Список сокращений

NKX2−1 - ген NK2 гомеобокс 1

TG - ген тиреоглобулина

PAX8 - ген paired box 8

SDS - коэффициент стандартного отклонения

ТТГ – тиреотропный гормон

Ген NKX2−1 (OMIM # 600635), известный также как TTF-1, картирован на длинном плече хромосомы 14 (14q13). Белок NKX2−1 является гомеодомен-содержащим фактором транскрипции и кодируется тремя экзонами структурного гена. Впервые NKX2−1 был обнаружен как ядерный белок, активирующий промотор гена TG [1]. NKX2−1 начинает экспрессироваться на 32-й день гестации в зачатке щитовидной железы, переднем мозге (в частности, в базальных ганглиях и гипоталамусе); с 11-й недели гестации мРНК NKX2−1 обнаруживается и в легких.

В тироцитах NKX2−1 регулирует экспрессию генов тиреоглобулина (TG), тиреопероксидазы (TPO), рецептора ТТГ (TSHR) и пендрина (SLC26A4) [2]. Активацией транскрипции TG и TPO синергично управляют гены NKX2−1 и PAX8 [3, 4].

У нокаутных (NKX2−1 –/–) мышей отсутствуют как фолликулярные, так и С-клетки щитовидной железы. Интересно, что на ранних этапах развития у мышей имеется зачаток железы, но в последующем запускается процесс апоптоза, приводящий к исчезновению тироцитов [5]. Таким образом, белок NKX2−1 необходим для торможения апоптоза, но в формировании самих клеток щитовидной железы не участвует.

В легких NKX2−1 является одним из ключевых регуляторов морфогенеза, о чем свидетельствует наличие легочной гипоплазии у нокаутных мышей [6]. NKX2−1 участвует в активации транскрипции белков сурфактанта А, В, С (SP-A, SP-B и SP-C), а также в дифференцировке пневмоцитов II типа [7].

В головном мозге NKX2−1 принадлежит важнейшая роль в процессах спецификации и миграции интернейронов в медиальный ганглинарный бугорок и конечный мозг (telencephalon). Тем не менее к настоящему времени функция NKX2−1 в центральной нервной системе до конца не изучена [2].

В соответствии с топикой экспрессии NKX2−1 мутации в нем обусловливают развитие синдрома «мозг-легкие-щитовидная железа». Классическими проявлениями данного синдрома являются доброкачественная наследственная хорея, гипотиреоз и респираторный дистресс-синдром. Однако сочетание всех 3 признаков встречается примерно в 50% случаев, а тяжесть проявления каждого признака значительно варьируется [7]. Тип наследования заболевания аутосомно-доминантный, однако более 50% мутаций происходит de novo [8].

На сегодняшний день в отечественной литературе опубликован единственный случай синдрома «мозг-легкие-щитовидная железа» [9]. Мы представляем результаты обследования пациента с клиническими проявлениями данного заболевания.

Молекулярно-генетическое исследование проведено методом высокопроизводительного параллельного секвенирования. Использовалась разработанная в отделении наследственных эндокринопатий ФГБУ ЭНЦ панель праймеров Ion Ampliseq Custom DNA Panel («Life technologies», США), охватывающая кодирующие области следующих генов: TPO, PAX8, NKX2−5, IYD, SLC26A4, TG, GLIS3, FOXE1, NKX2−1, DUOX2, DUOX1, DOUXA2, TSHR, SLC5A5, TSHB, THRB, THR, UBR1, THRA, SLC16A2. Секвенирование осуществляли на полупроводниковом секвенаторе PGM (Ion Torrent, «Life Technologies», США). Биоинформатическую обработку результатов секвенирования проводили с помощью программного модуля Torrent Suite 4.2.1 (Ion Torrent, «Life Technologies», США) и пакета программы Annovar (версия 2014Nov12) (http:/www.openbioinformatics.org/annovar/). Для подтверждения найденных изменений в гене NKX2−1 секвенировали соответствующие участки по Сенгеру с использованием специфических праймеров.

Мальчик, 3,5 года, рожденный на 40-й неделе гестации от здоровых родителей (масса тела при рождении 3124 г, длина тела 51 см).

