Неврологические осложнения в онкологической клинике сложны и многообразны.

Среди них сенсорные расстройства встречаются в 40—50% случаев. Это могут быть как симптомы ослабления или полного выпадения чувствительной сферы, так и симптомы ее усиления вплоть до аллодинии, дизестезии или патологического зуда. Сенсорные расстройства, возникающие из-за повреждения или патологического процесса в той части нервной системы, которая отвечает за проведение болевых стимулов, принято называть нейропатическим болевым синдромом [1].

Около 50% пациентов испытывают боль в момент постановки онкологического диагноза и до 75% — при прогрессировании заболевания [2]; из них 20% болевых синдромов являются нейропатическими. Если принять во внимание, что большинство онкологических больных, жалующихся на боль, имеют два типа боли одновременно — ноцицептивную и нейропатическую, — то есть смешанную боль, то их число достигает 40% и более [3, 4].

Нейропатический болевой синдром возникает у больных со злокачественными новообразованиями на разных этапах развития опухолевого процесса, поскольку нервные клетки наиболее чутко реагируют на специфические изменения в организме, происходящие при прогрессировании злокачественных новообразований, а также на процессы, возникающие при проведении противоопухолевой терапии [5].

Причины этих изменений зачастую могут быть неясны, но наиболее частыми являются непосредственное опухолевое повреждение, в том числе осложнения основного опухолевого процесса, которые сопровождаются компрессией нервных сплетений, корешков спинного мозга и нервных структур. С учетом последних исследований в этой области в среднем у 76% онкологических пациентов непосредственно опухолевое повреждение является причиной всех хронических болевых синдромов (ХБС), осложнения противоопухолевой терапии вызывают боль у 11% пациентов, паранеопластическая и неопластическая боль регистрируется у 5% и сопутствующие коморбидные процессы — у 8% онкологических больных. Если отдельно выделять наличие нейропатической боли в этой группе пациентов, то осложнения противоопухолевой терапии вдвое чаще являются причиной возникновения нейропатической боли (см. таблицу) [6].

Отдельным видом нейропатической боли в «чистом» виде является полинейропатия, вызванная последствиями химиотерапии высокотоксичными препаратами (таксаны, препараты платины), либо фантомная боль в результате ортопедических операций, а также лучевое повреждение нервов [7].

Нейропатическую природу имеет и фантомная боль, возникающая вследствие травмы нерва и следующих за этим патологических изменений его структуры. В целом патогенез нейропатической боли сложен и в основе его лежит несколько механизмов (прямое раздражение чувствительных нейронов, периферическая и центральная сенситизация, спонтанная активность нервов, симпатическое поддержание боли, деафферентация, дезингибиция).

Клинически нейропатическая боль отличается от соматической и висцеральной как по своей картине, так и механизмам развития. Чаще всего пациент жалуется на внезапную шокоподобную, очень неприятную боль, возникающую на фоне нарастающих жгучих или сжимающих ощущений. Боль может быть стреляющей, режущей и сопровождаться явлениями парестезии, аллодинии, гипералгезии, гиперестезии, гиперпатии. Она возникает непосредственно при опухолевом поражении периферической или центральной нервной системы, что происходит при инвазии или сдавлении опухолью периферических нервов, сплетений или спинного мозга, а также может наблюдаться после операций, лучевой терапии, химиотерапии и проявляться в виде постмастэктомического и торакотомического синдромов и т. д.

Нейропатический компонент в картине онкологической боли присоединяется, как правило, на определенной стадии опухолевого процесса либо возникает сразу после оперативных вмешательств. В этом случае кроме тщательного подбора опиоида с целью получить максимальный анальгетический эффект и свести к минимуму количество побочных эффектов, показано назначение дополнительных медикаментов.

Основными средствами для лечения нейропатической боли любого, в том числе и онкологического генеза, являются препараты из группы антидепрессантов (амитриптилин, нортриптилин, дизипрамин) или антиконвульсантов (карбамазепин, клоназепам, габапентин, прегабалин) [8].

Эффективность этих препаратов объясняется патогенезом нейропатической боли. Трициклические антидепрессанты угнетают обратный захват серотонина и норадреналина в пресинаптических нейронах, активизируя тем самым нисходящее торможение на процесс боли. Кроме того, препараты этой группы в некоторой степени блокируют натриевые каналы периферических нервов и являются антагонистами NMDA-рецепторов, участвующих в процессе формирования боли.

Антиконвульсанты, изначально применявшиеся при эпилепсии, также показали себя эффективными средствами при нейропатической боли. Антиконвульсанты первого поколения (фенитоин, карбамазепин и др.) демонстрируют анальгетический эффект за счет блокирования натриевых и кальциевых каналов периферических нервов; препараты второго поколения (габапентин, прегабалин) тормозят высвобождение нейротрансмиттеров-медиаторов боли (глутамат, субстанция Р, норадреналин) и замедляют передачу нервного импульса [9].

