С современных позиций под воспалительными миофибробластическими опухолями (inflammatory myofibroblastic tumors) (ВМО) понимают гетерогенную группу очень редких, преимущественно доброкачественных, мезенхимальных новообразований с широким спектром биологического поведения и непредсказуемым прогнозом. Среди висцеральных интраабдоминальных локализаций ВМО чаще всего выявляют в печени, затем в желудке, кишечнике и селезенке [1]. Впервые ВМО была описана в печени G. Pack и H. Baker в 1953 г. [2]. ВМО чаще всего диагностируют в легких, но возможна их локализация в любой анатомической области [3—5].

Настоящий обзор посвящен ВМО полых органов пищеварительной системы, поскольку поражение паренхиматозных органов не только встречается значительно чаще, но и по целому ряду объективных причин не может быть корректно систематизировано в когорте с опухолями пищеварительного тракта [6, 7].

Авторство термина «воспалительные псевдоопухоли» принадлежит W. Umiker и L. Iverson, применившим его в 1954 г. для описания опухоли легкого, схожей по отдельным клинико-диагностическим характеристикам со злокачественными опухолями [8]. Для обозначения данного новообразования использовали множество терминов: воспалительная псевдоопухоль, плазмоклеточная гранулема, плазмоклеточная псевдоопухоль, воспалительный миофибробластический пролиферат, сальниково-брыжеечная миксоидная гамартома, ксантоматозная псевдоопухоль, воспалительная фибросаркома [9].

Согласно гистологической классификации ВОЗ по патологии и генетике опухолей мягких тканей, изданной в 2013 г., ВМО (код 8825/1) отнесены к промежуточным (редко метастазирующим) фибробластическим/миофибробластическим опухолям [10]. Характерной особенностью этого класса опухолей является местно-агрессивный характер роста, обусловливающий высокую частоту местных рецидивов при недостаточном хирургическом клиренсе, и способность формировать редкие (до 2%) отдаленные метастазы в лимфатических узлах и легких, предсказать которые по характеру первичной опухоли обычно крайне затруднительно [4].

Макроскопически ВМО чаще бывают представлены одним или несколькими (до 20% случаев) четко отграниченными и даже инкапсулированными опухолевыми узлами с разным соотношением фиброзных и некротических компонентов [5]. Микроструктурно ВМО преимущественно сформированы плохо организованными пучками веретеновидных миофибробластов (реже — фибробластов) и полиморфными воспалительными клетками (плазматическими, лимфоцитами, макрофагами и эозинофильными гранулоцитами), локализованными в массиве опухоли среди коллагенизации разной степени выраженности в виде очаговых либо пучковых пролифератов [9, 11].

В ранней работе C. Coffin и соавт. [11] выделяют три основных гистологических варианта ВМО:

а) миксоидный с сосудистым и воспалительным компонентами, напоминающий узловой фасцит;

б) компактный веретеноклеточный с непостоянными воспалительными клетками (лимфоциты, плазматические клетки и эозинофилы), напоминающий фиброзную гистиоцитому;

в) коллагенизированный (фиброзный), напоминающий десмоид или келлоид.

При иммуногистохимическом (ИГХ) исследовании ВМО проявляют выраженную иммунопозитивность к виментину, очаговую иммунопозитивность к гладкомышечному актину (Smooth Muscle Actin — SMA), анапластической лимфомной киназе (Anaplastic Lymphoma Kinase  — ALK) и еще более редкую к десмину. При этом они иммунонегативны к панцитокератину, протеину S-100, CD21, CD34, CD35, CD68, CD117, Ki-67, p53 [5, 11—16]. Присутствие лимфоплазмоцитарной инфильтрации отмечают в 100% случаев, в том числе и в заинтересованных лимфатических узлах [3, 9, 13, 16].

ВМО чаще встречаются у детей и лиц молодого возраста [9, 17—19], но могут быть диагностированы у лиц любого пола и в любом возрасте [5, 9]. Этиология ВМО до сих пор остается неизвестной [9, 11]. В качестве причин ВМО приводятся травмы и воспаления после хирургических вмешательств, иммунные и аутоиммунное заболевания, перенесенное лечение по поводу некоторых видов сарком, имеющих воспалительный компонент и сопровождающихся системной воспалительной реакцией и цитокинемией [20, 21]. Гипотетически ВМО рассматриваются как морфологическое выражение реактивных, репаративных, инфекционных и неопластических, в первую очередь лимфопролиферативных, процессов [9, 14, 16, 18]. S. Lee и соавт. [22] верифицировали ВМО желудка, индуцированную радиочастотной термоабляцией гепатоцеллюлярной карциномы.

