Эндогенный гиперкортицизм — заболевание, обусловленное гиперпродукцией кортизола, впервые описано ровно 100 лет назад [1]. Наиболее частой его причиной является повышенная секреция АКТГ опухолью гипофиза (80—85%); реже АКТГ продуцирует карциноидная опухоль любой локализации (5—10%) или имеет место первичная патология надпочечников (10—20%) [2—4]. Ежегодно выявляется 2—3 новых случая эндогенного гиперкортицизма на миллион человек [5]. Симптомы эндогенного гиперкортицизма чрезвычайно разнообразны и неспецифичны [6]. На рис. 1

Неудивительно, что при активном скрининге среди пациентов с симптомами эндогенного гиперкортицизма выявляемость заболевания значительно возрастает. Среди больных с плохо контролируемым сахарным диабетом эндогенный гиперкортицизм обнаруживается в 2—5% случаев [9, 10]. Среди 219 пациентов, обследованных по поводу идиопатического остеопороза, гиперкортицизм был выявлен в 4,8% случаев [11]. Скрининг пациентов с артериальной гипертензией подтвердил эндогенный гиперкортицизм у 4% [12]. У 1 из 250 женщин с гирсутизмом причиной изменения внешности была болезнь Иценко—Кушинга [13]. Вместе с тем в отсутствие своевременной диагностики и соответствующего лечения 5-летняя выживаемость больных с эндогенным гиперкортицизмом составляет лишь 50% [14], но даже при паллиативном лечении — двусторонней адреналэктомии — достигает 86% [15]. При своевременной диагностике и лечении ремиссии удается добиться в 80% случаев, и смертность пациентов в ремиссии не отличается от популяционной [16].

Таким образом, скрининг пациентов на гиперкортицизм и своевременная диагностика позволяют сократить летальность и часто полностью излечить пациента. Терапевты, врачи общей практики, врачи смежных специальностей могут заподозрить эндогенный гиперкортицизм и провести тесты скрининга. Однако ввиду специфических сложностей поиска источника гиперсекреции кортизола компенсации осложнений и лечения этих больных, в дальнейшем пациенты должны быть направлены в крупные высокоспециализированные эндокринологические клиники.

Настоящий обзор литературы посвящен наиболее информативным и доступным методам скрининга и диагностики (но не дифференциального диагноза) гиперкортицизма.

Выбор пациентов для проведения скрининга

Скрининг для выявления гиперпродукции кортизола наиболее оправдан среди следующих категорий пациентов [17]:

1) молодые люди с необычными проявлениями для их возраста (например, остеопороз с низкотравматичными переломомами, плохо контролируемый сахарный диабет и ожирение, артериальная гипертензия, аменорея у женщин и снижение полового влечения у мужчин);

2) пациенты с изменениями внешности и множеством разнообразных клинических проявлений (см. рис. 1);

3) дети с задержкой роста в сочетании с увеличением массы тела;

4) пациенты со случайно выявленным новообразованием надпочечника.

Для первоначального скрининга рекомендуются следующие тесты [2, 6, 17]:

А) определение уровня свободного кортизола в суточной моче;

Б) определение уровня свободного кортизола в слюне, собранной пациентом в вечернее время (в 23:00);

В) малая проба с дексаметазоном (определение уровня кортизола в крови утром после приема 1 мг дексаметазона накануне в 23:00).

Другие исследования для диагностики эндогенного гиперкортицизма [длинный тест с дексаметазоном (2 мг в день в течение 48 ч); исследование уровня кортизола в сыворотке крови в 23:00 у бодрствующего или спящего пациента] более трудоемки или требуют госпитализации пациента и поэтому не предлагаются в качестве первых методов скрининга [17].

Существуют общие ограничения для всех методов диагностики эндогенного гиперкортицизма [17]: беременность, прием глюкокортикоидных гормонов (перед проведением скрининга важно собрать информацию обо всех медикаментах, получаемых пациентом перед появлением клинических симптомов или в настоящее время, чтобы исключить ятрогенный гиперкортицизм); острые инфекционные заболевания; обострение хронических заболеваний; тяжелые соматические заболевания (почечная и печеночная недостаточность), терминальные состояния, острые периоды инсульта и инфаркта; диагностированные злокачественные новообразования; тяжелые психические расстройства; злоупотребление алкоголем (диагноз хронического алкоголизма или употребление крепких алкогольных напитков ежедневно).

При указанных состояниях интерпретация результатов исследования затруднительна или невозможна.