Особенно интересен в практическом отношении прегабалин, обладающий целым рядом преимуществ: быстрое всасывание в ЖКТ, высокая биодоступность, линейная фармакокинетика, меньшее количество побочных эффектов, отсутствие лекарственных взаимодействий и гепатотоксического эффекта.

В этом аспекте интересной представляется проспективное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, проведенное в 2011 г. группой исследователей, занимающихся терапией онкологической боли в Институте Рака из Нью Дели, Индия [10].

Цель исследования состояла в проведении сравнительной оценки эффективности и переносимости препаратов, применяемых для терапии нейропатической боли: прегабалина, амитриптилина и габапентина, а также морфина.

В исследование включили 120 пациентов со злокачественными заболеваниями, которые были рандомизированы в 4 группы, по 30 человек каждая, в зависимости от получаемого для терапии препарата. Группа AT получала амитриптилин, группа ГБ — габапентин, группа ПГ — прегабалин и группа ПЛ — плацебо. Морфин по 10 мг в растворе для перорального приема был использован как дополнительный анальгетик для дотации при неэффективной терапии боли.

Все больные получали стандартные схемы терапии. Амитриптилин по 50 мг в день в течение 1-й недели, далее проводилось еженедельное фиксированное повышение дозы до 75 мг в день на 2-й неделе и до 100 мг в день на 3-й неделе. Габапентин назначали дробно в 3 приема по 900 мг в день на 1-й неделе, 1200 мг в день — на 2-й неделе, 1800 мг в день — на 3-й неделе. Прегабалин (лирика) назначали дважды в день по 150 мг в день на 1-й неделе, 300 мг в день — на 2-й неделе, 600 мг в день — на 3-й неделе. Пациенты из группы ПЛ получали капсулы плацебо. Боль оценивали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), а дополнительные параметры (интенсивность прострелов, дизестезии и жжения) по нумерологической шкале. Все больные имели возможность получать и морфин для терапии боли. На протяжении всего лечения независимо от нейропатических симптомов при показателе ВАШ >3 немедленно назначали морфин перорально для обезболивания. Общий период исследования составлял 4 нед. Показатели оценивали 1 раз в нед в течение 4 визитов.

Функциональную активность пациентов оценивали в соответствии со шкалой Восточной кооперативной онкологической группы (ECOG). Общую удовлетворенность измеряли по шкале глобальной удовлетворенности (GSS)в конце исследования. Отдельно были оценены побочные эффекты терапии.

По завершении 4-недельного периода лечения наилучшие показатели снижения интенсивности боли по ВАШ были зафиксированы в группе, получавшей прегабалин (снижение показателя на 2,2 балла от исходного), тогда как пациенты других групп отметили снижение болевого синдрома примерно в интервале 0,67—1,37 баллов.

Число больных, получавших дополнительно морфин, в группе АТ составило 56,7%, в группе ГБ — 33,3% и в группе ПГ — 16,7%. Соответственно все 100% больных получали морфин в группе П.Л. Это позволило сделать вывод, что все исследуемые препараты влияли на интенсивность боли в сторону ее снижения и, таким образом, уменьшали потребность в дополнительном применении морфина. Однако статистически значимые различия были получены в группе ПГ, где потребность в терапии прорывов боли морфином была наименьшей.

При исследовании динамики проявления отдельных нейропатических симптомов было выявлено, что наилучшие результаты в терапии простреливающей боли, дизестезии и аллодинии были получены в группах, где применяли прегабалин и габапентин, причем прегабалин был более эффективен, особенно при дизестезии и жгучей боли, а габапентин — при аллодинии.

Наилучшие статистически значимые показатели динамики физической активности по ЕСОG на протяжении 4 нед исследования были выявлены в группе пациентов, получавших прегабалин. В остальных группах улучшение не было статистически достоверным.

Наибольшее число больных, удовлетворенных качеством терапии боли (по шкале GSS) в конце исследования, было отмечено в группе, получавшей прегабалин, а наименьшее — в группе, получавшей плацебо (и морфин).

Частыми побочными эффектами были сонливость, головокружение и сухость во рту, тошнота, запоры. Наблюдалось постепенное увеличение побочных эффектов во всех группах. Однако в группе ПГ насчитывалось максимальное число пациентов, имевших умеренно выраженные побочные эффекты, которые не влияли существенно на качество жизни по сравнению с остальными группами.

В результате проведенного исследования были сделаны выводы, подтверждающие эффективность всех исследованных препаратов в терапии нейропатической боли онкологического генеза, однако наилучшие достоверно подтвержденные данные были получены при использовании прегабалина (лирика), которые выявили явные морфинсберегающие свойства препарата, что позволило значительно снизить опиоидзависимые побочные эффекты терапии и в целом улучшить качество жизни онкологических больных.

Таким образом, многочисленные свидетельства эффективности дифференцированного подхода к терапии онкологической боли находят все новые и новые подтверждения, а рекомендации европейских и американских онкологических сообществ, предлагающих в качестве первой линии терапии нейропатической боли использовать современные антиконвульсанты, получают дополнительные свидетельства их обоснованности.