершения терапии проведено сравнение результатов 1а и 2а подгрупп, 1б и 2б подгрупп.

При включении пациента в исследование соблюдались следующие процедуры.

— Оценка возможности включения пациента в исследование.

— Подписание информированного согласия.

— Сбор медицинского анамнеза.

— Оценка дерматологического статуса.

— Оценка качества жизни (ДИКЖ).

— Заполнение индивидуальной карты.

— Назначение терапии.

— Регистрация нежелательных явлений.

— Оценка результатов исследования общего анализа крови, общего анализа мочи и биохимического анализа крови (показатели общего белка, общего билирубина, аланин- и аспартаттрансферазы, щелочной фосфатазы, глюкозы, мочевины, креатинина).

— Планирование следующего визита.

Для оценки безопасности, эффективности и переносимости проводимой терапии в конце исследования выполняли лабораторные анализы (в том же объеме) и оценку ДИКЖ. Оценку эффективности терапии определяли по динамике кожного процесса (подсчет количества комедонов, папул, пустул и узлов на одной половине лица).

— Клиническое выздоровление – отсутствие эритемы или минимальная остаточная эритема. Отсутствие папул, пустул и шелушения.

— Значительное улучшение — легкая эритема в центральной части лица, разрешение высыпаний не менее чем на 70% от исходного процесса.

— Улучшение — слабая или умеренная гиперемия в центральной части лица, единичные папулы и пустулы, незначительное шелушение, снижение выраженности патологического процесса по сравнению с исходным не менее чем на 25% по сравнению с исходными данными.

— Незначительное улучшение — умеренная эритема, умеренное количество папул и пустул (уменьшение их количества менее чем на 25%), наличие жирных чешуек в складках.

— Отсутствие эффекта — умеренная или тяжелая эритема по всему лицу, многочисленные папулы и/или пустулы, увеличение количества телеангиэктазий, значительное шелушение в складках.

Также в фазе активного лечения (на 2-й неделе терапии) и при завершении лечения регистрировали нежелательные побочные эффекты (ощущение жжения, зуд, покраснение, шелушение) и проводили оценку переносимости препарата (0 — отсутствие нежелательных побочных эффектов; 1 — легко выражены; 2 — умеренно выражены; 3 — сильно выражены; 4 — очень сильно выражены).

Статистическая обработка результатов проведена с использованием пакета прикладных программ SPSS 17.0 for Windows. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05 (р — достигнутый уровень значимости). Проверка распределения количественных данных проводилась по критерию Шапиро—Вилка. Обобщение результатов исследования проводили с использованием критерия χ².

Лечение завершили все 100 пациентов. Основные сведения о результатах исследования представлены в табл. 2.

На фоне лечения у некоторых пациентов были зарегистрированы побочные эффекты в виде жжения, зуда, покраснения, шелушения. Нежелательных реакций, требующих отмены препарата, зарегистрировано не было. В данных лабораторных исследований во всех группах, перед началом исследования и по завершении терапии, отклонений от нормальных значений не выявлено.

В ходе проведения исследования во всех группах наблюдали положительную динамику. Были получены следующие результаты (см. табл. 2).

В подгруппе 1а (Азелик и 0,1% адапален гель) клиническое выздоровление было достигнуто у 11 (44%) пациентов, в контрольной группе (0,1% адапален гель) — у 4 (16%) (p<0,05). Значительное улучшение в подгруппах 1а и 2а зарегистрировано у 6 (24%) больных (p>0,05). Улучшение достигнуто у 3 (12%) пациентов подгруппы 1а и у 9 (36%) — 2а подгруппы (p<0,05). Среди завершивших терапию с незначительным улучшением было 4 (16%) человека в подгруппе 1а и 3 (12%) пациента в подгруппе 2а (p>0,05). Лечение оказалось неэффективным у 1 пациента в подгруппе 1а и у 3 — в контрольной группе (p>0,05).