При неонатальном скрининге выявлен врожденный гипотиреоз (ТТГ по скринингу - 196 мМЕ/л, по ретесту - 233 мМЕ/л), в связи с чем пациент с 10-го дня жизни получает заместительную терапию препаратами левотироксина натрия. По данным ультразвуковой диагностики, щитовидная железа расположена в типичном месте, гипоплазирована. Признаков респираторного дистресс-синдрома не отмечалось. С первых месяцев жизни у пациента выявлена мышечная гипотония, задержка моторного развития (ходит с поддержкой с 2 лет) при нормальном психическом развитии. В возрасте 15 мес появились гиперкинезы ног.

При пробной двухнедельной отмене заместительной терапии препаратами левотироксина в возрасте 3 лет выявлено нарастание уровня ТТГ до 100 мМЕ/л.

При обследовании в ФГБУ «Эндокринологический научный центр» в возрасте 3 года 5 мес: рост - 102 см (SDS = +0,98), масса тела - 15 кг (SDS ИМТ = –1,23), кожные покровы умеренной влажности, бледно-розового цвета, ЧСС - 84 уд/мин, дыхание везикулярное, хрипов нет, область шеи визуально не изменена, пальпаторно щитовидная железа не определяется. Обращает на себя внимание общая мышечная гипотония при спонтанных гиперкинезах ног. На фоне лечения левотироксином (50 мкг/сут) уровень ТТГ - 0,95 мМЕ/л.

При молекулярно-генетическом исследовании на панели генов «гипотиреоз» выявлена гетерозиготная мутация в гене NKX2−1: c.628_772del (делеция 144 нуклеотидов в экзоне 3). Выявленная мутация ранее не была описана.

Первое описание пациента с мутацией в гене NKX2−1 опубликовано в 1998 г. [10]. Авторы сообщили о ребенке с врожденным гипотиреозом (ТТГ - 60 мМЕ/л), дыхательной недостаточностью, развившейся через 15 ч после рождения, и отставанием физического развития. В 2005 г. M. Willemsen и соавт. [11] предложили термин «синдром мозг-легкие-щитовидная железа».

Распространенность заболевания неизвестна. Еще до внедрения методов молекулярной диагностики P. Harper оценил распространенность доброкачественной наследственной хореи в 1:500 000. Однако неизвестно, все ли страдавшие хореей пациенты имели мутации в гене NKX2−1 [12].

Спектр клинических проявлений пациентов с мутациями в этом гене варьирует от наличия всех трех симптомов до изолированной доброкачественной семейной хореи. В обзоре 2009 г. из 49 описанных случаев в 50% имела место полная триада симптомов, в 30% - только поражение мозга и щитовидной железы и в 13% - изолированная семейная хорея [1].

Отличительным и наиболее частым (около 90%) признаком заболевания, вызванного мутацией в гене NKX2−1, являются неврологические нарушения. Они также очень разнообразны, но чаще всего встречается доброкачественная наследственная хорея [2].

Термином хорея обозначают непроизвольные нерегулярные скачкообразные движения. Первые признаки хореи чаще выявляются в годовалом возрасте. Однако возраст начала варьирует от новорожденности до подросткового. Нарастание клинических проявлений отмечается до второго десятилетия жизни, после чего симптомы либо остаются неизменными, либо спонтанно регрессируют [13].

Хореические гиперкинезы зачастую затрагивают все части тела (лицо, язык, шея, конечности и туловище), что приводит к задержке физического развития, нарушению походки. На фоне стресса отмечается учащение гиперкинезов, во время сна они исчезают [13].

Другие неврологические симптомы включают тремор, дизартрию, мышечную гипотонию и атаксию [14-16]. Помимо двигательных, встречаются и нервно-психические нарушения (дефицит внимания, гиперактивность). A. Glik и соавт. [17] описали развитие шизофрении у пациента с мутацией в гене NKX2−1.

Структурные аномалии головного мозга для данного синдрома нехарактерны, однако описаны случаи уменьшения размеров бледного шара, отсутствие дифференциации медиальных и латеральных компонентов (по данным МРТ головного мозга) [18].

В качестве терапии первой линии при хорее в настоящий момент применяется тетрабинозин, уменьшающий двигательные расстройства [19].