Ввиду низкой диагностической информативности не рекомендуется использовать случайное определение уровня кортизола в слюне или сыворотке крови, а также АКТГ, в том числе в утренние часы, исследовать мочу на 17-кетостероиды, проводить тест толерантности к инсулину с определением кортизола, тест с лоперамидом. Нецелесообразно проводить тесты, которые используются для дифференциальной диагностики уже установленного гиперкортицизма (например, ритм АКТГ, большая проба с дексаметазоном (8 мг)).

Методы визуализации (МРТ, КТ и т.д.) оправданы уже после лабораторного подтверждения гиперкортицизма из-за высокой распространенности инсиденталом в популяции, а также высокой стоимости [17].

Исследование свободного кортизола в моче для диагностики гиперкортицизма используется с 70-х годов XX века [18]. Почки выделяют свободный кортизол, не связанный с глобулином. Однако измерение кортизола в моче требует предварительной экстракции [19]. В качестве точки разделения предлагается верхняя граница нормального значения, разработанная для соответствующего метода, что позволяет добиться приблизительно 80—89% чувствительности и специфичности [20]. Некоторые исследователи [21] указывают на зависимость уровня кортизола в моче от пола. Кроме того, имеются данные [22] о более низкой информативности определения кортизола в суточной моче по сравнению с другими методами (малой пробой с дексаметазоном и кортизолом в вечерней слюне).

Сбор материала и ограничения метода

Важно удостовериться, что пациент собрал всю мочу за 24 ч. Первую утреннюю порцию мочи выливают. Сбор мочи начинается с пустого мочевого пузыря, затем собираются все порции мочи, в том числе первая утренняя порция на следующий день. Во время сбора моча должна находиться в холодильнике (не в морозильном отделении). Общий объем мочи измеряется с точностью до 50 мл [2, 6, 17]. Пациентам рекомендуется не увеличивать потребление жидкости в период сбора мочи. Известно, что употребление более 5 л жидкости достоверно увеличивает содержание свободного кортизола в моче [23]. Ухудшение функции почек, напротив, уменьшает содержание кортизола в моче. Ложноотрицательный результат наблюдается уже при умеренном снижении клиренса креатинина до 60 мл/мин; далее содержание кортизола в моче линейно снижается по мере ухудшения функции почек [24]. Кроме того, уровень кортизола в суточной моче выше у пациентов, принимающих карбамазепин, фенофибрат и синтетические глюкокортикоиды, а также препараты, которые изменяют активность фермента 11β-гидроксистероиддегидрогеназы 1-го типа (содержащие корень солодки, карбеноксолон) [17].

У здоровых людей дексаметазон подавляет секрецию АКТГ и, следовательно, кортизола. У пациентов с эндогенным гиперкортицизмом подавления АКТГ в ответ на низкую дозу дексаметазона обычно не происходит [25]. Для повышения чувствительности теста точка разделения была снижена до 50 нмоль/л (уровень кортизола в крови после дексаметазона) [17], что позволяет добиться высокой чувствительности (более 95%) и приемлемой специфичности (80%) [26].

Проведение малой пробы с дексаметазоном; ограничения метода

Дексаметазон в дозе 1 мг пациент принимает между 23:00 и 24:00; уровень кортизола в сыворотке определяют на следующее утро между 8:00 и 9:00. Использование более высоких доз дексаметазона не улучшает диагностических возможностей теста [17]. Нарушения всасывания и метаболизма дексаметазона могут ухудшать информативность теста. Препараты, повышающие активность цитохрома P4503A4, ускоряют метаболизм дексаметазона (фенобарбитал, фенитонин, карбамазепин, рифапентин, рифампецин, этосуксимид, пиоглитазон и др.). Препараты, подавляющие активность этого цитохрома (апрепитант, итраконазол, ритонавир, флуоксетин, дилтиазем, циметидин и др.), замедляют метаболизм дексаметазона [27]. Тяжелая патология печени и почек также изменяет метаболизм дексаметазона и делает тест неинформативным. Кроме того, у женщин, использующих гормональные контрацептивы, имеют ложно-положительный результат малой пробы с дексаметазоном в 50% случаев из-за увеличения содержания белка, связывающего кортизол в сыворотке [28].

