Травма ладонной поверхности предплечья, которая сопровождается массивной потерей мягких тканей, ставит перед хирургом очень сложную задачу, если в результате нее образуется дефект, который включает в себя не только покровные ткани, но и мышцы сгибатели пальцев и кисти, срединный и локтевой нервы.

Нами было оказано лечение пациенту Б., 24 лет, с посттравматическим дефектом правого предплечья, у которого в результате двух реконструктивных операций удалось получить удовлетворительное восстановление сгибания пальцев кисти и чувствительности по ладонной поверхности кисти.

Материал и методы

Пациент поступил в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии Иркутской областной клинической больницы 14.04.95. Из анамнеза выяснено, что за 5 мес до этого он получил электротравму током с напряжением 6000 вольт. В результате травмы возник массивный некроз мягких тканей правого предплечья по ладонной поверхности. В районной больнице ткани, которые подверглись некрозу, были удалены, а образовавшийся дефект был закрыт дерматомными расщепленными трансплантатами. Для сохранения подвижности в суставах пальцев сразу были назначены лечебная физкультура и массаж.

Осмотр пациента показал, что по ладонной поверхности предплечья имеется дефект мягких тканей от лучезапястной области до нижнего края передней локтевой области. Размеры дефекта составили 20×5 см. Контуры мышц передней поверхности предплечья отсутствуют и его поверхность закрыта дерматомными трансплантатами, располагающимися непосредственно на межкостной мембране (рис. 1).

Активное сгибание в суставах пальцев и кисти отсутствовало полностью, однако суммарные пассивные движения в суставах каждого из пальцев составили 90—100° и это делало возможным активное разгибание пальцев после их пассивного сгибания.

Исследование чувствительности показало ее отсутствие на ее ладонной и тыльной поверхностях за исключением тыльной поверхности I и II пальцев до уровня их средних фаланг. Проксимальные невромы срединного и локтевого нерва найдены на уровне локтевой ямки. Установлен диагноз: субтотальный дефект мягких тканей правого предплечья с повреждением мышц сгибателей пальцев и кисти, срединного и локтевого нервов.

План первого этапа хирургического лечения включал замещение дефекта предплечья путем пересадки микрососудистого торакодорсального лоскута. При этом для восстановления активных движений II—V пальцев планировали реиннервировать на предплечье широчайшую мышцу спины, а для восстановления чувствительности по ладонной поверхности кисти — использовать участок локтевого нерва с дистальным осевым кровотоком.

Операция выполнена 19.04.95. На передней поверхности правого предплечья иссечены дерматомные трансплантаты и сделаны фигурные разрезы к срединному ложу ладони и медиальной поверхности нижней трети плеча. Обнаружено, что на всем протяжении предплечья от локтевой до лучезапястной области отсутствуют мышцы-сгибатели пальцев и кисти, лучевые и локтевые сосудистые пучки, а также срединный и локтевой нервы (рис. 2). Дефект срединного нерва составил 26 см.

Дистальные культи срединного и локтевого нервов располагались проксимальнее на 2—3 см от уровня карпальной связки. После пересечения карпальной связки сухожилия поверхностных сгибателей пальцев иссечены до уровня средней трети ладони. Концы глубоких сгибателей пальцев мобилизованы. Тракция за них показала удовлетворительное сгибание пальцев. После рассечения Гийонова канала из состава культи локтевого нерва выделена его поверхностная ветвь, которая перемещена к дистальной культе срединного нерва.

Проксимальная культя срединного нерва находилась на границе с локтевой областью, а культя локтевого нерва — на 1 см проксимальнее этого уровня. Из состава культи срединного нерва выделены пучки переднего межкостного нерва. У места бифуркации плечевой артерии найдены перевязанные культи локтевого и лучевого сосудистых пучков, а также функционирующая возвратная локтевая артерия. Разрез от локтевой ямки продолжен по внутренней поверхности плеча до уровня подмышечной впадины. На уровне верхней трети плеча найден верхний коллатеральный локтевой сосудистый пучок, который прослежен и мобилизован до эпиневральной оболочки локтевого нерва (рис. 3), а в последующем перевязан и отсечен у места отхождения от плечевой артерии.

На уровне верхней границы подмышечной впадины локтевой нерв пересечен, мобилизован от окружающих тканей и с сохранением сосудистой петли, образованной верхними коллатеральными локтевыми сосудами и возвратными локтевыми сосудами, ротирован на предплечье. Длина отрезка локтевого нерва составила 28 см. С обоих его концов отмечено истечение алой крови, что свидетельствовало о достаточном кровоснабжении.

После ротации отрезка локтевого нерва с сохраненным кровоснабжением из возвратных локтевых сосудов его проксимальный (подмышечный) конец сшит эпиневральными швами ниткой пролен 8.0 с дистальными концами срединного нерва и поверхностной ветвью локтевого нерва, а периферический (локтевой) конец сшит с проксимальной культей срединного нерва (рис. 4).