Вторым по частоте клиническим проявлением мутаций в гене NKX2−1 и основной причиной ранней смерти пациентов с данной патологией является нарушение функций легких. Легочные расстройства различной степени выявляются у 78% пациентов с данным синдромом [2]. В неонатальном периоде возможно развитие респираторного дистресс-синдрома, а в более старшем возрасте - рецидивирующих интерстициальных легочных инфекций [13]. Дыхательная недостаточность в неонатальном периоде требует искусственной вентиляции легких [20, 21].

Из-за недостаточной выработки сурфактанта пациенты с мутациями в гене NKX2−1 подвержены частым респираторным инфекциям, осложняющимся пневмониями. Эти изменения ведут к формированию фиброза легких у пожилых пациентов.

Гистологическая картина легких включает гиперплазию пневмоцитов, накопление альвеолярных макрофагов и изменения, характерные для легочного альвеолярного протеиноза [13].

Считается, что мутации в гене NKX2−1 увеличивают риск карциномы легких [22].

Проявления дефицита тиреоидных гормонов варьируют от манифестного до субклинического гипотиреоза. Манифестация гипотиреоза, как и других проявлений синдрома, может происходить в период от младенческого до подросткового возраста. Нарушения эмбриогенеза щитовидной железы проявляются ее гипоплазией или агенезией. Описаны также случаи желез нормального размера [1, 2, 13]. Важно помнить, что запоздалое назначение заместительной терапии левотироксином ведет к самому грозному осложнению врожденного гипотиреоза - умственной отсталости.

В настоящее время в Российской Федерации проводится скрининг всех новорожденных на наличие врожденного гипотиреоза, что позволяет установить диагноз в кратчайшие сроки и своевременно начать заместительную гормонотерапию.

Помимо классической триады симптомов, иногда встречаются врожденные пороки сердца (в частности, открытое овальное окно) [23], а также нарушения со стороны мочеполовой системы (гипоспадия, мегауретер, пузырно-мочеточниковый рефлюкс) [24].

На сегодняшний день в литературе имеется описание 77 мутаций в гене NKX2−1 у 161 пациента. Тяжесть клинических проявлений зависит от типа мутаций. К примеру, миссенс-вариации характеризуются более мягким течением синдрома, отсутствием одного или нескольких его составляющих, тогда как для обширных делеций характерно развитие респираторного дистресс-синдрома, врожденного гипотиреоза и более тяжелых моторных нарушений [2, 13].

Выявленная нами мутация c.628_772del в гене NKX2−1 ранее не была описана, однако отсутствие значительного числа нуклеотидов позволяет предположить потерю функции соответствующего белка. Наличие тяжелого врожденного гипотиреоза, выраженной мышечной гипотонии и гиперкинезов указывает на тяжелое течение заболевания, что согласуется с данными литературы.

Необходимо подчеркнуть важность генетического консультирования семей с данной патологией. У пациентов с мутациями в гене NKX2−1 риск рождения больного ребенка составляет 50%. Необходимо информировать пациентов о последствиях генетических нарушений и обо всех возможных клинических проявлениях заболевания.

Заподозрить мутации в гене NKX2−1 можно у пациентов с сочетанием таких симптомов, как хорея, мышечная гипотония, гипотиреоз, респираторный дистресс-синдром и частые легочные инфекции. Ранняя диагностика и генетическое подтверждение диагноза позволяют выбрать оптимальную тактику ведения данных пациентов, а при последующих беременностях проводить пренатальную диагностику.

Работа выполнена при содействии Фонда поддержки и развития филантропии «КАФ»

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов: Макрецкая Н.А. – концепция и дизайн исследования, анализ полученных данных, проведение молекулярно-генетического исследования, написание текста; Калинченко Н.Ю. – сбор материала; Васильев Е.В. – проведение молекулярно-генетического исследования; Петров В.М. - проведение молекулярно-генетического исследования; Тюльпаков А.Н. – концепция и дизайн исследования, сбор и обработка материала, анализ полученных данных, проведение молекулярно-генетического исследования.

Благодарности

Выражаем благодарность Фонду поддержки и развития филантропии «КАФ» за помощь в проведении исследования.