Ведение женщин в переходный период представляет значительные трудности, поскольку врачу приходится решать комплекс проблем: контрацепция, лечение маточных кровотечений и первых вазомоторных симптомов, а также выявление возможных латентных кардиометаболических факторов риска будущих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

В настоящее время левоноргестрел-выделяющая внутриматочная система (ЛНГ-ВМС; Мирена) лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении менопаузальной гормональной терапии (МГТ).

ЛНГ-ВМС — обоснованный выбор метода контрацепции в переходный период, вследствие его высокой надежности, кроме того, некоторые женщины могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, сахарный диабет 2-го типа (СД2) или венозную тромбоэмболию (ВТЭ) в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств.

Мирена продемонстрировала свою высокую эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями, в том числе в переходном периоде как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами. ЛНГ-ВМС служит надежным методом профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения.

ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе, и позволяет использовать различные формы эстрогенов в составе МГТ.

Во многих исследованиях продемонстрирована метаболическая нейтральность ЛНГ-ВМС и отсутствие клинически значимого влияния на артериальное давление, липидный профиль, уровень С-реактивного белка, являющегося важным маркером субклинического воспаления и повышения риска ССЗ, на углеводный обмен и чувствительность к инсулину.

Таким образом, наличие зарегистрированного показания к применению в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ выдвигает Мирену в первый ряд средств, оказывающих врачу существенную помощь при ведении женщин в непростой период возрастной перестройки репродуктивной системы. Комбинация ЛНГ-ВМС с различными формами эстрогенов представляет практичный, безопасный, долгосрочный и удобный метод лечения менопаузальных расстройств у женщин в перименопаузе («контрацепция, встроенная в МГТ»), что находит отражение в высоких показателях приверженности лечению.

Вне зависимости от возраста женщины в переходный период, определяемый с момента увеличения вариабельности продолжительности менструальных циклов (от 7 до 60 дней) [1], врачу приходится решать несколько важных клинических проблем: контрацепция, лечение маточных кровотечений, первых вазомоторных и других менопаузальных симптомов, а также выявление возможных латентных кардиометаболических факторов риска будущих ССЗ.

ЛНГ-ВМС; Мирена, изначально разрабатывалась в качестве обратимого контрацептивного средства длительного действия и продемонстрировала высокую эффективность и безопасность во многих исследованиях [2]. Мирена выделяет локально ЛНГ в дозе 20 мкг/сут и может использоваться непрерывно до 5 лет, после чего при наличии показаний вводится новая ВМС [3]. ЛНГ-ВМС лицензирована более чем в 130 странах мира в качестве контрацептивного средства, и в большинстве из них, в том числе и в России, дополнительным показанием служит лечение маточных кровотечений неорганического характера и защита эндометрия при назначении МГТ [4]. К настоящему времени совокупный международный опыт насчитывает 32 млн введений ЛНГ-ВМС, что подразумевает 96 млн женщин-лет наблюдения [5].

С начала 90-х годов прошлого века ЛНГ-ВМС успешно используют в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ. Добавление прогестагенов у женщин с интактной маткой необходимо с позиций онкологической настороженности, поскольку назначение монотерапии эстрогенами повышает риск развития гиперплазии и даже рака эндометрия. Преимущества использования Мирены в перименопаузе (переходный период плюс первый год постменопаузы) и ранней постменопаузы [1] в составе МГТ множественны и включают: надежную контрацепцию, купирование менструальных кровотечений, отсутствие противодействия лечебному эффекту эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов и метаболическая нейтральность. Все это укладывается в рамки вышеприведенных проблем переходного периода, поэтому рассмотрение данных вопросов может представить интерес для практического врача.

Хотя у женщин в возрасте старше 35 лет фертильность непрерывно снижается, возможность наступления беременности в позднем репродуктивном периоде/в перименопаузе сохраняется и в 17,9% случаев она является незапланированной [6]. В США частота абортов у женщин в возрасте старше 35 лет в целом ниже, чем в популяции более молодых женщин, но это единственная группа, продемонстрировавшая увеличение данного показателя с 1998 по 2008 г. [7]. В Канаде частота абортов у женщин в возрасте 40 лет и старше составляет 4,3% от их общего числа; хотя в этой возрастной группе она ниже, чем у молодых женщин (13 на 1000 женщин), но остается достаточно высокой — 2,9 на 1000 женщин [8].Таким образом, проблема нежелательной беременности и «поздних» абортов не теряет своей актуальности вследствие морально-этических вопросов и неизбежных рисков для матери и новорожденного, если женщина решается ее сохранить.

