Введение
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — существенное бремя как для общества в целом, так и для системы здравоохранения. Система учета случаев и оказания медицинской помощи при ХСН существенно меняется в последние годы [1, 2]. Во всем мире внедряются современные методы лечения, которые доказали свою эффективность в снижении числа случаев госпитализации и смертности [3]. Изменения тактики ведения больных с ХСН отражены в клинических рекомендациях [4—6]. Однако клиническая практика по разным причинам не полностью следует рекомендациям экспертов и меняется медленно. По мнению С.А. Бойцова, важнейшим условием возможности полноценного и оперативного анализа частоты случаев ХСН в поликлинической и госпитальной практике является повсеместное внедрение электронных медицинских карт, объединенных в одну вертикально интегрированную медицинскую информационную систему, что позволит более точно оценивать качество оказания медицинской помощи и правильно планировать ее финансирование [1].
Цель исследования — изучить реальную клиническую практику амбулаторного ведения пациентов с ХСН в Московской области.
Материал и методы
Данные для анализа получены в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации (в том числе ФЗ от 27 июля 2006 г. №152-ФЗ «О персональных данных»). Выгрузка из электронных медицинских карт (ЭМК) проведена из базы данных медицинских учреждений городских округов Балашиха, Люберцы, Подольск, Химки, Красногорск, Мытищи. Она включает данные пациентов, обратившихся за медицинской помощью в 2021 г., у которых в качестве одного из диагнозов (осложнений) указан код сердечной недостаточности (СН) по МКБ-10 I50.
Дизайн исследования — ретроспективная оценка реальной клинической практики (real-world evidence, RWE). Данный дизайн не требует одобрения исследования этическим комитетом. Исследование одномоментное, то есть не предполагает оценку изменения изучаемых показателей в динамике.
Проанализированы терапевтические подходы лечения пациентов с ХСН двумя группами врачей: а) врачами-терапевтами участковыми; б) врачами кабинетов для оказания медицинской помощи больным с ХСН (кабинет ХСН) амбулаторно-поликлинических учреждений Московской области (врачами-кардиологами и врачами-терапевтами, прошедшими дополнительное обучение по тактике ведения больных ХСН).
Терапию, указанную в медицинской документации пациентов, сопоставляли с клиническими рекомендациями Российского кардиологического общества (РКО) от 2020 г. по хронической сердечной недостаточности [4]. В рекомендациях медикаментозное лечение больных изложено в разделах «Терапия, рекомендованная пациентам с симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ» (раздел 3.1.2) и «Лечение пациентов с ХСН с промежуточной и сохраненной ФВЛЖ» (раздел 3.1.9). Учитывая, что не у всех пациентов в ЭМК есть сведения о ФВЛЖ, в исследовании пациенты подразделены на три группы: а) с симптоматической СН и сниженной ФВЛЖ; б) с промежуточной и сохраненной ФВЛЖ; в) пациенты, у которых нет указаний о ФВЛЖ. Из препаратов, упоминаемых в клинических рекомендациях по тактике ведения больных ХСН, для изучения в исследовании выбраны следующие препараты или группы препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), АРА в комбинации с прочими препаратами (валсартан+сакубитрил), бета-адреноблокаторы, диуретики, дигоксин, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, статины, нитраты.
Статистический анализ проводили с помощью программы SPSS 26.0. При оценке частоты определены доли (%), для количественных показателей — M±σ. Статистическую значимость различий определяли с помощью критерия согласия Пирсона хи-квадрат (χ2) для номинальных показателей, при сравнении количественных показателей в группах применяли непараметрический тест Манна—Уитни.
Результаты
Включены в анализ данные 683 пациентов (из них 340 (49,8%) мужчин и 343 (50,2%) женщины) 6 городских округов (Балашиха — 17,8%, Люберцы — 16,3%, Подольск — 15,9 %, Химки — 15,1%, Красногорск — 18,4%, Мытищи — 16,5%).
