Важнейшим этапом лабораторного исследования является преаналитический, который начинается с момента назначения исследования лечащим врачом и заканчивается в момент начала исследования в лаборатории. Достоверность результатов лабораторных исследований в значительной степени зависит от условий, в которых пациент находится в период, предшествующий взятию у него образца биоматериала, от условий и процедур взятия образца, его первичной обработки и транспортирования в лабораторию [1].

Несмотря на большое внимание, уделяемое этой проблеме, и внедрение новых технологий, на преаналитический этап приходится большинство (до 70%) ошибок лабораторных исследований [2]. Наиболее частым следствием нарушений правил на преаналитическом этапе является гемолиз, составляющий до 40—70% от всех непригодных образцов [3]. Существует множество причин появления гемолиза в исследуемой пробе: слишком тонкая игла, взятие крови через катетер, местонахождение венепункции, длительное наложение жгута, непросушенное место пункции, взятие и перенос крови шприцем, встряхивание пробирки, отсутствие перемешивания, несоблюдение температурного режима, тряска при транспортировке, транспортировка с помощью пневмопочты, длительная транспортировка, длительное хранение, длительное или повторное центрифугирование [4].

Результатом ошибки на преаналитическом этапе является неверная постановка диагноза, неправильно назначенное лечение, назначение дополнительных исследований.

В 1989 г. в журнале «Clinical Chemistry» была опубликована статья M. Glick и соавт. [5], посвященная проблеме субъективного фактора при оценке HIL-индексов проб сыворотки крови визуальным методом. Авторы данной публикации пришли к выводу о ненадежности визуального метода оценки гемолизированных, иктеричных и хилезных проб.

Цель настоящего исследования — частичный повтор эксперимента 1989 г. с применением новых аппаратных средств оценки HIL-индексов и современных подходов к менеджменту качества в лаборатории.

Исследование проведено на базе отдела биохимических исследований клинико-диагностической лаборатории Городской многопрофильной больницы № 2 (Санкт-Петербург). В ходе исследования проведена оценка 3500 проб крови пациентов, проходящих плановое лечение в условиях стационара.

В работе использовали два основных метода оценки гемолиза: визуальный и инструментальный. С помощью каждого метода проводили исследование всех образцов сыворотки и плазмы крови в течение 7 рабочих дней. Степень гемолиза измеряли инструментальным методом на автоматическом анализаторе Abbott Architect c8000 c использованием специального протокола для HIL-индексов.

Визуальный метод включал оценку образцов сыворотки и плазмы крови в течение 7 рабочих дней (всего 1676 проб). В связи с тем что гемолиз является следствием преаналитических ошибок, наряду с визуальной оценкой степени гемолиза была проведена оценка следующих параметров: отсутствие прокола в крышке пробирки, нарушенное соотношение кровь/антикоагулянт, пенообразование, сгустки (табл. 1).

Для верификации эффективности визуальной оценки гемолиза проведен опрос сотрудников лаборатории. Использовали 10 сывороток с различной степенью гемолиза, предварительно измеренных полуколичественно аппаратным методом по 5-балльной шкале от 0 до 4+ (табл. 2).

Современные технологии позволяют вместо визуальной оценки применять биохимические анализаторы с функцией качественного и полуколичественного определения гемолиза в сыворотке или плазме крови.

Использованный в исследовании инструментальный метод включал оценку образцов сыворотки и плазмы крови в течение 7 рабочих дней (всего 1877 проб) на автоматическом биохимическом анализаторе с помощью методики верификации эндогенной интерференции.

Индексы интерференции в образцах применяют для получения полуколичественного измерения и качественной оценки присутствия гемолиза в образцах сыворотки или плазмы крови. Определение индексов интерференции в образцах включает снятие характеристик образца при разных длинах волн. Результаты исследования, полученные этим методом, отображаются в виде полуколичественных значений с возможностью указания качественной интерпретации (1+, 2+ и т. д.) Значения индексов будут соответствовать концентрациям гемоглобина, выраженным в единицах, соответствующих установленным [6]. Влияние гемолиза на биохимические показатели крови отражено в табл. 3.

