Международная статистическая классификация болезней (МКБ-10) стала обязательной. Она принципиально отличается от традиционной, «клинической» классификации тем, что определяющим критерием в ней являются, по умолчанию, вероятная причина, механизм и динамика заболевания. Это соответствует патогенетическому направлению современной «доказательной медицины». Заметим, что корифеи отечественной дерматологии всегда призывали постигать сущность процесса, а «не жонглировать папулами и чешуйками»! Патогенетический принцип МКБ-10 распространяется, по факту, и на содержание базовых терминов «дерматит» и «экзема». Термин «дерматит» в МКБ-10 означает вообще воспалительное поражение кожи, и он обязательно должен дополняться указанием на вероятную причину или механизм поражения. Например, L23. Аллергический контактный дерматит, L24. Ирритантный (раздражительный) контактный дерматит. А дерматит «не топический» (дословно: не местный по происхождению, άτοπη) обозначается L20. Атопический дерматит. По современным представлениям, атопический дерматит (АтД) – генетически обусловленное, аутоиммунное заболевание. При АтД выявлены генные дефекты в отдельных локусах некоторых хромосом, что может вести к нарушению «дермального ответа» [1]. Обнаружены также аутоантитела к тканевым антигенам кожи (кератину, коллагену, эластину) и установлена прямая корреляция между ними и тяжестью течения АтД [2, 3]. Не следует отождествлять генетическую предрасположенность к АтД (эндогенный фактор!) с триггерами (провоцирующими факторами). Триггеры могут быть как экзогенными (аллергены, ирританты), так и эндогенными (сопутствующая общая патология); соотношение между ними меняется и варьирует индивидуально. В МКБ-10 предусмотрена диагностика клинических вариантов АтД. Это L20.8. Другие атопические дерматиты: ~атопическая экзема и атопический нейродермит (локализованный и диффузный). Атопическая экзема и нейродермит различаются по механизму микроциркуляторных изменений в коже. Соответственно: экссудация/сухость, отек/лихенизация, зуд слабый/сильный, реакция адренергическая/холинергическая, дермографизм красный/белый. Дермографизм служит наглядным и удобным маркером. Варианты АтД могут проявляться либо как стадии (чередуясь), либо как устойчивые формы заболевания. Еще один вариант АтД — L20.9. Атопический дерматит неуточненный. Обычно это переходное состояние между двумя вышеназванными вариантами АтД. Дермографизм в этом случае смешенный или практически не выявляется. Довольно часто рассматривают АтД упрощенно — как синоним нейродермита, игнорируя тем самым экзематозный вариант. Однако Европейская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов (EACCI, 2001) рекомендует указывать в диагнозе атопическую экзему.

Контактные дерматиты в отличие от АтД не рецидивируют, если устранен контакт с индуцирующим агентом. Но если контакты периодически повторяются, то это приводит к нарушению иммунных реакций кожи [5]. Возможно появление L30.2. Кожной аутосенсибилизации (экзематидов). Но, главное, может измениться течение дерматита, который приобретет склонность к спонтанным рецидивам (без участия индуцирующего агента, под влиянием различных провоцирующих факторов). Эти изменения указывают на формирование аутоиммунного процесса и означают, что аллергический или ирритантный дерматит трансформировался в качественно новое состояние, которое обозначается термином «экзема» [4, 5—7]. Впрочем предполагается, что для развития экземы человек должен быть к ней генетически предрасположен [4]. Для контактной экземы сохраняются шифр и название предшествующего дерматита, как свидетельство динамики патологического процесса: L23. Аллергическая контактная экзема, L24. Ирритантная контактная экзема, L25. Неуточненная контактная экзема. Таким образом, от предшествующего дерматита экзема принципиально отличается хроническим, спонтанно рецидивирующим течением, тогда как поражение кожи нередко оказывается сходным: поверхностный эпидермодермит, склонный к эволюционному полиморфизму элементов сыпи. Трансформироваться в экзему могут дерматиты, вызванные не только химическими факторами, но также физическими, биологическими. Например, L30.3. Инфекционный дерматит, L30.8. Другие уточненные дерматиты, L30.9. Дерматиты неуточненные, — иногда тоже предшествуют экземе. В отличие от контактных экзем атопическая экзема является вариантом АтД (наряду с нейродермитом), имеет эндогенное происхождение и чаще всего начинается в детстве.

