«Опухоли средостения» — собирательный термин, служащий для обозначения новообразований различного генеза, происходящих из разнородных тканей и объединенных в одну нозологическую форму лишь благодаря единым анатомическим границам.

Средостением называют часть грудной полости, ограниченную с боков медиастинальной плеврой, сзади грудным отделом позвоночного столба и шейками ребер, спереди грудиной, снизу диафрагмой, а сверху условной границей считается уровень верхней апертуры грудной клетки.

С анатомической точки зрения средостение представляет собой единое пространство, но с практических соображений его принято делить на отделы. Предложенные B. Felson [1] условные линии проходят по ориентирам на боковых рентгенологических снимках грудной клетки, деля средостение на три отдела: переднее, среднее и заднее. В последующие годы границы и условные отделы средостения на подвергались коррекции [2]. В горизонтальной плоскости рассматривались линии, проходящие по уровню верхней границы тени дуги аорты и проекции нижней легочной вены; в вертикальной — по передней и задней стенке трахеи, а также заднему контуру тени сердца. Таким образом, средостение условно могло быть разделено на 9 отделов: передневерхний, переднесредний, передненижний, средневерхний, средний, средненижний, задневерхний, заднесредний, задненижний. На практике более часто используют понятия «переднее и заднее средостение».

Внедрение компьютерной томографии (КТ) в диагностику патологии средостения потребовало разработки новых ориентиров в оценке границ данной области. Так, японская ассоциация по изучению патологии тимуса (JART) в 2009 г. предложила границы отделов средостения, основанные на ориентирах, визуализируемых на поперечных плоскостных срезах КТ органов грудной клетки. Выделено 4 отдела средостения: верхнее, переднее (предсосудистое пространство), среднее (перитрахеоэзофагеальная зона) и заднее (паравертебральная область) [3].

Верхнее средостение определяется как пространство, ограниченное сверху условной горизонтальной плоскостью, проходящей по уровню апертуры грудной клетки; снизу — по уровню проекции пересечения левой плечеголовной вены трахеи по срединной линии грудной клетки (рис. 1, 2).

К переднему средостению относят зону, ограниченную сверху нижней стенкой левой плечеголовной вены (т.е. нижняя граница верхнего средостения), снизу диафрагмой, спереди грудиной, сзади перикардом, передними полуокружностями стенок дуги аорты, плечеголовного ствола, верхней полой вены, легочного ствола, а с боков медиастинальной плеврой, наружными полуокружностями стенок внутренних грудных сосудов (рис. 3—5).

Область среднего средостения начинается сверху от нижней границы верхнего средостения, простираясь до диафрагмы (нижняя граница). Передняя граница среднего отдела средостения проходит по задним полуокружностям стенок магистральных сосудов средостения, а нижняя — на 1 см кзади от передней полуокружности тел позвонков и нисходящей аорты (см. рис. 3—5).

Заднее средостение начинается от уровня нижней границы верхнего средостения до диафрагмы. Передней ее границей является условная линия, проведенная по задней границе среднего отдела средостения (см. выше). Как и в верхнем средостении, задняя граница проходит по телам и поперечным отросткам позвонков, головкам ребер (см. рис. 3—5).

В средостении расположены следующие структуры и органы: вилочковая железа, трахея, главные бронхи, аорта, пищевод, сердце и его крупные артериальные и венозные магистральные сосуды, блуждающий и диафрагмальные нервы, грудной лимфатический проток. Между этими образованиями находится ткань собственно средостения, представляющая собой рыхлую волокнистую соединительную и жировую ткань, мелкие кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, скопления лимфатических узлов (см. рис. 1—5).

Источником развития опухолей средостения могут послужить:

• органы, расположенные и проходящие в средостении;

• ткани, отграничивающие средостение;

• ткани, расположенные между органами, т. е. собственно ткань средостения;

• ткани, смещенные в средостение при нарушении эмбриогенеза (зачатки щитовидной и околощитовидной железы, недифференцированные половые клетки).

В средостении также встречаются патологические процессы и пороки развития, сопровождающиеся образованием кист, что должно быть учтено при проведении дифференциальной диагностики у больных с выявленными образованиями данной локализации.

