Клиническая анатомия, появившаяся в виде прикладной науки еще во времена Н.И. Пирогова, стала интенсивно развиваться во второй половине ХХ века. Ее бурное развитие в 1990—2000-е гг. было обусловлено двумя процессами в клинической медицине:

а) широкое внедрение в клиническую практику диагностических методов прижизненной визуализации;

б) разработка и применение новых хирургических технологий: мини-инвазивных, микрохирургических, эндоскопических, видеоассистированных, катетерных и др.

Названные процессы нашли отражение в формировании ассоциаций клинических анатомов: американской, британской, европейских, российской, а также в издании журналов: англо-американского — «Клиническая анатомия», европейского — «Хирургическая и радиологическая анатомия», китайского — «Журнал клинической анатомии», российского — «Оперативная хирургия и клиническая анатомия».

В России первым клиническим анатомом признан выдающийся хирург и анатом Н.И. Пирогов. Ученый издал руководство и атлас по хирургической анатомии (для хирургов), руководство по топографической анатомии, выпустил в свет работу по прикладной анатомии (для клиницистов).

Изложение всей истории формирования и развития клинической анатомии должно стать предметом отдельного изучения и темой специальных публикаций. В настоящей лекции будут рассмотрены следующие вопросы:

1. Что такое современная клиническая анатомия.

2. Методическая основа современной клинической анатомии.

3. Научный и практический вклад клинической анатомии в современную теоретическую и клиническую медицину.

4. Клиническая анатомия как учебная дисциплина.

Изложение материала лекции основано на анализе и обобщении данных многочисленных клинико-анатомических исследований, выполненных на кафедре клинической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» начиная с 80-х гг. ХХ века, а также на основе литературы по клинической анатомии. Полученные конкретные данные были обобщены в ряде монографий и руководств, а наши представления о современной клинической анатомии изложены в итоговой монографии «Современные аспекты клинической анатомии» (2017). Безусловно, ряд выдвигаемых положений может носить дискуссионный характер.

1. Клиническую анатомию мы понимаем как совокупность прикладных направлений и разделов современной системной и топографической анатомии, изучающих строение и топографию органов и областей тела человека в условиях нормы и при патологии в интересах различных дисциплин и разделов клинической медицины.

Существует дифференциация клинической и прикладной анатомии. Мы понимаем клиническую анатомию как прикладную к клинической медицине и считаем эти термины синонимами.

Современная клиническая анатомия имеет довольно сложную структуру, представленную в следующей классификации (табл. 1).

По клиническим дисциплинам можно выделять хирургическую, микрохирургическую, нейрохирургическую, стоматологическую анатомию, а также разделы клинической анатомии для кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, нефрологии, акушерства и гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, оториноларингологии.

Деление по методам прижизненной визуализации обусловлено тем, что каждый метод прижизненной визуализации имеет свои особенности в выявлении и изображении анатомических структур. Поэтому целесообразно различать радиологическую (рентгеновскую), компьютерно-томографическую, магнитно-резонансно-томографическую, ультразвуковую, эндоскопическую анатомию.

По мере развития науки могут выделяться новые разделы клинической анатомии. Так, в последние годы проф. А.А. Воробьев издал руководство по косметологической анатомии. В литературе появился термин «трансплантационная анатомия».

2. Методическая основа современной клинической анатомии во второй половине XX столетия претерпела значительные изменения.

С одной стороны, в клинико-анатомических исследованиях продолжает применяться широкий спектр традиционных методов секционной анатомии, среди которых следует особо выделить гистотопографический метод, имеющий большое значение, прежде всего для развития микрохирургической анатомии.

Однако наряду с использованием традиционных анатомических и топографоанатомических методов секционной анатомии основными стали методы прижизненной визуализации: компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое сканирование, прижизненная эндоскопия. В клинической медицине таковыми стали одни из основных современных методов диагностики и визуализации патологических процессов, в клинической анатомии — это исследовательские методы.

Следует подчеркнуть, что имеются особенности применения компьютерной и магнитно-резонансной томографии как исследовательских методов:

1) необходимость скелетотопической привязки томограмм;

2) определение базовых уровней исследуемых томограмм;

3) обязательная морфометрия томограмм;

4) сопоставление с традиционными методами.