Многие эксперты в своей клинической практике придерживаются следующих рекомендаций: после констатации стабильной ановуляции контрацепцию необходимо использовать в течение 1 года у женщин в возрасте старше 50 лет или 2 лет у более молодых женщин [9, 10]. Согласно современным рекомендациям, только возраст женщины не может служить противопоказанием ни для одного контрацептивного метода [11]. Однако с возрастом частота некоторых нарушений и заболеваний повышается, что требует ежегодной переоценки баланса польза/риск эстрогенсодержащих средств, применение которых на определенном этапе переходного периода может оказаться неприемлемым. ЛНГ-ВМС представляется обоснованным контрацептивным выбором у многих женщин старшего возраста, поскольку они уже могут иметь артериальную гипертензию, инсулинорезистентность, СД2 или ВТЭ в анамнезе, что ограничивает использование эстрогенсодержащих контрацептивных средств [12—14].

В переходный период менструальные кровотечения теряют регулярность, становятся непредсказуемыми по срокам и более обильными [15]. При появлении первых приливов назначение циклического и тем более непрерывного комбинированного режима МГТ до окончания первого года постменопаузы нередко приводит к прорывным кровотечениям [16].

Как уже отмечалось, во многих странах мира, включая Россию, ЛНГ-ВМС одобрена для лечения маточных кровотечений, не связанных с органическими нарушениями [4]. На фоне Мирены происходит снижение объема кровопотери более чем на 90% к 12-му месяцу лечения и отмечаются высокие показатели удовлетворения пациенток результатами лечения, поскольку купируются также дисменорея и тазовая боль [17, 18]. Хотя в начале лечения могут отмечаться нерегулярные кровотечения/«мажущие» выделения, к 12-му месяцу лечения аменорея развивается у 20—80% женщин [2, 19]. Результаты многих рандомизированных контролируемых исследований позволяют приравнять эффективность ЛНГ-ВМС к таковой абляции эндометрия. При этом во многих случаях пациенткам удается избежать хирургического лечения, а улучшение гематологических параметров и качества жизни на фоне ВМС-ЛНГ сопоставимы с результатами гистерэктомии [20—23]. С конца 90-х годов прошлого века ЛНГ-ВМС продемонстрировала свою эффективность при лечении женщин с обильными менструальными кровотечениями в перименопаузе, в том числе при сопутствующей патологии матки (аденомиоз и не субмукозная миома матки небольшого размера), часто встречающейся в этот период, хотя в инструкции по применению Мирены такие показания отсутствуют [24—26].

В перименопаузе назначение по поводу вазомоторных симптомов МГТ, включающей ЛНГ-ВМС в комбинации с различными формами эстрогенов (пероральными или трансдермальными), приводит к развитию аменореи к первому году лечения в 59—64%, ко второму году —в 62—67% и к пятому году лечения — в 67—85% случаев [27—29]. «Мажущие» выделения могут наблюдаться в течение первых 3—6 мес, однако к первому году лечения у большинства пациенток отмечается аменорея [27]. Наблюдение в течение 2 лет за женщинами в перименопаузе, получающими терапию эстрадиолом в непрерывном режиме (2 мг в 1—21-й день и затем 1 мг на 22—28-й день цикла) и норэтистероном (НЭТА) в циклическом режиме (1 мг в течение 13—22 дней цикла) или эстрадиолом (2 мг/сут) непрерывно в комбинации с ЛНГ-ВМС, продемонстрировало статистически значимое снижение выраженности менструальных кровотечений (p>0,001) при использовании Мирены по сравнению с традиционной пероральной МГТ. При этом аменорея отмечалась в 38% случаев и ни у одной пациентки на фоне НЭТА [30].