В педиатрической популяции отмечена более высокая частота (по сравнению со взрослым населением) встречаемости нейрогенных, герминогенных, мезенхимальных опухолей и лимфопролиферативных заболеваний средостения. Неоплазию тимуса и вторичные (метастатические) опухоли медиастинальной локализации, наоборот, чаще диагностируют у взрослых пациентов [4].

Опухоли тимуса составляют 0,15 случая на 100 000 населения США в год [5]. По данным канцер-регистра Нидерландов, аналогичный статистический показатель заболеваемости несколько выше (0,32 на 100 000) [6]. Тимомы диагностируют у пациентов любой возрастной группы. Пик заболеваемости при наличии миастенического синдрома приходится на возраст 30—40 лет, а без миастенических проявлений — 60—70 лет [7]. Половой демографизм в целом не выражен.

По данным анализа, сведений о более 6000 пациентах с новообразованиями тимуса, представленных 47 учреждениями из 15 стран, тимому диагностировали одинаково часто и независимо от половой принадлежности, а рак и карциноид тимуса преобладали у мужчин [8]. В целом у 38% больных опухоль тимуса сопровождалась миастенией, что чаще имеет место при тимоме.

Первичные нейроэндокринные опухоли (НЭО) тимуса были описаны J. Rosai и E. Higa [9] в 1972 г. Опухоли вышеуказанного морфологического типа относятся к редким неоплазиям тимуса. По данным литературы [10, 11], их частота составляет около 0,4% среди всех карциноидных опухолей и не менее 5% от новообразований средостения. Отмечено преобладание (77%) встречаемости НЭО тимуса у мужчин. Средний возраст заболевших составляет 54 года. При анализе 205 операбельных больных с НЭО тимуса баз данных Международной группы по изучению опухолей вилочковой железы (ITMIG) и Европейского общества торакальных хирургов (ESTS) чаще диагностировали атипичный (G2) карциноид (40%). Морфологическая картина типичного (G1) карциноида и высокозлокачественного (G3) нейроэндокринного рака (мелкоклеточный, крупноклеточный нейроэндокринный) наблюдалась реже и одинаково часто — по 28% [12].

Первичные внегонадные герминогенные опухоли (ВГО) средостения составляют около 43% от всех новообразований данной локализации. По данным J. McKenney и соавт. [13], у 63% больных с ВГО средостения была представлена зрелой, у 4% — незрелой тератомой, а у 33% — тератобластомой, злокачественный компонент которой имел различные морфологические субстраты. Следует отметить, преобладание ВГО средостения у мужчин. Так, при анализе 322 пациентов с ВГО медиастинальной локализации выявлены всего 2 женщины. Средний возраст больных составил 40 лет. Морфологическая структура опухоли в 138 случаях была тератоматозной (87 зрелых тератом, 6 незрелых тератом и 45 тератом с дополнительным злокачественным компонентом), в 120 — семиномной дифференцировки, в 52 наблюдениях представлена несеминомной опухолью половых клеток (38 опухолей желточного мешка, 6 эмбриональных карцином и 8 хориокарцином), а у 12 пациентов имелись комбинированные новообразования половых клеток без тератоматозного компонента [14].

Нейрогенные опухоли средостения встречаются чаще в заднем его отделе. Их частота колеблется, по мнению разных авторов [15, 16], от 12 до 24% по отношению ко всем первичным опухолям данной локализации. Злокачественные формы редко встречаются у взрослых (6%), в то время как они составляют значительную долю у детей в возрасте до 5 лет (40%).

В основу каждой из имеющихся классификаций опухолей средостения заложены различные принципиальные критерии. В литературе встречается клинико-рентгенологическая, хирургическая, клинико-анатомическая, морфологическая и классификация по системе TNM.

Отечественная классификация опухолей средостения была предложена И.П. Дедковым и В.П. Захарычевым [17], в ней выделены четыре основные группы новообразований:

1. Первичные опухоли средостения, развивающиеся из собственно ткани средостения и тканей, эктопированных в средостение при нарушении эмбриогенеза, а также новообразования вилочковой железы.