В табл. 1 представлены основные характеристики пациентов, включенных в исследование. Средний возраст женщин 68,23±9,64 года, средний возраст мужчин 62,43±10,7 года (p<0,0001). Период наблюдения женщин составил 8,42±7,9 года, что статистически значимо (p<0,0001) дольше, чем период наблюдения мужчин — 5,86±6,16 года (медиана 4 года). Сочетание артериальной гипертензии (АГ) и ишемической болезни сердца (ИБС) в анамнезе зарегистрировано у 494 (72,3%) больных. Средняя ФВЛЖ 52,3±14,6%, у 10,1% (69) пациентов ФВЛЖ была менее 40%. Дважды госпитализированы за последние 2 года 14 (2%) пациентов, остальные 669 (98%) — однократно.
Таблица 1. Основные характеристики пациентов, включенных в исследование
| Показатель | Все пациенты (n=683) | Пациенты с фракцией выброса <40% (n=69) | Пациенты с фракцией выброса >40% (n=367) | Фракция выброса не указана (n=247) | p* |
| Средний возраст, годы | 65,36±10,6 | 60,01±11,8 | 64,73±10,1 | 67,7±10,2 | 0,001 |
| Пациенты, наблюдающиеся в кабинете ХСН, n (%) | 640 (93,7) | 64 (92,8) | 340 (92,6) | — | 0,9 |
| Средний период наблюдения по поводу ХСН, годы | 7,14±8,3 | 7,31±9,74 | 6,5±6,37 | 8,2±7,6 | 0,5 |
| Наличие в анамнезе | |||||
| — АГ, n (%) | 618 (90,5) | 59 (85,5) | 333 (90,7) | 226 (91,5) | 0,2 |
| — ИБС n (%) | 551 (80,7) | 57 (82,6) | 288 (78,5) | 206 (83,4) | 0,5 |
| Болезни перикарда, n (%) | 3 (0,4) | 1 (1,4) | 2 (0,5) | 0 (0) | 0,7 |
| Пороки сердца, n (%) | 24 (3,5) | 2 (2,9) | 17 (4,6) | 5 (2) | 0,5 |
| Кардиомиопатия, n (%) | 13 (1,9) | 8 (11,6) | 5 (1,4) | 0 (0) | 0,001 |
| Нарушение ритма сердца, в том числе фибрилляция предсердий, n (%) | 14 (2,0) | 2 (2,9) | 7 (1,9) | 5 (2) | 0,6 |
| Сахарный диабет, n (%) | 70 (10,2) | 10 (14,5) | 35 (9,5) | 25 (10,1) | 0,2 |
| Диагностические процедуры за последние 2 года | |||||
| Диспансеризация или профосмотр, n (%) | 651 (95,3) | 67 (97,1) | 350 (95,4) | 234 (94,7) | 0,5 |
| ЭхоКГ, n (%) | 678 (99,3) | 69 (100) | 366 (99,7) | 243 (98,4) | 0,9 |
| ЧПЭхоКГ | 7 (1) | 2 (2,9) | 4 (1,1) | 1 (0,4) | 0,6 |
| МРТ, n (%) | 9 (1,3) | 2 (2,9) | 5 (1,4) | 2 (0,8) | 0,4 |
| Определение BNP или NT-proBNP, n (%) | 10 (1,5) | 0 (0) | 6 (1,6) | 4 (1,6) | — |
| Инвазивная коронароангиография, n (%) | 140 (20,5) | 15 (21,7) | 82 (22,3) | 43 (17,4) | 0,7 |
| Консультация в учреждении 3-го уровня или федеральном центре, n (%) | 528 (77,3) | 56 (81,2) | 293 (79,8) | 179 (72,5) | 0,8 |
| Данные анамнеза | |||||
| Госпитализация за последние 2 года, n (%) | 295 (43,2) | 38 (55,1) | 174 (47,4) | 83 (33,6) | 0,2 |
| Перенесенная инфекция COVID-19, n (%) | 149 (21,6) | 14 (20,3) | 83 (22,6) | 52 (20,6) | 0,6 |
| Госпитализация в связи с COVID-19, n (%) | 31 (4,5) | 3 (4,3) | 16 (4,4) | 12 (4,9) | 0,9 |
| Коронарное шунтирование, n (%) | 41 (6) | 5 (7,2) | 16 (4,4) | 20 (8,1) | 0,3 |
| Стентирование, n (%) | 21 (3,1) | 1 (1,4) | 13 (3,5) | 7 (2,8) | 0,4 |
Примечание. ХСН — хроническая сердечная недостаточность; кабинет ХСН — кабинет для оказания медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью; АГ — артериальная гипертензия; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ЭхоКГ — эхокардиография; ЧПЭхоКГ — чреспищеводная эхокардиография; МРТ — магнитно-резонансная томография; BNP — мозговой натрийуретический пептид; NT-proBNP — маркер оценки функционального состояния сократительного потенциала сердечной мышцы; *p — статистическая значимость различия между группами с ФВЛЖ <40% и >40%.