В ранней постменопаузе отмечается еще более высокий уровень аменореи, чем в перименопаузе, при применении МГТ, включающей ЛНГ-ВМС. Кровотечения/«мажущие» выделения (чаще последние) могут наблюдаться в течение первых 3 мес на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с трансдермальным эстрадиолом (50 мкг/сут) по сравнению с непрерывным режимом терапии, включающей НЭТА (1 мг/сут) плюс эстрадиол (2 мг/сут), но это различие исчезает к 5-му месяцу лечения [31]. Еще в одном исследовании пациентки в постменопаузе в возрасте 45—66 лет использовали трансдермальный гель с эстрадиолом (1,5 мг/сут), а в качестве прогестагенного компонента — ЛНГ-ВМС или пероральный/вагинальный микронизированный прогестерон (100 мг/100—200 мг с 1-го по 25-й день цикла) в течение более 12 мес. Хотя «мажущие» выделения в течение первых 3 мес одинаково часто имели место в трех группах женщин, к 12-му месяцу лечения на фоне ЛНГ-ВМС аменорея отмечалась у 80% женщин, а на фоне перорального/вагинального прогестерона — в 67 и 53% случаев соответственно [32].

Таким образом, ЛНГ-ВМС помогает быстрее справиться с проблемой кровотечений в пери- и в ранней постменопаузе как в виде монотерапии, так и в комбинации с эстрогенами, назначаемыми для лечения менопаузальных симптомов, чем при использовании пероральных или вагинальных прогестагенов. Адекватное консультирование женщины перед введением Мирены и информирование о возможных кровотечениях/«мажущих» выделениях и их последующем снижении улучшают приверженность лечению [33]. У некоторых женщин могут быть предубеждения и неправильные представления относительно использования ВМС в переходном периоде. Нужно объяснить женщине, что при назначении эстрогенов для лечения вазомоторных симптомов пероральные прогестагены назначаются только с целью профилактики пролиферативных изменений в эндометрии, поэтому более логично использовать ЛНГ-ВМС (локальная защита там, где это необходимо), что минимизирует системное воздействие гормональной терапии.

Главными патогенетическими причинами развития гиперплазии эндометрия служат: ановуляция и чрезмерное влияние эстрогенов без противодействующих эффектов прогестерона; дисбаланс процессов пролиферации и апоптоза и изменение функции рецепторного аппарата эндометрия [34]. Вероятность развития гиперплазии эндометрия повышается на фоне повышенной активности инсулиноподобных факторов роста (ИПФР), особенно при наличии гиперинсулинемии, инсулинорезистентности и других метаболических нарушений, характерных для женщин более старшего возраста.

ЛНГ-ВМС оказывает выраженное локальное ингибирующее влияние на эндометрий с помощью множественных механизмов: модулирующее воздействие на рецепторный фенотип эндометрия и активность факторов роста, снижение пролиферативных процессов и, наоборот, активация процессов апоптоза и др., что крайне важно для профилактики гиперплазии эндометрия у женщин в перименопаузе [35, 36]. Профилактика гиперплазии эндометрия у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, является важным не контрацептивным преимуществом ЛНГ-ВМС, хотя и не входит в число показаний для ее применения.

ЛНГ-ВМС продемонстрировала высокую эффективность в отношении защиты эндометрия при проведении сочетанного анализа результатов 6 клинических исследований с участием женщин в пери- и постменопаузе, результаты которого подробно представлены в обзоре [5]. В этих исследованиях Мирена использовалась в комбинации с эстрогенами и не было обнаружено ни одного случая гиперплазии эндометрия к пятому году лечения (верхняя граница одностороннего 95% доверительного интервала (ДИ): 0,28) [5]. В то же время у женщин, получавших ЛНГ перорально в дозе 75 мкг в циклическом режиме с 17-го по 28-й день цикла, частота гиперплазии эндометрия составила ко второму году лечения 0,42 на 100 женщин-лет (верхняя граница одностороннего 95% ДИ: 1,99). Следует особо отметить, что надежная защита эндометрия была продемонстрирована на фоне достаточно высоких доз эстрогенов (2 мг/сут эстрадиола перорально или 50 мкг/сут трансдермально в виде пластыря) в составе МГТ [5]. Признаки пролиферации эндометрия не выявлялись у 89,5% женщин на фоне МГТ, включавшей ЛНГ-ВМС, к первому году лечения и у 94,8 и 97,5% женщин ко второму и пятому годам лечения соответственно по сравнению с пациентками, получавшими циклический режим МГТ с пероральным ЛНГ: пролиферация отсутствовала в 84,9% случаев к первому году лечения против 87,2% случаев ко второму году лечения [5]. Хотя не было обнаружено случаев гиперплазии эндометрия на фоне комбинированной МГТ вне зависимости от пути введения прогестагена (перорально, вагинально или подкожно) [5], доказано, что степень ингибирования пролиферативных процессов в эндометрии выше на фоне Мирены по сравнению с пероральными прогестагенами [37, 38].