2. Опухоли органов средостения (трахея, пищевод, сердце, перикард и др.).

3. Опухоли, исходящие из анатомических структур, отграничивающих средостение (плевра, грудная стенка, позвоночник, диафрагма).

4. Вторичные злокачественные опухоли (метастазы опухолей других локализаций).

По существу лишь опухоли 1-й группы являются собственно средостенными (в патолого-анатомическом понимании).

Единой клинической классификации опухолей средостения не существует, так как невозможно объединить различные по морфологии и клиническому течению новообразования.

Особняком среди первичных опухолей средостения стоит поражение вилочковой железы. Под термином «тимома» подразумевают опухоли, развившиеся из эпителия паренхимы вилочковой железы, а все их многообразие условно может быть подразделено на две большие группы: органоспецифические, генез которых связан с ее эпителиальным компонентом, и органонеспецифические. К последним относят лимфомы, новообразования нейроэндокринного генеза (карциноид), мягкотканные (фибромы, липомы, варианты сарком) и герминогенные опухоли [18].

Долгие годы в клинической практике применяли морфологическую классификацию опухолей тимуса, предложенную P. Bernatz и соавт. [19] в 1961 г. В соответствии с доминирующим типом опухолевых клеток выделяли четыре варианта тимом: преимущественно веретеноклеточные, лимфоцитарные, эпителиальные, смешанные. По мере накопления клинического материала, анализа отдаленных результатов лечения больных с опухолями тимуса ВОЗ предложена к использованию морфологическая классификация тимом, основанная на соотношении лимфоцитарных клеток к эпителиальным. Выделено 6 различных типов тимом: А, АВ, В1, В2, В3 и С [20]. Подобное деление тимом обусловлено не только полиморфизмом клеток, но и коррелирует с прогнозом болезни. Наиболее благоприятный прогноз, по данным литературы, отмечен у больных медуллярной тимомой (А), когда опухоль представлена веретеноклеточными или овальными клетками без атипии. Относительно благоприятным течением обладают смешанно-клеточные тимомы типа АВ, в которых микроскопически определяются и единичные очаги измененных лимфоцитов. Ухудшение прогноза лечения (снижение общей и безрецидивной выживаемости) возрастает к понятию тимома типа С. Данная опухоль трактуется как рак тимуса, включает разнообразные морфологические подтипы — плоскоклеточный, мелкоклеточный, нейроэндокринный рак и др. Следует отметить, что промежуточные варианты тимом типа В (В1, В2, В3) имеют более выраженный клеточный атипизм, что повышает агрессивность течения болезни, склонность к инвазивному росту в окружающие ткани и рецидивированию по отношению к тимомам типа, А и АВ.

В настоящее время к применению рекомендована морфологическая классификация опухолей тимуса ВОЗ 4-го пересмотра (редакции) [21]. Как и в издании 2004 г. (3-я редакция), данная книга объединяет необходимую информацию о всех опухолях грудной локализации, чего не наблюдалось в предшествующих редакциях гистологической классификации. В современной патоморфогенетической классификации уточнены и дополнены гистологические и иммуногистохимические дифференциально-диагностические критерии подтипов тимом. В ее основу заложены результаты междисциплинарных конференций, проведенных в США и Германии международной группой по изучению тимом «Thymic Malignancy Interest Group» (ITMIG) и при участии экспертов из Северной Америки, Азии и Европы [22]. В данной гистологической классификации изложен современный взгляд морфологов на неоплазию тимуса с учетом мнений клинических специалистов: радиологов, торакальных хирургов, онкологов. Издание дополнено данными КТ, ПЭТ/КТ и микрофотографиями цитологических исследований, что позволяет выстраивать дифференциальный ряд неоплазий для точной клинико-морфологической диагностики. Эпидемиологические данные и прогностические критерии изложены в главах об эпителиальных опухолях тимуса и основаны не на опыте одного учреждения или материале небольшого метаанализа, а впервые базируются на результатах, полученных из всемирной ретроспективной базы данных «ITMIG», которая обобщает информацию о более 6000 пациентах с данной патологией [12, 23—25].