Методы прижизненной визуализации имеют ряд явных положительных качеств и преимуществ перед традиционными анатомическими методами:

1) возможность использования больших исследовательских выборок;

2) получение анатомометрических данных для математического анализа;

3) возможность однотипного исследования в условиях нормы и при патологии;

4) соответствие компьютерных и магнитно-резонансных томограмм пироговским срезам;

5) возможности широкого использования 3D-компьютерных технологий.

3. Рассмотрим главный вопрос. Что дает использование методов прижизненной визуализации в анатомических и топографоанатомических исследованиях? Каков их научный и практический вклад в современную клиническую анатомию? Для более полного ответа необходимо выделить четыре узловых направления.

1. Установление диапазонов индивидуальных различий, возрастных изменений, половых различий и их количественная характеристика.

Важно подчеркнуть, что такая возможность реализуется благодаря применению значительных по количеству наблюдений исследовательских выборок. Так, в исследованиях кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии их количество составляет от 150 до 500. Рассмотрим примеры.

На рис. 1 представлен

На рис. 2 показаны

На рис. 3 представлены

2. Уточнение и выявление анатомических и топографоанатомических особенностей живого человека.

Известна традиционная форма просвета трахеи в виде полуовала с плоской задней стенкой. Однако на аксиальных прижизненных компьютерных томограммах (рис. 4)

Методы прижизненной визуализации позволяют изучить изменения в положении органов, например при различных пространственных положениях тела. Так, на рис. 5 показаны

3. Получение новых топографоанатомических данных и морфометрических характеристик анатомических структур.

На основе использования методов прижизненной визуализации возможно описание особенностей топографии анатомических структур, не нашедших отражения в литературе. Так, на рис. 6 показаны

При использовании серийной компьютерной томографии и разработанной методики впервые была дана количественная характеристика возрастным и половым различиям объемов забрюшинного пространства и его клетчаточных пространств, что представлено в табл. 2.

4. Изучение изменений в анатомическом строении и топографии органов и областей при патологии и после объемных оперативных вмешательств.

Проиллюстрируем этот важный раздел клинической анатомии следующими примерами.

На рис. 7 можно

На рис. 8 представлены

На рис. 9 показаны

Представленные данные свидетельствуют о значительных послеоперационных изменениях всей топографической анатомии грудной и брюшной полостей, что требует специального изучения и составляет важный раздел современной клинической анатомии.

Таким образом, приведенные примеры свидетельствуют о больших возможностях методов прижизненной визуализации в изучении и получении новых данных, выявлении клинико-анатомических закономерностей в разных разделах клинической анатомии.

4. Вопрос клинической анатомии как учебной дисциплины заслуживает отдельного рассмотрения, включающего содержание, организационное, методическое обеспечение преподавания клинической анатомии.

Преподавание клинической анатомии должно быть сосредоточено на кафедрах оперативной хирургии и топографической (клинической) анатомии. На додипломном этапе эту дисциплину следует преподавать в 6—7-м семестрах после изучения студентами фундаментальной, системной анатомии.

В основу ее содержания на данном этапе необходимо положить топографическую анатомию областей, клиническую анатомию основных органов, клинико-анатомическое обоснование типовых оперативных вмешательств и методов прижизненной визуализации.

При обучении клинических ординаторов на последипломном этапе, в ходе преподавания циклов специализации и усовершенствования врачей разных специальностей следует преподавать профильные разделы и направления клинической анатомии на профессиональной основе и в соответствии с конкретными медицинскими специальностями.

Таким образом, современная клиническая анатомия имеет сложную многоплановую структуру, она продолжает развиваться как самостоятельное научно-практическое направление современной анатомии.

Клиническую анатомию можно преподавать как самостоятельную учебную дисциплину в целом или разделами в виде клинико-анатомической основы для разных клинических дисциплин.

В общем виде значение клинической анатомии заключается: в фундаментальном теоретическом плане — в создании вариантной, количественной клинической анатомии живого человека; в научно-практическом плане — в создании анатомических основ диагностических методов прижизненной визуализации, топографоанатомическом обосновании новых оперативных вмешательств, выявлении анатомических и топографоанатомических изменений при патологии и после оперативных вмешательств.

Клиническая анатомия является важной основой клинической медицины и имеет существенное значение в ее дальнейшем развитии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Каган Илья Иосифович — д.м.н., проф., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры оперативной хирургии и клинической анатомии им. С.С. Михайлова, директор Научно-исследовательского института микрохирургии и клинической анатомии Оренбургского государственного медицинского университета; 460000, Оренбург, ул. Советская, д. 6, Медицинский университет; e-mail: kaganil@mail.ru