Систематический обзор и метаанализ данных у женщин в пери- и постменопаузе подтверждают выше приведенные данные: ЛНГ-ВМС высокоэффективна для профилактики гиперплазии у женщин, получающих терапию эстрогенами для лечения менопаузальных расстройств, независимо от дозы или пути их введения [39, 40].

Для переходного периода, особенно для его поздней стадии, когда интервалы между менструациями превышают 60 дней и периодически возникает состояние выраженной гипоэстрогении [1], характерно появление не только нарушений менструального цикла и маточных кровотечений, но и первых вазомоторных нарушений, снижающих качество жизни (quality of life — QOL) и общее благополучие женщин. Хочется еще раз подчеркнуть, что использование ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ позволяет индивидуализировать лечение и применять не только пероральные, но и парентеральные формы эстрогенов в зависимости от рисков и потребностей женщины.

Систематический обзор 9 двойных слепых рандомизированных клинических исследований показал высокую эффективность низкодозированных трансдермальных эстрогенов для лечения умеренных/тяжелых менопаузальных симптомов, являющихся главным показанием для этой терапии [41]. В рекомендациях Международного общества по менопаузе (International Menopause Society — IMS) от 2013 г. [42] подчеркивается:

— при парентеральном применении эстрогены и прогестерон минуют первичный пассаж через печень, в связи с чем обладают меньшим потенцирующим влиянием на белки печени и нейтральным метаболическим профилем, что имеет преимущества в отношении сердечно-сосудистого риска, в том числе тромбоэмболии;

— применение трансдермальной формы 17β-эстрадиола предпочтительно у женщин с гипертриглицеридемией, заболеваниями печени, поджелудочной железы, мигренями и при уровне систолического артериального давления >170 мм рт.ст. по сравнению с пероральными формами эстрогенов.

ЛНГ-ВМС в качестве прогестагенного компонента не противодействует эффектам эстрогенов в отношении менопаузальных симптомов как в пери-, так и в ранней постменопаузе. Физические (приливы, потливость, сухость влагалища и диспареуния) и психологические (раздражительность, депрессия) менопаузальные симптомы существенно снижались к 12-му месяцу лечения у женщин в перименопаузе на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с пероральными эстрогенами [28, 43]. Результаты проспективного клинического исследования показали, что на фоне комбинации ЛНГ-ВМС с пероральным 17β-эстрадиолом (1 мг/сут) снижение менопаузальных симптомов к 6-му месяцу лечения было более значимым по сравнению с пероральным непрерывным комбинированным режимом МГТ, включающим такую же дозу эстрадиола (p<0,005) [44]. В нескольких работах у женщин в постменопаузе при применении комбинированной терапии (ЛНГ-ВМС плюс трансдермальный эстрадиол в дозе 50 мкг/сут или гель с эстрадиолом в дозе 1,5 мг/сут) эффективно снижались проявления генитоуринарного синдрома (сухость влагалища, диспареуния, дизурия, учащенное мочеиспускание), помимо других менопаузальных симптомов (приливы, потливость, раздражительность, депрессия) [31, 32, 45].

Таким образом, комбинация ЛНГ-ВМС с различными формами трансдермальных эстрогенов (пластыри, гели) представляет практичный, долгосрочный метод лечения менопаузальных расстройств у женщин в перименопаузе. Такое лечение обеспечивает высокую контрацептивную эффективность («контрацепция, встроенная в МГТ») наряду с возможностью широкого выбора дозы и пути введения эстрогенов.