Следует заметить, что в пояснении [Note] к блоку Dermatitis and eczema (L20—L30) в оригинальном тексте МКБ-10 сказано, что термины дерматит и экзема чередующиеся [interchange], т. е. они переходящие, преемственные. В распространенном русском переводе используется выражение «взаимозаменяемые», хотя тогда было бы interchangeable. Краткость формулировки, которую действительно можно понять, по-разному, и отсутствие комментариев породили не только вопросы, но и попытку определять термин «экзема» только по элементам сыпи [8], не учитывая главное — его патогенетическую сущность. Понятие экзема отражает динамику, трансформацию процесса (по сравнению с предшествующим дерматитом). Локальный статус описывают по элементам сыпи, а нозологическую форму определяют по критериям, принятым в классификации (МКБ-10). В общем «клинике — клиническое, а нозологии — нозологическое». В диагностике рекомендуется нозологический принцип [13, 14].

Цель исследования — оценить информативность МКБ-10 (блок L20-L30) и ее соответствие клиническим задачам практического врача. Апробировать иммуномодулирующую мезотерапию (ИММТ) при АтД и экземе и оценить ее эффективность и патогенетическую направленность.

Объект исследования — больные АтД и экземой, всего 212 человек. L20 АтД у 142 человек (69 мужчин, 73 женщины); из них: взрослых (19—40 лет) 87, подростков (14—18 лет) 43, детей (8—13 лет) 12. Варианты АтД: L20.8. Атопический нейродермит локализованный (локтевые и подколенные сгибы, запястья) — 43 человека (включая 17 подростков и детей); L20.8. Aтопический нейродермит диффузный (выходящий за пределы «излюбленной локализации») — 64 человека (включая 20 подростков и детей); L20.8. aтопическая экзема — 25 человек (включая 12 подростков и детей). L20.9. АтД неуточненный — 10 человек (включая 6 подростков).

Экзема (исключая атопическую экзему) у 70 человек (31 мужчина, 39 женщин): L23. Аллергическая контактная экзема — 11 взрослых (5 мужчин, 6 женщин;); L24. Ирритантная контактная экзема — 8 (4 мужчины, 4 женщины; взрослые); L25. Неуточненная контактная экзема — 30 (13 мужчин, 17 женщин; взрослые); L30.3. Инфекционная экзема — 7 человек (3 мужчин, 4 женщины; взрослые); L21. Себорейный дерматит/экзема — 14 человек (6 мужчин, 8 женщин; взрослые).

Метод оценки тяжести кожного поражения (интенсивность, распространенность) — индекс SCORAD [9]. К исследованию не привлекались больные с тяжелым поражением кожи, например с эритродермией.

Методы оценки общего состояния пациентов: клинические анализы крови, мочи; УЗИ внутренних органов. Больных консультировали врачи-специалисты. Выявленные очаги хронической инфекции (зубной кариес, синусит, тонзиллит, холецистит и т. д.) санировали. Больные с тяжелой общей патологией в исследовании не участвовали.

Метод лечения — иммуномодулирующая мезотерапия (ИММТ) [10]; единичные либо пульсовые процедуры. Внутрикожно, в очагах поражения создавали депо глюкокортикоида пролонгированного действия в минидозе (бетаметазон, 7 мг либо триамцинолон, 40 мг) — не чаще 1 раза в месяц. Предварительно суспензию указанного препарата разводили физраствором хлорида натрия в 5—10 раз. Суммарная доза глюкокортикоида не выше, чем при мазевой терапии. Считается, что минидозы глюкокортикоида в коже блокируют белок-активатор (АР) и ядерные факторы активированных Т-клеток (NF-AT) и транскрипции генов (NF-kB), ингибируя, тем самым активность провоспалительных интерлейкинов, цитокинов [11]. Никакого другого лечения не проводилось. Исключение составляли больные с микробной экземой, которым назначали (перед ИММТ или одновременно) бициллин-5 или цефтриаксон.