В табл. 2 представлена частота назначения препаратов разных групп, включенных в перечень для анализа. В табл. 3 представлена частота назначения препаратов различными группами врачей. Большинству (57,1%) пациентов назначены 4—5 препаратов (табл. 4) из числа рассматриваемых. Среднее количество препаратов на пациента составило 4,4±1,3. Всего применены 153 комбинации препаратов из рассматриваемого в данном исследовании перечня. Наиболее часто применяемые комбинации представлены в табл. 5.
Таблица 2. Частота назначения препаратов разных групп в зависимости от фракции выброса левого желудочка
| Препараты / группы препаратов | Все пациенты (n=683) | Пациенты с фракцией выброса <40% (n=69) | Пациенты с фракцией выброса >40% (n=367) | Фракция выброса не указана (n=247) | p* |
| ИАПФ/АРА, n (%) | 365 (53,4) | 39 (56,5) | 188 (51,2) | 138 (55,9) | 0,4 |
| Бета-адреноблокаторы, n (%) | 615 (90,0) | 59 (85,5) | 329 (89,6) | 227 (91,9) | 0,3 |
| Диуретик (в том числе спиронолактон), n (%) | 347 (50,8) | 35 (50,7) | 188 (51,2) | 124 (50,2) | 0,9 |
| Антикоагулянты, n (%) | 421 (61,6) | 42 (60,9) | 228 (62,1) | 151 (61,1) | 0,8 |
| Дапаглифлозин, n (%) | 30 (4,4) | 0 (0) | 18 (4,9) | 12 (4,9) | 0,06 |
| Валсартан+сакубитрил, n (%) | 192 (28,1) | 15 (21,7) | 98 (26,7) | 79 (32) | 0,4 |
| Дигоксин, n (%) | 19 (2,8) | 6 (8,7) | 11 (3) | 2 (0,8) | 0,025 |
| Статины, n (%) | 570 (83,5) | 56 (81,2) | 309 (84,2) | 205 (83) | 0,5 |
| Ацетилсалициловая кислота, n (%) | 323 (47,3) | 43 (62,3) | 166 (45,2) | 114 (46,2) | 0,009 |
| Нитраты, n (%) | 90 (13,2) | 8 (11,6) | 46 (12,5) | 36 (14,6) | 0,8 |
Примечание. ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Таблица 3. Частота назначения препаратов разных групп врачами-терапевтами участковыми и врачами кабинетов для оказания медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью
| Препараты / группы препаратов | Терапевты участковые | Врачи кабинетов ХСН | p |
| ИАПФ/АРА, n (%) | 282 (53,7) | 83 (52,5) | 0,8 |
| Бета-адреноблокаторы, n (%) | 478 (91,0) | 137 (86,7) | 0,1 |
| Диуретики, n (%) | 254 (48,3) | 93 (58,8) | 0,06 |
| Антикоагулянты, n (%) | 333 (63,4) | 88 (55,7) | 0,08 |
| Дапаглифлозин, n (%) | 27 (5,1) | 3 (1,9) | 0,08 |
| Валсартан+сакубитрил, n (%) | 161 (30,7) | 31 (19,6) | 0,07 |
| Дигоксин, n (%) | 11 (2,1) | 8 (5,1) | 0,047 |
| Статины, n (%) | 446 (85,0) | 124 (78,5) | 0,055 |
| Ацетилсалициловая кислота, n (%) | 239 (45,5) | 84 (53,2) | 0,09 |
| Нитраты, n (%) | 86 (16,4) | 4 (2,5) | <0,0001 |
Примечание. Кабинет ХСН — кабинет для оказания медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью; ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Таблица 4. Число включенных в анализ препаратов, назначенных пациентам с хронической сердечной недостаточностью (n=683)
| Число препаратов | Число пациентов | Доля, % |
| 0 | 1 | 0,1 |
| 1 | 17 | 2,5 |
| 2 | 32 | 4,7 |
| 3 | 120 | 17,6 |