К сожалению, проблеме мигрени в перименопаузе не уделяется должного внимания, хотя пик ее проявлений приходится именно на средний возраст [46], что может приводить к снижению трудоспособности, дополнительным финансовым потерям и ухудшению качества жизни в целом. В ходе национального опроса (American Migraine Prevalence & Prevention Study) 3603 женщин в возрасте от 35 до 65 лет (в среднем 45 лет) V. Martin и соавт. [47] показали, что «эстрогеновая абстиненция», провоцирующая приступы мигрени в репродуктивном возрасте (менструальная мигрень) у «чувствительных» к колебаниям эстрогенов женщин, может растянуться на многие годы, более того, в переходный период ее течение ухудшается. После наступления естественной постменопаузы частота приступов мигрени без ауры снижается в 2 раза, что не всегда происходит в случае мигрени с аурой [46, 48].

Возможность использования Мирены у женщин, страдающих мигренями, нередко представляет для врача дилемму. В документе «Медицинские критерии приемлемости использования методов контрацепции» ВОЗ (4-е издание, 2009) даются четкие, разработанные на основе доказательных данных указания: в случае любой формы мигрени использование ЛНГ-ВМС впервые у женщин в любом возрасте относится к категории 2 («преимущества в целом перевешивают теоретические или доказанные риски»). Если при мигрени с аурой специфическая неврологическая симптоматика сохраняется или тем более нарастает, такая пациентка переходит в категорию 3 («теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества») и надо решать вопрос о дальнейшем ведении пациентки[11]. По данным исследования Национальной регистрационной базы Дании, ЛНГ-ВМС не повышает риск ВТЭ [49] или ишемического инсульта [50], что особенно важно в контексте рассматриваемого вопроса, поскольку у лиц в возрасте старше 45 лет увеличивается риск этого заболевания [51].Тем не менее, если связанная с головной болью специфическая неврологическая симптоматика (аура) сохраняется или тем более нарастает, такая пациентка переходит в категорию 3 («теоретические или доказанные риски обычно перевешивают преимущества») [11] и надо решать вопрос о дальнейшем ее ведении.

Таким образом, мигрень не является противопоказанием для применения ЛНГ-ВМС, но как быть, если у пациентки появляются приливы и возникает потребность в назначении МГТ?

Примерно 70% женщин отмечают улучшение течения мигрени при назначении непрерывного комбинированного режима МГТ [52]. Однако нельзя забывать, что мигрень с аурой служит относительным противопоказанием для назначения МГТ, вследствие повышения риска ишемического инсульта, особенно при увеличении дозы эстрогена. Хотя результаты Women’s Health Study не выявили статистически значимого повышения риска ишемического инсульта в этой популяции женщин, несмотря на применение пероральных эстрогенов в высокой дозе (конъюгированные эквинные эстрогены — КЭЭ в дозе 0,625 мг/сут) [48, 53], согласно существующим рекомендациям [42], парентеральная терапия, оказывающая меньшее влияние на факторы коагуляции, является предпочтительной, что подтверждается данными многих эпидемиологических исследований, не выявивших повышения риска ВТЭ на ее фоне в отличие от пероральных форм [54, 55].

В пери- и тем более в ранней постменопаузе возможно развитие латентных кардиометаболических нарушений — предвестников ССЗ в будущем. Доказано, что терапия эстрогенами оказывает благоприятное влияние на атерогенез, снижает риск СД2 и служит профилактикой ишемической болезни сердца [42], поэтому так важно, чтобы прогестагены в составе МГТ не нивелировали эти эффекты.

Систематический обзор и метаанализ данных, сравнивающих влияние экзогенных эстрогенов на менопаузальные симптомы в комбинации с пероральным медроксипрогестерона ацетатом (МПА) или ЛНГ-ВМС у женщин в пери- или в постменопаузе, показал, что в последнем случае реже отмечались побочные реакции вследствие минимизации системного влияния прогестагена [40]. В рекомендациях IMS говорится: «Прямое поступление прогестагена в эндометрий из влагалища или с помощью внутриматочной системы обеспечивает защиту эндометрия и при этом обусловливает меньший системный прогестагенный эффект, чем в случае других путей введения» [42].