Метод статистической обработки — определение доверительных границ частоты случаев (при р=0,05), в процентах, по специальным таблицам для малых выборок [12]. Вероятность ошибки (р=0,05) может составлять ±5%.

L20 АтД. После однократной ИММТ уже в первые 2—3 дня наблюдалось явное улучшение у всех пациентов. Исчез или значительно ослабел зуд, прекратились травмирующие расчесы, уменьшилось воспаление в очагах поражения. В течение 1 нед установилась ремиссия, продолжительность которой варьировала при разных вариантах АтД.

L20.8 АтД локализованный (локализованный нейродермит). Улучшение после однократной ИММТ нарастало в течение 1 нед и наступившая ремиссия продолжалась не менее 3—4 нед (рис. 1)

L20.8 АтД диффузный (диффузный нейродермит). Острота поражения снималась после однократной ИММТ уже в 1-ю неделю. Удовлетворительное состояние кожи — без приступов зуда и без выраженного воспаления охранялось 3—4 нед у большинства больных (49 из 64 = 65—87%; р=0,05). Однако для поддержания достигнутого эффекта требовалось через 3—4 нед повторить ИММТ. После двукратной ИММТ достаточно удовлетворительное состояние кожи (рис. 2)

L20.8 АтД по типу атопической экземы и L20.9 АтД неуточненный. После онократной ИММТ, через 3 дня практически у всех больных наблюдался хороший клинический эффект (рис. 3).

Контактная экзема: L23. Аллергическая контактная экзема (рис. 4),

L21. Себорейный дерматит/экзема. Поражение регрессировало после однократной ИММТ (рис. 6).

L30.3. Инфекционная (микробная) экзема. Хороший эффект наблюдался при сочетании бициллина-5 (или цефтриаксона) с однократной ИММТ (7 из 7 = 64—100%; р=0,05).

Побочное действие ИММТ. Общего побочного действия не наблюдалось. Этому, вероятно, способствует принцип мезотерапии (M. Pisor): нужный препарат вводится «мало, редко, внутрикожно, в нужное место». Местное побочное действие встречалось примерно у 1% пациентов в виде небольшого участка субатрофии кожи с западением на месте инъекции. Предупреждение косметического дефекта от инъекций: а) достаточное разведение препарата физраствором натрия хлорида в 5—10 раз; б) инъекции, по возможности, делать на менее заметных участках в зоне поражения либо регионарно (например, за ушами — при наличии очагов на лице).

МКБ-10 является обязательной. Она достаточно информативна и соответствует современному, патогенетическому направлению в диагностике и лечебно-профилактической работе. В МКБ-10 представлены нозологические формы заболеваний (номенклатурные единицы), формулировка которых обязательна в диагнозе. Обозначение клинических вариантов тоже предусмотрено, для чего имеются подпункты «Другие…». Например, L20.8. Другие атопические дерматиты. МКБ-10 ориентирует врача не только на патогенетическое лечение, но и на целенаправленную профилактику, а также на привлечение специалистов-консультантов к решению возникших проблем. Очевидно, поэтому требуется указывать в диагнозе контактного дерматита его конкретную причину (красители, пластик, косметика и т. п.).

Современные исследования позволяют считать, что АтД-аутоиммунное заболевание [2, 3]. Соответственно, это относится и к вариантам АтД: к L20.8. Атопическая экзема и Атопический нейродермит. Клиническими признаками аутоиммунных реакций являются особенности течения (!) болезни: тенденция к спонтанным рецидивам (на фоне торпидного процесса) и появление экзематозной аутосенсибилизации (экзематидов). Указанные особенности течения характерны не только для АтД, но и для контактных экзем: аллергической (L23) и ирритантной (L24) [4—7]. Именно эти характерные особенности течения позволяют отличить экзему от предшествующего ей контактного дерматита. Элементы сыпи (локальный статус) предшествующего дерматита и экземы могут выглядеть одинаково или сходно, но употреблять термины дерматит и экзема в качестве «взаимозаменяемых» («синонимов») вряд ли уместно, разве что в предварительном диагнозе, под знаком вопроса. Эти термины обозначают понятия качественно разного уровня.