| 4 | 188 | 27,5 |
| 5 | 202 | 29,6 |
| 6 | 95 | 13,9 |
| 7 | 25 | 3,7 |
| 8 | 3 | 0,4 |
Таблица 5. Наиболее частые комбинации групп препаратов из перечня, рассмотренного в исследовании
| Комбинации групп препаратов | n | % |
| Статин + антикоагулянт + бета-адреноблокатор+ ИАПФ/АРА | 36 | 5,3 |
| Статин + ацетилсалициловая кислота + бета-адреноблокатор | 31 | 4,5 |
| Статин + ацетилсалициловая кислота + антикоагулянт + бета-адреноблокатор + ИАПФ/АРА | 30 | 4,4 |
| Статин + антикоагулянт + бета-адреноблокатор + ИАПФ/АРА + диуретик | 29 | 4,2 |
| Статин + антикоагулянт + бета-адреноблокатор | 26 | 3,8 |
| Статин + антикоагулянт + бета-адреноблокатор + диуретик | 23 | 3,4 |
| Статин + ацетилсалициловая кислота + бета-адреноблокатор + ИАПФ/АРА | 22 | 3,2 |
| Статин + валсартан+сакубитрил + антикоагулянт + бета-адреноблокатор + диуретик | 20 | 2,9 |
| Статин + ацетилсалициловая кислота + бета-адреноблокатор + ИАПФ/АРА + диуретик | 18 | 2,6 |
| Антикоагулянт + бета-адреноблокатор + ИАПФ/АРА + диуретик | 17 | 2,5 |
| Статин + ацетилсалициловая кислота + бета-адреноблокатор + диуретик | 17 | 2,5 |
Примечание. ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Комбинацию из 3 групп препаратов (бета-блокатор + ИАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил + спиронолактон) получали 149 (21,8%) пациентов; 2 из этих 3 групп — 332 (48,6%) пациентов и 1 — 188 (27,5%) пациентов. Не получали ни одного из перечисленных препаратов 14 (2%) пациентов.
Статистически значимые различия в величине ФВЛЖ у пациентов с различным числом получаемых препаратов трехкомпонентной схемы не выявлены (p=0,7), всего наличие ФВЛЖ указано у 436 пациентов. Трехкомпонентную терапию получали 21,5% (79) из 367 пациентов с величиной ФВЛЖ > 40% и 15,9% (11) из 69 пациентов со сниженной ФВЛЖ. В табл. 6 представлена величина ФВЛЖ у пациентов, которым назначены от 1 до 3 препаратов трехкомпонентной схемы. Статистически значимые различия не выявлены.
Таблица 6. Величина фракции выброса левого желудочка у пациентов, которым назначены препараты трехкомпонентной схемы
| Количество препаратов трехкомпонентной схемы | n | Среднее значение фракции выброса, % | Стандартное отклонение | 95% доверительный интервал для среднего значения | |
| Нижняя граница | Верхняя граница | ||||
| Схема не применялась | 8 | 55,50 | 13,45 | 44,26 | 66,74 |
| 1 | 128 | 53,08 | 11,36 | 51,09 | 55,07 |
| 2 | 210 | 54,13 | 10,86 | 52,65 | 55,61 |
| 3 | 90 | 54,78 | 12,6 | 52,14 | 57,42 |
| Всего | 436 | 53,98 | 11,41 | 52,91 | 55,05 |
Примечание. ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Четырехкомпонентную терапию (бета-адреноблокатор + ИПФ/АРА/валсартан+сакубитрил + спиронолактон + дапаглифлозин) не получал ни один пациент со сниженной ФВЛЖ и 6 (1,6%) пациентов с ФВЛЖ >40%. В табл. 7 представлено распределение препаратов из группы трехкомпонентной терапии в зависимости от максимальной суточной дозы.