Во многих исследованиях продемонстрированы последовательные данные об отсутствии клинически значимого влияния ЛНГ-ВМС на артериальное давление, липидный профиль, уровень С-реактивного белка, являющегося важным маркером субклинического воспаления и повышения сердечно-сосудистого риска, углеводный обмен и чувствительность к инсулину [56—58]. Поэтому использование различных форм эстрогенов в комбинации с ЛНГ-ВМС не сопровождается значимым влиянием на липидный профиль и другие маркеры сердечно-сосудистого риска в отличие от пероральных прогестагенов, например, с глюкокортикоидным эффектом, как в случае МПА. В исследовании случай—контроль приняли участие женщины в постменопаузе, которые получали трансдермальный эстрадиол на фоне ЛНГ-ВМС или пероральный непрерывный режим МГТ (КЭЭ в дозе 0,625 мг плюс МПА в дозе 2,5 мг/сут): уровень С-реактивного белка статистически значимо возрос к 9-му месяцу лечения при использовании пероральной МГТ, но не на фоне парентерального режима (p>0,001) [59], поэтому авторы сочли такой режим оптимальным для женщин в постменопаузе с интактной маткой, особенно при повышении риска ССЗ.

Включение ЛНГ-ВМС в состав МГТ в переходном периоде коррелирует с улучшением качества жизни, связанного со здоровьем (health-related quality of life —HRQOL). H. Depypere и соавт. [29] обследовали группу женщин в перименопаузе в возрасте 46—51 года, завершивших переход от использования ЛНГ-ВМС только в качестве контрацептивного средства к комбинированной МГТ (дополнительное назначение трансдермальной или пероральной формы эстрадиола) [29]. Если до применения эстрогенов 29,4% женщин предъявляли жалобы хотя бы на один из симптомов шкалы Women’s Health Questionnaire (WHQ), включающей вопросы, касающиеся вазомоторных симптомов, нарушений сна и ухудшения качества жизни, то число таких женщин снизилось до 7,0 и 7,6% соответственно к 6-му и 12-му месяцу комбинированной терапии [29]. В этом исследовании не было отмечено увеличения числа дней, в которые наблюдались кровотечения/«мажущие» выделения при переходе от использования ЛНГ-ВМС с целью контрацепции к МГТ, наоборот, число таких дней продолжало снижаться. В целом переносимость лечения пациентки оценивали как «превосходную» или «хорошую» в 50,8 и 33,5% случаев соответственно и только 4,8% женщин определили ее как «плохую». Спустя 6 мес применения такой сочетанной терапии 89,9% женщин продолжали лечение [29]. В другом исследовании с использованием индекса EuroQuality of Life Visual Analogue Scale (EQVAS) повышение HRQOL было выше у женщин в постменопаузе на фоне ЛНГ-ВМС и перорального 17β-эстрадиола (1 мг/сут) по сравнению с традиционным пероральным комбинированным режимом МГТ, включающим такую же дозу эстрадиола (p>0,005) [44]. Возможно, на результаты лечения оказало влияние купирование не только менопаузальных симптомов, но и маточных кровотечений, часто встречающихся в переходном периоде. Это подтверждают результаты исследования S. Heliövaara-Peippo и соавт. [23], которые сравнивали показатели HRQOL и экономические затраты на лечение маточных кровотечений с помощью ЛНГ-ВМС и после гистерэктомии в течение 10-летнего последующего наблюдения. При этом Мирена была признана более экономически рентабельным методом лечения по сравнению с гистерэктомией.

Наличие зарегистрированного показания к применению в качестве прогестагенного компонента в составе МГТ выдвигает Мирену в первый ряд средств, оказывающих врачу существенную помощь при ведении женщин в непростой период возрастной перестройки репродуктивной системы. К многочисленным преимуществам такой МГТ можно отнести следующие: надежный контрацептивный эффект; обеспечение эффективной защиты эндометрия от развития гиперплазии при приеме эстрогенов; возможное появление мажущих выделений на начальных этапах лечения сменяется высоким показателем аменореи; возможность индивидуализации терапии с применением различных доз и пути введения эстрогенов; хорошая переносимость; профиль безопасности сопоставим с таковым у женщин в пременопаузе, использующих ЛНГ-ВМС только с целью контрацепции; отсутствие клинически значимого влияния на липидный и углеводный обмен или другие сердечно-сосудистые факторы риска, особенно в случае комбинации Мирены с трансдермальным эстрогеном; и удобная форма введения прогестагена, что нашло отражение в высоких показателях приверженности лечению.

Конфликт интересов отсутствует .