У здоровых людей уровень кортизола в сыворотке крови начинает повышаться к 03—04 ч утра, достигает пика в 07—09 ч утра и минимален в вечернее время, когда человек готовится ко сну [29]. Нарушение циркадного ритма кортизола — наиболее характерное изменение при эндогенном гиперкортицизме органической природы [30, 31]. Таким образом, исследование кортизола в сыворотке или в слюне, собранной в вечернее время (23:00) рекомендуется как один из наиболее точных методов диагностики эндогенного гиперкортицизма. Исследование кортизола в слюне имеет ряд преимуществ по сравнению с его определением в крови в вечернее время. Сбор слюны выполняется самостоятельно пациентом в амбулаторных условиях, методика неинвазивна и безболезнена, что минимизирует вероятность стресса. Слюна содержит свободный, стабильный кортизол, уровень которого не зависит от содержания кортизол-связывающего глобулина (тест можно использовать у женщин, получающих гормональные контрацептивы) и количества слюны [32—34]. Первые публикации по определению уровня кортизола в слюне методом радиоиммунного анализа (РИА) появились в 80-х годах прошлого века [34—36]. Однако внедрение метода в клиническую практику было затруднено из-за очень большого разброса точек разделения (от 2,8 до 15,2 нмоль/л) при использовании как метода РИА, так и иммуноферментного анализа (ИФА) [22, 37—39]. Поиск новых способов определения кортизола в слюне показал, что референтный интервал и точки разделения отличаются в зависимости от метода анализа [40—42]. Согласно клиническим рекомендациям, изданным в США, рекомендуется определять кортизол в слюне методом ИФА или жидкостной хроматографии и масс-спектрометрии, что позволяет добиться чувствительности 92—100% и специфичности 93—100% [17]. К преимуществам масс-спектрометрии можно отнести высокую чувствительность метода и возможность отдельно измерять кортизон [43]. Однако метод дорогостоящий. Более детальное исследование масс-спектрометрии на большой выборке пациентов (249 пациентов, из которых у 47 больных был подтвержден эндогенный гиперкортицизм) показало низкую чувствительность (74,5%) при приемлемой специфичности (90,1%) метода для ранее предложенной верхней границы нормы 2,8 нмоль/л. Разработанная в ходе этого исследования точка разделения — 2,1 нмоль/л позволила добиться чувствительности 83% при специфичности в 84,2% [44].

Основные преимущества метода ИФА: простота, низкая стоимость и небольшой объем образца слюны, который требуется для анализа. Определение кортизола в слюне методом иммунолюминесцентного анализа (разновидность ИФА) было внедрено в РФ, в частности в эндокринологическом научном центре Н.П. Гончаровым [45].

В настоящее время все большую популярность приобретает электрохемилюминесцентный метод (ЭХЛА). Автоматизированные анализаторы одновременно выполняют большой спектр исследований, и результат анализа слюны на свободный кортизол может быть доступен в день сдачи образца, так как не нужно накапливать и предварительно замораживать слюну. Для ЭХЛА рекомендуется использовать коммерчески доступные пробирки для сбора слюны Salivette («Sarstedt», Германия) (рис. 2).

Референтный интервал для метода ЭХЛА, по данным разных исследователей, демонстрирует хорошую воспроизводимость. M. Vogeser и соавт. [47] при исследовании кортизола в 23:00 у 100 здоровых добровольцев на анализаторе Elecsys 170 предложили верхнюю границу нормы (95-й процентиль) 8,9 нмоль/л. Отработка референтного интервала в российской популяции с участием 98 здоровых добровольцев, сдавших образцы слюны в 23:00, продемонстрировала близкий результат: верхняя граница нормы (97,5 процентиль) — 9,4 нмоль/л [48].

Однако точки разделения уровня кортизола в слюне для метода ЭХЛА варьировали от 4,5 до 14,2 нмоль/л при неизменно высокой чувствительности и специфичности [42, 49—52]. Анализ исследований, продемонстрировавших самое низкое и самое высокое значение точки разделения, позволяет предположить, что на выбор точки разделения влияет дизайн этих работ. В ретроспективном анализе случай—контроль пациенты с эндогенным гиперкортицизмом сравнивались со здоровыми людьми (точка разделения — 4,5 нмоль/л) [49] или пациентами с ожирением (точка разделения — 14,2 нмоль/л) [52]. Функциональный гиперкортицизм, наблюдавшийся у больных с ожирением, при прямом сравнении существенно изменяет результат.