Таблица 7. Частота использования различных доз препаратов, влияющих на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему, и бета-адреноблокаторов
| Препарат / группа препаратов | 100% максимальной суточной дозы | 25% максимальной суточной дозы | 75% максимальной суточной дозы | Не получает или не указана доза |
| ИАПФ/АРА, n (%) | 45 (6,6) | 118 (17,3) | 201 (29,4) | 319 (46,7) |
| Бета-адреноблокатор, n (%) | 35 (5,1) | 201 (29,4) | 378 (55,3) | 69 (10,1) |
| Валсартан+сакубитрил, n (%) | 16 (2,3) | 5 (37,8) | 124 (18,2) | 490 (71,7) |
| Спиронолактон, n (%) | 8 (1,2) | 72 (10,5) | 119 (17,4) | 484 (70,8) |
Примечание. ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента; АРА — антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Статины назначены 459 (80,5%) больным с ИБС в анамнезе. У 111 пациентов статины применены без указания в ЭМК диагноза ИБС, однако при этом у 105 из них имелась АГ, а у 6 человек — другие сердечно-сосудистые заболевания. Нитраты получали 76 (13,8%) из 551 пациента с ИБС и 14 (10,6%) без ИБС (p=0,3). Среди пациентов, получавших нитраты без ИБС, 7 пациентов с АГ, 1 — с перикардитом, 2 — с кардиомиопатией и 4 — с пороками сердца.
Обсуждение
Сопоставление клинических рекомендаций с реальной клинической ситуацией на основании данных ЭМК может быть проведено только по некоторым общим позициям. Так, например, в международном исследовании (44 страны) J. Tromp и соавт. оценивали частоту назначения и дозы ингибиторов ренин-ангиотензиновой системы (РАС), бета-адреноблокаторов и антагонистов минералокортикоидных рецепторов при выписке и через 6 мес наблюдения у 8669 пациентов с низкой ФВЛЖ, госпитализированных по поводу острой СН [7]. Авторы констатировали, что только 37% пациентов с низкой ФВЛЖ при выписке и 34% из них, выжившие через 6 мес, принимали препараты всех трех классов (ингибиторы ренин-ангиотензиновой системы, бета-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов). При этом в странах с низким уровнем доходов доля пациентов, получающих терапию препаратами трех групп, составляла при выписке 19%, а в странах с высоким уровнем дохода — 41%. В нашем исследовании доля пациентов, получающих трехкомпонентную терапию амбулаторно, составила 21,5% при ФВЛЖ более 40% и 15,9% со сниженной ФВЛЖ. Дополнительное обучение работающих в кабинетах ХСН врачей не изменило тактику лечения пациентов и частоту назначения препаратов. В целом результаты исследования демонстрируют несоответствие реальной практики клиническим рекомендациям.
Частота применения препаратов, рекомендованных для использования в лечении ХСН, существенно различается в проведенных исследованиях. Так, например, в нашем исследовании значительно чаще применялись ИАПФ, бета-адреноблокаторы, статины, чем в исследовании С.Р. Гиляревского и соавт.; в то же время в нашем исследовании зарегистрировано более редкое применение нитратов и диуретиков [8]. Частота применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов сопоставима в обоих исследованиях и составляет около 30%. Различия в частоте использования большинства препаратов обусловлены демографическими и клиническими особенностями пациентов, включенных в выборки. В нашем исследовании, например, отмечена более высокая частота регистрации ИБС у обследованных пациентов, чем в других приведенных работах.