У ВМО не были выявлены какие-либо эксклюзивные физические и анатомические (перфузионные) свойства, позволяющие использовать это в визуализационных методах дифференциальной диагностики от сарком и иных злокачественных опухолей [1, 9, 20]. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) ВМО обычно имеют низкую интенсивность сигнала на Т1 и гиперинтенсивны на Т2-взвешенных изображениях, что соответствует их фиброзному характеру [9, 23]. При контрастной компьютерной томографии (КТ) ВМО выявляются как гомо-, так и гетерогенные поражения с задержкой элиминации контраста, обусловленной наличием фиброза [9, 17].

Формальное морфологическое сходство опухолей различных гистогенетических групп, их кругло-, веретено- или полиморфно-клеточное строение, степень коллагенизации и миксоидной трансформации стромы в большинстве случаев не дают возможность патологоанатому установить уверенный морфологический диагноз. Окончательная диагностика должна базироваться на результатах ИГХ-биоптатов с помощью моно- и поликлональных антител [1, 11, 12, 16, 18]. Однако избирательность экспрессии цитоспецифичностных маркеров (гладкомышечный актин) и белков промежуточных филаментов (десмин) как критерий, характерный для данной конкретной гистогенетической группы или нозологической формы, относительная, так как оба этих маркера применимы и для ИГХ-диагностики лейомиосаркомы [1, 4].

Сообщения о поражении глотки ВМО не превышают десятка наблюдений исключительно взрослых пациентов [24, 25]. Проявлялись ВМО этой локализации в виде внешней обструкции дыхательных путей [26]. Несмотря на то что после хирургического лечения в четверти случаев имел место рецидив, вариант с адъювантной терапией авторами не рекомендуется [24].

ВМО пищевода являются казуистикой. Сочетание стойкой, усугубляющейся в динамике дисфагии, длительного рефлюкс-эзофагита (возможный этиологический фактор), инструментальных признаков подслизистой структурирующей солидной опухоли, является основанием для включения в дифференциальный ряд помимо саркомы и ВМО [27, 28], особенно при наличии системной воспалительной реакции [29], в детском возрасте, при большом размере опухоли, как в наблюдении, описанном китайскими коллегами, когда ВМО пищевода достигала 20 см в длину и 6 см в диаметре [30]. При эффективной дооперационной диагностике и благоприятных анатомических условиях возможна эндоскопическая энуклеации опухоли [31]. Однако большинство авторов сходятся во мнении, что операцией выбора является субтотальная резекция пищевода [27—30].

Общее число описанных в литературе ВМО желудка (ВМОЖ) не превышает 40, причем у взрослых на момент настоящей публикации в англоязычной литературе приведены сведения о 15 случаях в мире [12—18, 32], большинство из которых являются единичными [12, 13, 15, 17, 18] либо небольшими сериями наблюдений [11, 16].

Среди особенностей желудочных ВМО от других отмечают отсутствие клеточной атипии или некроза. Митотическая активность ВМОЖ слабая: от 1 до 2 митозов в каждом из 10 полей зрения [12—16].

Симптомами первичных ВМОЖ являются периодическая боль в животе, потеря аппетита, изжога, тошнота, рвота, лихорадка, потеря массы тела, пальпируемая опухоль в брюшной полости, желудочное кровотечение, анемия, тромбоцитоз, гипергаммаглобулинемия, лабораторные признаки воспалительного процесса, повышенная СОЭ [12—16]. Они могут проявляться в течение нескольких месяцев или лет. Уникальное в своем роде осложнение ВМОЖ в виде гемоперитонеума описали S. Park и соавт. [13] у взрослой пациентки 55 лет, а А. Mirshemirani и соавт. [18] у 8-летней девочки.

Дифференцировать ВМОЖ следует с гастроинтестинальной стромальной опухолью (GIST), полипом, опухолью мышечной оболочки (лейомиомой, лейомиосаркомой), шванномой и саркомой [12, 13, 15, 18].

При ВМО, как правило, опухоль поражает все слои стенки желудка, при большом размере имеет тенденцию к распространению на связки желудка [13] и далее, имитируя диагностические признаки злокачественной опухоли [13, 17]. При трансабдоминальном УЗИ чаще выявляется гипоэхогенная, реже гиперэхогенная, четко отграниченная опухоль в эпигастральной области по срединной линии, расположенная кпереди от аорты, интактная по отношению к крупным сосудистым структурам, иногда с микрокальцинатами в толще [17, 32]. В среднем размер опухоли варьирует от 3 до 8 см, но может достигать 18 см в наибольшем измерении [12—18].