Анализ результатов ИММТ дает основание уточнить некоторые особенности патогенеза АтД и экземы. ИММТ применялась как монотерапия, которая была избирательно направлена на очаги кожного поражения, где внутрикожно депонировали иммуномодуляторы. Делалось это однократно или редко (1 раз в месяц или реже), причем в минидозе (чтобы свести к минимуму возможность общего воздействия). Тем не менее ИММТ вызывала быструю, достаточно полную и устойчивую ремиссию у большинства больных АтД и экземой. (Кстати, даже наружная кортикостероидная терапия, хотя она менее эффективна, чем ИММТ, в легких случаях оказывает вполне достаточный эффект.) В этой связи можно сделать вывод, что аутоиммунный процесс при АтД и экземе (наличие которого подтверждается многими данными) протекает по типу органоспецифического аутоиммунного поражения кожи (с распространением при АтД на слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей). При АтД (нейродермите и атопической экземе) этот процесс во многом более торпидный, чем при контактной экземе. Не исключено, что при контактной экземе аутоиммунные реакции могут носить обратимый характер; во всяком случае наблюдались многолетние ремиссии при прекращении контакта с индуцирующим агентом. Итак, органом-мишенью при АтД и экземе является кожа (и отчасти, слизистые оболочки — при АтД). Что касается общей патологии, то она может наблюдаться при АтД и создавать картину системного заболевания, однако она не связана с аутоиммунным процессом (хотя попытки найти антитела к внутренним органам делались [2]). Общие нарушения при АтД, вероятно, можно рассматривать как проявление ассоциированных заболеваний. Соответственно, рекомендуется диагностировать их и лечить как отдельные нозологические формы [13, 14]. Заметим, что подобное сочетание органоспецифического аутоиммунного процесса с неаутоиммунными ассоциированными болезнями — нередкое явление. Например, сахарный диабет 1-го типа — органоспецифическое аутоиммунное заболевание, часто сопровождается различной неаутоиммунной патологией [15]. Поражение желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей при АтД может сформироваться вследствие реактивного воспаления слизистых оболочек, на фоне характерного для АтД сосудистого вегетоневроза, и за счет присоединения инфекции. Предрасположенность к указанной патологии, возможно, связана частично с общностью эмбрионального развития иммунной системы кожи и желудочно-кишечного тракта. Кроме того, кожа и нервная система — производные эктодермы. Сосудистый вегетоневроз способствует нарушению микроциркуляции в коже и слизистых оболочках, поддерживая воспаление.

Механизм локального действия минидоз глюкокортикоидов в основном известен [11]. В частности, они блокируют в коже (в органе-мишени) нуклеарный фактор активированных Т-клеток (NF-AT), а также — белок-активатор (АР) и нуклеарный фактор транскрипции генов (NF-κВ). Тем самым, ингибируется транскрипция зависимых генов, ответственных за образование провоспалительных цитокинов и интерлейкинов. Кроме того, тормозится процесс активации Т-клеток и снижается их «дерматотропность». Таким образом, ИММТ можно рассматривать как патогенетический метод лечения АтД и экземы.

МКБ-10 (блок L20—L30) достаточно информативна для практической работы врача и имеет патогенетическую направленность, необходимую при современном решении вопросов диагностики, лечения, профилактики. Иммуномодулирующая мезотерапия (ИММТ), которая заключается в депонировании минидозы глюкокортикоида внутрикожно, в очагах поражения, однократно или не чаще 1 раза в месяц, обеспечивает быструю, длительную (от 1 мес до года и дольше) и достаточно полную ремиссию у подавляющего большинства больных с АтД и экземой. ИММТ может рассматриваться как патогенетический способ лечения АтД и экземы. Избирательно кожная, иммуномодулирующая монотерапия (ИММТ) при АтД и экземе оказалась достаточно эффективной, что позволяет рассматривать аутоиммунный процесс, отмечаемый при этих заболеваниях, как органоспецифическое поражение кожи (и слизистых оболочек при АтД). Патология желудочно-кишечного тракта и верхних дыхательных путей при АтД относится к ассоциированным заболеваниям. Вероятно, она провоцируется реактивным воспалением слизистых оболочек и характерным сосудистым вегетоневрозом с нарушением микроциркуляции, а также присоединением инфекции.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

e-mail: zavad.985@mail.ru