На грудной клетке слева поднят кожно-мышечный торакодорсальный лоскут размерами 30×8 см с торакодорсальным сосудисто-нервным пучком. После пересечения торакодорсального нерва и клипирования торакодорсальных сосудов кожно-мышечный лоскут со спины перенесен на дефект предплечья. Широчайшая мышца закреплена нерассасывающимися швами в области внутреннего надмыщелка плеча. Кетгутовыми швами из нее сформировано мышечное брюшко, в дистальный конец которого при умеренном натяжении заплетены сухожилия глубоких сгибателей пальцев. Для реиннервации широчайшей мышцы нитью пролен 9.0 наложен анастомоз между торакодорсальным и передним межкостным нервами. Для восстановления кровоснабжения лоскута непрерывными швами пролен 9.0 выполнены артериальные и венозные анастомозы между торакодорсальными и лучевыми сосудами сразу у места отхождения последних от плечевой артерии. После снятия клипс кровоснабжение лоскута восстановилось сразу. Время ишемии лоскута составило 65 мин. После дренирования раны на спине и предплечье активными дренажами зашиты послойно (рис. 5).

После операции пациент получал обезболивающие, реологические и антибактериальные препараты. Заживление ран прошло первичным натяжением, и пациент выписан домой на 18-е сутки после операции с рекомендациями по разработке движений и ЛФК.

Контрольный осмотр через 1 год показал, что имеется отчетливое сокращение широчайшей мышцы спины, пересаженной на предплечье, которое приводит к активному сгибанию в суставах длинных пальцев. Общая амплитуда движения составила 80—90°. Однако возникла типичная когтеобразная деформация кисти, сильно ограничивающая ее использование в быту.

По ладонной поверхности всех пальцев болевая, температурная и тактильная чувствительность восстановилась до уровня S1—S2.

Коррекция когтистой деформации кисти с целью формирования более правильно захвата явилась следующей хирургической задачей.

Для этого 07.05.96 пациенту произведена операция по транспозиции плечеголовной мышцы на дистальные точки прикрепления 2, 3, 4 червеобразных мышц [1] и оппоненопластика при помощи транспозиции сухожилия собственного разгибателя II пальца [2]. Заживление ран прошло без осложнений. Пациент выписан домой с рекомендациями продолжить лечение у специалиста по ЛФК, направленное на дальнейшую реабилитацию функции кисти.

Послеоперационный осмотр пациента 24.03.97 года показал значительное улучшение захвата кистью. Увеличился объем активных движений в суставах длинных пальцев, который составил 110—125°. При этом существенно возросла сила кистевого захвата, которая достигла 17 кг (рис. 6, 7). Восстановлено противопоставление I пальца, что существенно улучшило использование кисти в быту. Исследование болевой, температурной, глубокой и поверхностной дискриминационной тактильной чувствительности показало дальнейшее улучшение чувствительной иннервации по всей ладонной поверхности кисти до уровня S2—S3.

Обсуждение

Микрососудистая аутотрансплантация лоскутов тканей с осевым кровотоком позволяет эффективно заместить дефект кожи и обеспечить благоприятную среду для пластики глубжележащих структур предплечья. Включение в состав лоскута мышцы, которая может быть реиннервирована, дает возможность создания новых двигателей для пальцев взамен мышц-сгибателей, утраченных в результате травмы [3].

Однако восстановление чувствительности ладонной поверхности кисти при протяженных дефектах срединного и локтевого нервов является одной из нерешенных проблем [4—7].

При дефектах срединного и локтевого нервов длиной 8—14 см их восстановление возможно при помощи пластики неваскуляризированными аутотрансплантатами [7, 8]. Но если имеется дефект нерва большей длины, качество регенерации сильно ухудшается [4—8].

G. Taylor и F. Ham [9] рекомендовали в таких случаях использовать трансплантаты нервов с сохраненным кровоснабжением.

D. Reddy и соавт. [10] приводят два случая использования кровоснабжаемого участка локтевого нерва вместе с локтевым сгибателем кисти для восполнения дефекта срединного нерва и сгибателей пальцев на этом же предплечье. Но при тотальном дефекте обоих нервов на предплечье эта операция не может быть выполнена.

Перспективным вариантом для замещения дефектов периферических нервов может стать использование искусственных протезов нервных стволов, однако в настоящее время положительные результаты в клинической практике достигнуты, если длина дефекта нерва не превышает 3 см [11].

Мы не нашли в литературе описания методики восстановления чувствительной иннервации по ладонной поверхности кисти с использованием отрезка локтевого нерва, кровоснабжение которого осуществляется через возвратные локтевые сосуды. У нашего пациента это позволило заместить дефект срединного нерва на предплечье длиной 26 см.

Так как дистальный анастомоз ротированного отрезка нерва был выполнен не только с дистальной культей срединного нерва, но и с поверхностной ветвью локтевого нерва, через 2 года это привело к удовлетворительному восстановлению чувствительности по всей ладонной поверхности пальцев кисти. Технически предложенный нами вариант хирургической техники не является сложным, что позволяет рекомендовать его для практического использования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.