При визуальной оценке за 7 дней исследовано 1676 проб, из которых 29 (1,73%) были с гемолизом различной степени интенсивности. По другим параметрам получены следующие результаты: отсутствие прокола — 2,74%, пенообразование — 1,31%, сгустки — 0,54%, нарушенное соотношение кровь/антикоагулянт — 1,19% (рис. 1).

Выявлено 1,73% образцов с гемолизом за отведенный период. Для оценки значимости полученных данных использовали метод 6σ [7]. Применяли подсчет количества ошибок на 1млн, после чего переводили в значение σ: 1,73%·10⁶/100%=17 300. Полученное значение равно 3,7σ.

Проведенный тест верификации эффективности визуальной оценки гемолиза выявил ошибки определения степени гемолиза (рис. 2),

Инструментальным методом за 7 дней было исследовано 1877 проб, из них 48 (2,56%) с гемолизом различной степени интенсивности. Максимальный процент гемолизированных образцов составил 8,77% (рис. 3, табл.

Для сравнения полученных результатов с визуальным методом также использовали метод 6σ. Применяли подсчет количества ошибок на 1 млн, после чего переводили в значение σ: 2,56%·10⁶/100%=25 600. Полученное значение равно 3,5σ (при визуальной оценке 3,7σ). Минимальное требование для процессов в промышленности — 3σ, что составляет 6,68% дефектов от общего количества (табл. 5).

Наличие клеточных компонентов в образце сыворотки и/или плазмы крови, высвобождаемых при повреждении клеток крови, а именно эритроцитов, может вызвать значительное смещение в результатах измерения аналитов [9]. Если интерференция превышает допустимые пределы (установленные производителем реактивов и/или прибора), вероятнее всего, произойдет клинически значимое смещение в измерении. Как упоминалось ранее, причиной гемолиза in vitro являются нарушения алгоритмов венепункции, транспорта и обработки образцов. Таким образом, сбор образцов крови можно считать одной из наиболее важных процедур на преаналитическом этапе лабораторных исследований.

Как показывает наше исследование, визуальный подход является довольно субъективным, не стандартизированным и не воспроизводимым. Персонал лаборатории не может достоверно оценить степень интерференции гемоглобина в сыворотке или плазме. Таким образом, визуальная оценка степени фактической концентрации гемолиза является ненадежной, в то время как автоматическое определение сывороточного гемолиза, несомненно, превосходит визуальное обнаружение, что подтверждается рядом авторов [10, 11, 12]. Кроме того, аппаратный метод существенно улучшает обнаружение умеренно гемолизированных образцов, в которых концентрация сывороточного свободного гемоглобина колеблется от 0,3 до 0,6 г / л (то есть, показатель визуального обнаружения). Однако визуальный метод имеет свои неоспоримые преимущества, поскольку позволяет одновременно выявить значимые преаналитические погрешности и дефекты проб, такие как: наличие сгустка, не до метки заполненная пробирка, отсутствие прокола, образование пены. По нашему мнению, оптимальным, является сочетание визуального и аппаратного контроля.

Предположительно такой подход снизит частоту ошибок, повысит качество оказываемой медицинской помощи и надежность результатов измерений.

По итогам проведенного исследования выявлена общая тенденция к занижению результатов в определении гемолиза визуальным методом. Как следствие, возможен пропуск образцов со значимой интерференцией.

Даже с учетом комбинации двух методов верификации эндогенной интереференции результаты проведенного исследования позволяют оценить работу по взятию образцов крови средним медицинским персоналом в указанном стационаре как приемлемую для сферы здравоохранения.

По итогам оценки аппаратным методом выявлен более высокий процент образцов крови с гемолизом эритроцитов, что характеризует данный метод как более надежный.

Таким образом, для тестов, чувствительных к гемолизу, важен аппаратный контроль на преаналитическом этапе, что позволит снизить до минимума процент ошибок и, как результат, повысит качество оказываемой медицинской помощи.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

*e-mail: dmi6141@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-9752-2539