В двух проспективных работах из Венгрии: пилотном (было подтверждено 9 пациентов с эндогенным гиперкортицизмом из 126 больных) [43] и последующем (23 пациента с манифестным гиперкортицизмом из 151 обследованных с любыми симптомами гиперкортицизма, в том числе, инсиденталомами надпочечников) [51], предложенные точки разделения кортизола составили — 9,6 [43] и 9,9 нмоль/л [51] соответственно.

В российское исследование [48] включались пациенты с наиболее частым симптомом гиперкортицизма — прибавкой массы тела [7]. Точка разделения составила 9,4 нмоль/л (чувствительность — 84,4%, специфичность — 92,3%) среди больных с ожирением (45 пациентов с подтвержденным эндогенным гиперкортицизмом из 123) и 6,85 нмоль/л (чувствительность — 91,1%, специфичность — 96,9%) среди здоровых добровольцев [48].

Широкий разброс точек разделения в разных исследованиях, вероятно, объясняется разнородностью включенных лиц. Мы предлагаем использовать точку разделения (9,4 нмоль/л) — для диагностики эндогенного гиперкортицизма среди пациентов с избыточной массой тела и ожирением [48]. Эта точка разделения совпадает с 97,5 процентилем, выбранным для определения верхней границы нормы у здоровых добровольцев. Кроме того, в российском исследовании сравнивались диагностические возможности исследования кортизола в слюне методом ЭХЛА, ИФА и в ходе классической малой пробы с дексаметазоном [48]. Диагностические возможности тестов не различались. При однократном и двукратном исследовании кортизола в слюне методом ЭХЛА была выявлена хорошая воспроизводимость метода, однако диагностического преимущества у второго исследования выявлено не было [48].

Практические рекомендации по сбору слюны и ограничения метода

Сбор слюны производится в 23:00 перед сном в спокойной домашней обстановке. Шваб (ватный тампон), находящийся в пробирке (см. рис. 2), пациент помещает в ротовую полость, опрокинув пробирку; держит в ротовой полости 2—3 мин, пока тампон не пропитается слюной, и затем зубами возвращает тампон в пробирку, не прилагая усилий. Пробирка со швабом помещается в холодильник (не в морозильное отделение). Содержание кортизола в слюне стабильно при комнатной температуре до 7 дней, а при хранении образца в холодильнике — даже несколько недель [53]. Все же нецентрифугированный образец лучше отнести в лабораторию в более ранние сроки.

В слюнных железах присутствует 11β-гидроксистероиддегидрогеназа 2-го типа, которая превращает кортизол в кортизон [54], поэтому вещества, изменяющие ее активность (например, жевательный табак) необходимо исключить. Показано, что у курящих пациентов уровень кортизола в слюне выше, чем у некурящих [55]. Перед сбором слюны рекомендуется не есть, не чистить зубы и не употреблять напитки (кроме простой воды) в течение 30 мин, а от спиртных напитков и курения лучше воздерживаться целый день [17]. Пробирки центрифугируются в течение 2—3 мин при 1000 об/мин. Полученный образец слюны направляется на анализ методом ЭХЛА на автоматическом анализаторе Elecsys или Cobas фирмы «Xoффманн-Ла Рош», не требует предварительного замораживания или экстракции.

Определение кортизола в слюне неинформативно для пациентов со значительным кровотечением из десен, так как кортизол крови, попадая в слюну, может исказить результат. Вместе с тем K. Kivlighan и соавт. [56] показали, что небольшое выделение крови вследствие интенсивной чистки зубов не влияет на уровень кортизола в слюне. Оценка биологического ритма кортизола неинформативна у людей, работающих в ночную смену и часто пересекающих часовые пояса [17].

На основании анализа диагностических возможностей различных методов, оптимизации чувствительности и специфичности, а также удобства и трудоемкости исследований для пациента и медицинского персонала, мы предлагаем алгоритм диагностики эндогенного гиперкортицизма (рис.3).

Таким образом, современные методы скрининга пациентов с подозрением на эндогенный гиперкортицизм обладают хорошей диагностической информативностью и легко реализуемы пациентом и персоналом лаборатории. Скрининг на повышенную продукцию кортизола оптимально проводить среди пациентов с множеством клинических симптомов заболевания, среди молодых людей с патологией, не характерной для их возраста, а также с новообразованиями надпочечников. Для установления или исключения заболевания наиболее оправдано совпадение результатов двух тестов (оценка кортизола в слюне, собранной в 23:00 и малой пробы с дексаметазоном). Дополнительно, если результаты первых тестов не совпадают, рекомендуется исследование кортизола в суточной моче и кортизола в сыворотке крови, полученной в 23:00.