В целом общее количество пациентов, завершивших лечение с клиническим выздоровлением и значительным улучшением, составило в подгруппе 1а 17 (68%) человек; в подгруппе контроля такой результат был достигнут у 10 (40%) больных (р<0,05).

В подгруппе 1б (Азелик и 1% клиндамицин гель) клиническое выздоровление было зарегистрировано у 13 (52%) пациентов, в подгруппе 2б (1% клиндамицин гель) — у 5 (20%) больных (p<0,05). Со значительным улучшением закончили терапию 6 (24%) человек в подгруппе 1б и 4 (16%) — в группе контроля (p>0,05). С улучшением завершили терапию 2 (8%) пациента в подгруппе 1б и 10 (40%) пациентов в подгруппе 2б (p<0,01). Незначительное улучшение отмечено у 1 (4%) пациента основной подгруппы и у 4 (16%) пациентов группы контроля соответственно (p>0,05). Отсутствие эффекта наблюдалось у 2 (8%) больных, получавших монотерапию препаратом 1% клиндамицин гель (p>0,05).

Суммарная доля больных, закончивших лечение с положительным результатом (клиническое выздоровление, значительное улучшение), составила 19 (76%) в основной подгруппе и 9 (36%) в подгруппе контроля соответственно (р<0,01).

Побочные эффекты были зарегистрированы на 2-й и 6-й неделе терапии (табл. 3).

В подгруппе 1а зафиксированы побочные эффекты: на 2-й неделе терапии у 2 (8%) пациентов легко выраженное жжение, зуд у 2 (8%) легко выраженный, покраснение у 3 (12%) легко выраженное, шелушение у 4 (16%) легко выраженное. На 6-й неделе терапии побочные эффекты наблюдались у 3 (12%) больных, зуд у 1 (4%) пациента, шелушение у 2 (8%) пациентов легко выраженные. В подгруппе 2а побочные эффекты отмечены на 2-й неделе терапии: жжение у 4 (16%) больных, зуд у 4 (16%) и шелушение у 4 (16%) человек умеренно выраженные, покраснение у 1 (4%) больного умеренно выраженное. На 6-й неделе терапии побочные эффекты отмечены у 9 (36%) пациентов: зуд у 3 (12%), покраснение у 2 (8%), шелушение у 4 (16%) умеренно выраженные. Таким образом, в подгруппе 1а переносимость терапии была лучше (p<0,05).

В подгруппе 1б наблюдались побочные эффекты: на 2-й неделе терапии у 2 (8%) пациентов умеренно выраженное жжение, на 6-й неделе терапии жжение сохранялось в 2 (8%) случаях и было легко выражено. В подгруппе 2б на 2-й неделе терапии жжение у 4 (16%) лиц умеренно выражено, зуд у 2 (8%) человек, покраснение у 1 (4%), шелушение у 1 (4%) умеренно выраженные. На 6-й неделе терапии у 8 (32%) пациентов побочные эффекты сохранялись: жжение у 4 (16%) человек, зуд у 2 (8%), покраснение у 1 (4%) и шелушение у 1 (4%) пациента умеренно выраженные. Таким образом, в подгруппе 1б переносимость терапии была лучше (p<0,05).

До начала терапии и при завершении также оценивали дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) (табл. 4).

В подгруппе 1а до назначения терапии незначительное влияние заболевания на жизнь отметили 3 (12%) пациента, после лечения их число достоверно увеличилось до 17 (68%) (р<0,01); за период лечения снизилась доля больных с умеренным и сильным или чрезвычайно сильным влиянием на жизнь: от 15 (60%) до 6 (24%) (р<0,01) и 7 (28%) до 2 (4%) (p>0,05) соответственно.

В подгруппе 2а незначительное влияние заболевания до назначения терапии зарегистрировано у 5 (20%) пациентов, после лечения такой результат достигнут у 8 (32%) больных (p>0,05). Также уменьшилась доля больных с умеренным и сильным или чрезвычайно сильным влиянием на жизнь: от 14 (56%) до 13 (52%) человек (p>0,05) и с 6 (24%) до 4 (16%) больных (p>0,05) соответственно.