Учитывая разнородность тканей, залегающих в средостении, палитра возможных эпителиальных, мезенхимальных, герминогенных, лимфопролиферативных опухолей данной локализации многообразна (табл. 1).

Нужно отметить, что не всегда наблюдается параллелизм между клиническим течением и морфологической характеристикой опухолевого процесса. Так, например, доброкачественные опухоли могут иметь гигантские размеры и часто клинически расцениваются как злокачественные, вызывая компрессию органов и структур средостения. Наоборот, опухоли, имеющие все морфологические признаки злокачественности, могут быть незначительного размера, обладать медленными темпами роста, порой быть отграничены капсулой от окружающих тканей и протекать относительно доброкачественно.

Долгие годы для клинического стадирования тимом онкологи пользовались классификацией, предложенной A. Masaoka и соавт. [26]. По степени выраженности инвазивного роста первичной опухоли им были сформулированы 4 стадии заболевания:

• I стадия — полностью инкапсулированная опухоль тимуса без инвазии капсулы;

• II стадия — макроскопическое вторжение опухоли в окружающую жировую клетчатку и/или медиастинальную плевру (1) или микроскопическая инвазия опухоли в капсулу (2);

• III стадия — макроскопическая инвазия опухоли в соседние органы и структуры: легкое, перикард, крупные сосуды и др.;

• IV cтадия — плевральная или перикардиальная диссеминация опухоли (a), интраторакальные органные метастазы (b).

По мере накопления опыта лечения больных тимомами, изучения прогностических факторов, влияющих на выживаемость, критерии, заложенные в стадийность тимом, требовали коррекции. Так, в 1994 г. K. Koga и соавт. [27] предложили модифицированную клиническую классификацию опухолей тимуса, которая большинством онкологов и торакальных хирургов мира использовалась в последующем для оценки стадии болезни. Основным недостатком двух этих классификаций считали отсутствие учета состояния лимфатических узлов и критериев оценки их локализации. Однако еще в 1991 г. Y. Yamakawa и соавт. [28] предложили обозначать метастатическое поражение лимфатических узлов переднего средостения при злокачественных тимомах N1, других интраторакальных лимфатических узлов N2, а экстраторакальных лимфатических узлов N3. Они также предложили использовать критерии Т и М, что позволяло группировать больных со злокачественными опухолями тимуса в стадии с учетом прогноза. Подобную систематизацию поддерживали и использовали сотрудники Национального онкологического центра Японии (NCCHJ) [29]. Итальянские ученые из университетской клиники С. Paulo в Милане применяли собственную классификацию тимом, в которой распространение опухоли на медистинальную плевру оценивали как Т3, а не Т2; к экстраторакальным лимфатическим узлам (N3) относили только «скаленные» и «надключичные» группы [30]. В остальном критерии оценки были аналогичны таковым, предложенным Y. Yamakawa и соавт. (1991) и R. Tsuchiya и соавт. (1994). Позже A. Bedini и соавт. (2005) предложили подразделять эпителиальные опухоли тимуса на 3 клинические стадии, используя критерии INT (Istituto Nazionale Tumori, аббревиатура National Cancer Institute в Италии аналогично TNM): I стадия (локализованная), II — местно-распространенная, III — распространенная (табл. 2).

Следует отметить, что во всех вышеперечисленных клинических классификациях так и не были определены конкретные топографические границы анатомических областей для регионарных лимфатических узлов.

В настоящее время Американский объединенный комитет по раку (AGCC) предложил к использованию разработанную на основе критериев T, N и M классификацию опухолей тимуса (тимома, карцинома, нейроэндокринная опухоль). В данном руководстве охарактеризованы принципы определения символов T, N и M (табл. 3—5),

Для оценки топографоанатомического расположения (локализации) регионарных лимфатических узлов (N) при опухолях тимуса за основу взяты предложения F. Bhora и соавт. [32]. К «передним» средостенным лимфатическим узлам отнесены группы узлов, расположенных вдоль трахеи на уровне грудной апертуры и в переднем средостении, включая парааортальную зону слева и превенозную справа (впереди от верхней полой вены). В русскоязычной трактовке эти группы узлов могут быть обозначены как «околотимические» [33]. «Глубокими» лимфатическими узлами следует считать группы, залегающие в клетчатке пространств между трахеей, ее бифуркацией и аортой, главными бронхами, субаортальной зоной. В данную группу также включены парастернальные (вдоль внутренних грудных сосудов) и шейные лимфатические узлы (рис. 6).