Многие рекомендации не являются «жесткими» и относятся только к пациентам с определенными клиническими характеристиками. Например, в данном исследовании 2,8% пациентов получали дигоксин, при этом в ЭМК не указаны показания к приему этого препарата. Судить об обоснованном использовании не представляется возможным при анализе данных ЭМК из-за отсутствия информации о показаниях. Клинические рекомендации предполагают назначение дигоксина пациентам с ХСН II—IV функционального класса, сниженной ФВЛЖ ≤40%, синусовым ритмом и сохраняющимися симптомами СН, несмотря на терапию препаратами группы иАПФ/АРА/валсартан+сакубитрил, бета-адреноблокаторами и антагонистами альдостерона, или пациентам с симптомами ХСН и наличием тахисистолической формы фибрилляции предсердий. Такая же ситуация с назначением, например, антикоагулянтов для приема внутрь (назначены 63,4% пациентов). Согласно рекомендациям, назначение этой группы препаратов пациентам с ХСН и синусовым ритмом нецелесообразно, если нет других показаний. Учитывая, что фактически у всех пациентов, включенных в исследование, имеются не только признаки ХСН, но и другие симптомы и признаки сердечно-сосудистой патологии, вполне вероятно, что назначение антикоагулянтов, так же как и статинов, связано именно с наличием коморбидности. Неназначение тех или иных рекомендованных препаратов может быть связано с разными факторами. Например, бета-адреноблокаторы с осторожностью рекомендуется назначать при хронической обструктивной болезни легких, а антагонисты альдостерона противопоказаны пациентам с тяжелой почечной недостаточностью. Кроме того, в рекомендациях указывается, что коррекция терапии должна проводиться каждые 2 нед с титрованием доз препаратов. Но выгрузка ЭМК проведена одномоментно, информации об изменении доз препаратов во времени и причинах изменения доз лекарственных средств нет. В рекомендациях Американской коллегии кардиологов (2021) отмечается, что достижение оптимальной медикаментозной терапии не всегда возможно [9]. Противопоказания могут помешать полноценной терапии, а после представления всей информации за и против пациент может сделать личное суждение о преимуществах и рисках и отказаться от предложенной медикаментозной терапии и других методов лечения. Стоимость лечения является существенным барьером применения некоторых препаратов. Еще одна проблема — возможность посещать врача и выполнить ряд исследований для оптимизации терапии.
В то же время L. Shen и соавт. высказывают предположение о том, что существующие стандартные рекомендации могут не приводить к улучшению результатов лечения пациентов с ХСН и низкой ФВЛЖ. Авторы на основании математического моделирования отмечают, что ускорение титрации дозы и альтернативный порядок используемых препаратов (ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа и антагонисты минералокортикоидных рецепторов в качестве препаратов первого выбора) приводят к сокращению частоты комбинированного исхода (госпитализация+смерть) за 12 мес. Вместе с тем они отмечают, что результаты следует проверить в клинических исследованиях [10].
Заключение
Анализ электронных медицинских карт пациентов с хронической сердечной недостаточностью в Московской области выявил существенное расхождение клинических рекомендаций и реальной клинической практики, что, возможно, следует трактовать как дефекты оказания медицинской помощи данной категории пациентов. При этом следует отметить, что такая ситуация отмечается в практике врачей-терапевтов участковых в равной мере, как и в практике врачей-кардиологов в кабинетах для оказания медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью. В нашем исследовании показано, что дополнительное обучение врачей не улучшает качество лечения больных, это указывает на необходимость пересмотра процесса обучения и внутреннего контроля качества медицинской деятельности. Подобная ситуация отмечена в различных исследованиях, в том числе выполненных в зарубежных странах, что побуждает медицинское сообщество к разработке и внедрению усовершенствованных стандартов ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью.
Аудит медицинской документации является недостаточным действием для оценки качества медицинской помощи больным с хронической сердечной недостаточностью. Для экспертной оценки реальной клинической ситуации следует акцентировать внимание на мониторинге мер, которые улучшат достижение оптимальных результатов лечения каждого пациента.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.