В подгруппе 1б незначительное влияние заболевания на жизнь зафиксировано у 4 (16%) пациентов; после лечения их число увеличилось до 18 (72%) (р<0,01). Число пациентов с умеренным влиянием на качество жизни составило 15 (60%) человек до лечения, после лечения их количество снизилось до 6 (24%) (р<0,01). Сильное или чрезвычайно сильное влияние на качество жизни зарегистрировано у 7 (28%) больных, в результате терапии у 1 (4%) пациента отмечался подобный результат (p<0,05).

В подгруппе 1б до назначения терапии число пациентов с незначительным влиянием на качество жизни составило 3 (12%), после лечения их количество увеличилось до 10 (40%) пациентов (р<0,05). До назначения лечения умеренное влияние на качество жизни отмечалось у 17 (68%) больных, в результате терапии число пациентов с таким ДИКЖ уменьшилось до 11 (44%) человек (p>0,05). Число лиц с сильным или чрезвычайно сильным влиянием на качество жизни составило до начала терапии 6 (24%) человек, после лечения их количество уменьшилось до 4 (16%) (p>0,05).

На фоне лечения во всех исследуемых подгруппах отмечалось уменьшение количества больных, на которых акне оказывает сильное и чрезвычайно сильное влияние.

Исследование было направлено на изучение эффективности и переносимости комбинаций топических препаратов 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель, 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% клиндамицин гель в лечении папуло-пустулезной формы акне легкой и средней степени тяжести. Было показано, что использование комбинации топических средств 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель, 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% гель клиндамицин достоверно повышает терапевтическую эффективность местного лечения акне. Эффективность терапии у больных с папуло-пустулезной формой акне с преобладанием папул в группе, получающей комбинированную терапию 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель, составила 68%, что достоверно выше, чем в группе с монотерапией препаратом 0,1% адапален гель 40% (p<0,05). Комбинация наружных препаратов 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% адапален гель привела к снижению частоты развития побочных эффектов (12%), наблюдаемых при использовании монотерапии топическим ретиноидом (36%; p<0,05). Комбинация наружных препаратов 15% гель азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% клиндамицин гель в терапии папуло-пустулезной формы акне с преобладанием пустул также показала высокую эффективность (76% по сравнению с 36% соответственно; p<0,05) и меньшую частоту побочных эффектов по сравнению с монотерапией препаратом 1% клиндамицин гель (8 и 32% соответственно; p<0,05). У больных акне при включении 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) в состав комбинированной терапии реже и в легкой степени выраженности развивались побочные эффекты. Такой эффект, на наш взгляд, связан с тем, что в состав геля Азелик входит эмолент сквалан, который способствует увлажнению и восстановлению кожных покровов [14, 15]. Меньшая частота возникновения и выраженность побочных реакций, улучшение ДИКЖ, отсутствие изменений в общеклинических исследованиях свидетельствуют о хорошей переносимости и высоком уровне безопасности проводимой комбинированной терапии.

Комбинированная терапия с использованием препаратов 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% геля адапалена показала лучшую терапевтическую эффективность в лечении папуло-пустулезной формы акне с преобладанием в клинической картине папулезных элементов, в сравнении с монотерапией 0,1% гелем адапалена. Комбинированная терапия с использованием препаратов 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% геля клиндамицина показала лучшую терапевтическую эффективность в лечении папуло-пустулезной формы акне с преобладанием пустул, в сравнении с монотерапией 1% геля клиндамицина. Использование комбинаций топических препаратов 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) и 0,1% геля адапалена, 15% геля азелаиновой кислоты (Азелик) и 1% геля клиндамицина снижает частоту возникновения побочных реакций в сравнении с монотерапией. При проведении комбинированной терапии статистически значимо улучшается дерматологический индекс качества жизни пациентов.