В диагностике ВМО, как и других неэпителиальных опухолей желудка, важное значение имеет эндоскопическое и особенно эндосонографическое исследование (ЭУЗИ) с тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией [32]. Эндоскопически, наряду с изъязвлением слизистой оболочки над опухолью [12, 15], может быть выявлен гнойный свищ [14]. При ЭУЗИ ВМО обычно дифференцируются как овальные гипоэхогенные массы, исходящие из разрушенного мышечного слоя желудка [12, 32].

При локализации ВМО в двенадцатиперстной кишке (ДПК), чаще выявляемой в детском возрасте, превалируют симптомы дуоденальной обструкции, а при локализации в большом дуоденальном сосочке (БДС) [33] или головке поджелудочной железы [34] манифестируют признаки билиарной и панкреатической гипертензии, в связи с чем ВМО не были отличимы от локализованного рака головки поджелудочной железы.

Наиболее частыми клиническими проявлениями ВМО ДПК являются пальпируемая опухоль, потеря массы тела, лихорадка, гипохромная анемия, спленомегалия, симптомы высокой кишечной непроходимости [18, 35]. Однако в наблюдении, описанном британскими коллегами, у 16-летнего подростка показанием к обследованию были непостоянная боль в эпигастральной области, ночная потливость, общее недомогание [36].

При ВМО ДПК дооперационная морфологическая верификация часто недостижима, но при стойком опухолевом обструктивном синдроме необходимо выполнение резекционного вмешательства без нее [34]. Порой лишь после панкреатодуоденальной резекции может быть установлен истинный диагноз [35].

Значение адъювантной химиотерапии и лучевой терапии в лечении ВМО ДПК не изучено и спорно [34]. Так, Р. Mattei и соавт. [37] наблюдали быстрый регресс ВМО ДПК на фоне внутривенного лечения кеторолаком у ребенка 13 лет. При рецидиве ВМО после сегментарной резекции верхне-горизонтальной части ДПК G. Wynn и соавт. [36] эффективно применили иммуносупрессивную терапию. Редкое наблюдение успешного лечения ВМО БДС путем эндоскопической папиллэктомии (размер опухоли 2,5×2 см) описали J. Kwak и соавт. [33].

В силу понятных причин те редкие случаи ВМО тонкой кишки, которые описаны, выявляются только после исследования препарата после хирургического лечения кишечной непроходимости, в основном у детей первых лет [18, 38] и даже месяцев жизни [39]. В одном случае наряду с абдоминальным синдромом была описана клиническая картина увеита [40]. ВМО может быть причиной инвагинационной тонкокишечной непроходимости [41, 42]. При комплексном применении всего арсенала современных методов визуализации (трансабдоминальное УЗИ, цветовая допплерография, КТ) возможно выявление опухолевого генеза илеуса [42] при неспецифических, расплывчатых клинических данных (боль в животе, тошнота и рвота).

При подтверждении с помощью КТ бластомогенного характера обтурации проблемы дифференциальной диагностики ВМО тонкой кишки обычно вторичны, так как степень обструкции неизбежно диктует необходимость неотложного оперативного вмешательства [38]. Хотя резекционный клиренс радикальности при ВМО тонкой кишки достижим всегда, рекомендуется длительное наблюдение на предмет рецидива, особенно за детьми [39].

Число случаев описания ВМО толстой кишки (ТК) в специальной литературе последнего десятилетия не превышает десятка у пациентов от 32-месячного до 79-летнего возраста, преимущественно мужского пола [7, 18, 43]. Семиотика ВМО ТК не является специфичной и складывается из анемии, боли в животе или грудной клетке, рвоты, лихорадки, потери массы тела, наличия скрытой (явной) крови в кале, проявлений кишечной инвагинации [18, 41, 44].

Дооперационно в большинстве случаев невозможно дифференцировать, является ли опухоль злокачественной или доброкачественной. Поэтому, по мнению большинства авторов [11—14, 18, 34], расширенное хирургическое удаление является наиболее оправданным методом лечения ВМО пищеварительного тракта.