Для стадирования медиастинальной лимфомы используют общую классификацию лимфопролиферативных заболеваний.

Клиническая классификация лимфогранулематоза была принята на международном симпозиуме в 1965 г. в Ray, а затем изменена, дополнена и адаптирована к лимфо- и ретикулосаркоме в 1971 г. в Ann Arbor (Carbone) [34]. В соответствии с Международной клинической классификацией выделяют 4 стадии лимфогранулематоза:

• I — поражение одной лимфатической зоны (I), одного лимфатического органа (IS) или локализованное вовлечение экстралимфатического органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента (области).

• II — поражение двух и более лимфатических областей или лимфатического органа по одну сторону диафрагмы (II или IIS) либо ограниченное поражение одного экстралимфатического органа или ткани и одного или более лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы (IIE).

• III — поражение лимфатических узлов или структур по обе стороны диафрагмы, которое может сочетаться с локализованным поражением лимфатического (IIIS) или экстралимфатического (IIIE) органа. При этом вовлечение селезенки, воротных или портальных лимфатических узлов кодируется как III1, парааортальных, подвздошных и мезенхимальных — III2.

• IV — диссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с вовлечением лимфатических узлов или без него либо локализованное поражение экстралимфатического органа с вовлечением отдаленных лимфатических узлов. Поражение печени, костного мозга.

Для обозначения массивных поражений лимфатических узлов введен так называемый медиастинально-торакальный индекс (МТИ) — отношение максимальной ширины тени средостения к диаметру грудной клетки в самом широком ее месте. Массивными (bulky) принято считать медиастинальные лимфатические узлы при МТИ >1/3 или любые другие опухолевые массы диаметром более 10 см.

Отдельно обозначают симптомы интоксикации (символ В): лихорадка 38 °C и выше не менее 3 дней подряд без признаков воспалительного процесса, профузный ночной пот, снижение массы тела на 10% за последние 6 мес.

Международный противораковый союз (UICC) рекомендовал к использованию данную клинико-анатомическую классификацию для определения распространенности процесса для неходжкинских лимфом и лимфогранулематоза (лимфома Ходжкина). В последующем критерии оценки распространенности лимфомы пересматривались и уточнялись [35]. Новейшее издание TNM-классификации злокачественных опухолей (2017) обобщает существующие критерии оценки распространенности лимфопролиферативных болезней с учетом локализации, клинических проявлений и современных прогностических факторов [31]. Следует отметить, что данная морфологическая патология с локализацией в средостении требует отдельного освещения в литературе в разделе гематология.

Своевременное повсеместное использование современных классификаций опухолей средостения предопределяет полноценность статистической и научной информации, позволяет проводить адекватный сравнительный анализ результатов клинических наблюдений, получаемых в разных медицинских центрах, а также оценивать сопоставимость и соизмеримость критериев, положенных в основу этих классификаций, редактируя их.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

Колбанов К.И. — https://orcid.org/0000-0003-0536-7613; e-mail: kolbanovf@yandex.ru

Пикин О.В. — https://orcid.org/0000-0001-6871-6804

Рябов А.Б. — https://orcid.org/0000-0002-1037-2364

Глушко В.А. — https://orcid.org/0000-0002-1420-4579

Автор, ответственный за переписку: Колбанов Константин Иванович — e-mail: kolbanovf@yandex.ru

Колбанов К.И., Пикин О.В., Рябов А.Б., Глушко В.А. Опухоли средостения: классификации. Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2019;8(6):471-478. https://doi.org/10.17116/onkolog20198061471