ВМО абдоминальной локализации имеют повышенную склонность к агрессивному течению с множественными рецидивами, инвазией в соседние структуры [17], что в немалой степени связано с наличием факторов, исключающих полное хирургическое удаление — вовлечение жизненно важных структур и мультифокальный рост [1, 9, 11]. В этих случаях следует проводить симптоматическую терапию, а при прогрессировании заболевания либо его симптомов — более агрессивные методы: химиотерапию или лучевое лечение [14, 18]. По сборной статистике адъювантную химиотерапию или лучевую терапию применяют не более чем в 6% случаев [11].

Паллиативные резекции либо симптоматические операции оправданны при осложненном течении ВМО пищеварительного тракта в виде геморрагического или обструктивного синдрома, когда радикальные, в первую очередь мультиорганные, резекции не показаны пациентам по тяжести соматического статуса. При этом могут быть применены: высокодозная кортикостероидная терапия, лучевая терапия, химиотерапия (циклоспорин, метотрексат, азатиоприн и циклофосфамид) [14], таргетная терапия — Infliximab и Xalkori (Crizotinib) [6]. Y. Tao и соавт. [45] при нерезектабельной забрюшинной ВМО успешно применили комбинацию полихимиотерапиии (ПХТ) (метотрексат/цисплатин) в средних дозах с пероральным приемом нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Период безрецидивного незавершенного наблюдения составил более 3 лет.

Говоря о новых возможностях лекарственного лечения рецидивных ВМО, K. Johnson и соавт. [46] из клиники Мейо сообщили об обнадеживающих результатах включения НПВП (ингибитора циклооксигеназы-2 целекоксиба) в стандартный режим ПХТ сарком (винкристин, ифосфамид, доксорубицин) у 5-летнего ребенка с мультфокальными метастазами по плевре ВМО легкого, выявленными через 11 мес после хирургического лечения, добившись 4-летней продолжающейся ремиссии, что согласуется с результатами иранских педиатров [18]. Единичные наблюдения иллюстрируют эффективность монотерапии НПВП в лечении нерезектабельных первичных ВМО печени [47, 48], нерезектабельных абдоминальных [49] и повторных рецидивных ВМО легких [50].

Вероятность рецидива и метастазов ВМО может прямо коррелировать с размером опухоли, ALK-реактивностью [5]. Так, C. Coffin и соавт. [5] из университета штата Юта в США на основании целенаправленного анализа множества потенциальных факторов агрессивности 59 ВМО различных локализаций выявили в 85% вероятность рецидива при их висцеральной локализации. Если ALK-позитивный характер опухоли был ассоциирован только с местным рецидивом, то все случаи с развившимися отдаленными метастазами отмечены у пациентов с ALK-негативными ВМО. По другим данным, высокий резидуальный потенциал ВМОЖ был сопряжен с иммунологической либо молекулярно-генетической позитивностью по гену ALK-1 либо ALK-TPM-3 [12]. После хирургического лечения первичных ВМО локальные, в том числе мультифокальные, рецидивы выявляются с интервалом в 1—24 мес (в среднем 6 мес, при медиане 10 мес) в 15—37% случаев [9, 11, 16, 17]. Повторное оперативное вмешательство позволяет рассчитывать на выздоровление [16].

Стандартизированный подход применительно к ВМО в мире отсутствует, за исключением Франции, где существует «Руководство по лечению локализованных воспалительных миофибробластических опухолей у детей» [19], постулирущее, что ВМО могут с одинаковой вероятностью возникать у детей в любом возрасте, с повсеместной локализацией, чаще в верхних и нижних дыхательных путях. Гистологически ВМО состоят из массы веретенообразных миофибробластов и воспалительного инфильтрата. Диагноз ВМО должен быть подтвержден отсутствием молекулярных и иммуногистохимических маркеров саркомы. Дифференцировка между ВМО и саркомой необходима в связи с различной тактикой лечения. Лечение ВМО включает операцию с нео- или адъювантной кортикостероидной терапией. При нерезектабельной опухоли химиотерапия может быть оправданна, чтобы избежать калечащей операции.

ВМО ДТ являются чрезвычайно редкими мезенхимальными опухолями. Дифференциальная диагностика ВМО ДТ сложна, обширна, зависима от клинико-морфологических особенностей конкретной опухоли, объема диагностического комплекса, качества забора биоптата. Основная трудность их лечения заключается в выборе адекватного объема резекции и непредсказуемом течении послеоперационного периода, так как до сих пор нет достоверных и убедительных клинических, гистопатологических или генетических критериев прогнозирования рецидива или метастазов. Предметом особого интереса исследователей должно быть изучение достоверных критериев дифференциации между агрессивными и неагрессивными формами ВМО.

Конфликт интересов отстутствует.