Значительные успехи репродуктивной медицины, достигнутые за последние десятилетия, не решили проблему снижения демографических ресурсов нашей страны. По данным ВОЗ, частота бесплодных браков в России превышает 15%, что считается критическим уровнем для воспроизводства населения нации [1—3]. С внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) изменилась парадигма лидирующего фактора бесплодия: доминирующее положение теперь занимает маточный фактор, который составляет до 62% в структуре непреодоленных причин женского бесплодия в популяции российских женщин [4, 5].

Нарушение полноценной имплантации при переносе эмбрионов хорошего качества в связи с нерецептивным эндометрием является наиболее значимой причиной репродуктивных неудач ВРТ, занимая в их структуре до 70% [4, 6]. Поэтому в последние годы в фокусе научного интереса находятся исследования, посвященные изучению рецептивности эндометрия при патологии имплантации, связанной с бесплодием и привычным невынашиванием беременности.

Серьезнейшей проблемой является отсутствие мер воздействия на нерецептивный эндометрий. Описанные в литературе [7, 8] способы улучшения рецептивности эндометрия разрозненны и имеют весьма низкую доказательную базу. Проблема восприимчивости эндометрия к лекарственным факторам связана с отсутствием точки приложения для лечебного воздействия. Эффективность гормональной терапии рефрактерного эндометрия (уровень доказательности С) недостаточна 42—48% [9]. Средства, улучшающие микроциркуляцию и реологию крови, действуют на системном уровне, не приводя к существенным улучшениям репродуктивных исходов.

Трудности медикаментозного лечения больных с эндометриальной дисфункцией, ассоциированной с бесплодием, не только связаны со снижением восприимчивости эндометрия за счет изменения паттерна экспрессии его рецепторных белков, но и обусловлены поражением терминальных ветвей сосудистой сети матки, затрудняющим доставку действующих веществ в ткани. Данные обстоятельства определили поиск принципиально иных факторов воздействия на нерецептивный эндометрий, а также технологий доставки лекарственных веществ в пораженные ткани с применением физических энергий.

Цель работы — изучение эффективности применения кавитированных низкочастотным ультразвуком растворов гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (G-CSF) в восстановлении показателей рецептивности эндометрия у пациенток с маточной формой бесплодия.

Проведено открытое проспективное рандомизированное контролируемое исследование с участием 92 женщин с маточной формой бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия. Контрольную группу составили 28 здоровых фертильных женщин, в анамнезе которых не отмечалось случаев невынашивания беременности, имели место роды в срок через естественные родовые пути без отклонения от физиологического течения беременности и родового акта, закончившиеся рождением здоровых детей.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст (18—40 лет), маточный фактор бесплодия, обусловленный гипоплазией эндометрия; толщина эндометрия не более 7 мм в день ЛГ+7 (период предполагаемого «имплантационного окна»), нормокоагуляция.

Критерии исключения: возраст моложе 18 и старше 40 лет; онкологические заболевания, соматическая патология, при которой вынашивание беременности противопоказано; бесплодие, не ассоциированное с гипоплазией эндометрия.

Технология ультразвуковой квитанционной терапии предусматривала проведение трех курсов орошения полости матки по пять процедур каждая, ежемесячно. Первые два курса процедур проводились в раннюю фолликулярную фазу на 7—9-й день менструального цикла, в качестве озвученной среды использовался физиологический раствор — 0,9% раствор натрия хлорида.

Третий курс проводился на 7-й день после овуляции (ЛГ+7), в период «имплантационного окна». В качестве озвученной среды использован препарат Filgrastim (рег. №ЛСР-002698/10) в дозе 300 мкг/мл в разведении на 200 мл 5% раствора декстрозы. Доза препарата Filgrastim в приготовленном растворе составляла 3 мкг/мл.

Для проведения орошения использовался аппарат Фотек АК-100−25 с усовершенствованным внутриматочным наконечником АА 211, исключающим трубный рефлюкс лекарственного вещества при выполнении процедуры. Скорость инфузии лекарственного препарата 100 мл/мин. Частота ультразвуковых колебаний 25 кГц, длительность процедуры 3—5 мин.

Данное исследование предварялось научным экспериментом по изучению воздействия энергии ультразвуковых волн низкой частоты (25 кГц/мин) на стабильность молекул действующего вещества препарата Filgrastim (G-CSF) с использованием метода масс-спектрометрии на квадрупольно-времяпропролетном масс-спектрометре сверхвысокого разрешения maXis impact HD, «Bruker Daltonik GmbH». На основании протокола № 74 от 27.04.15, масс-спектрометрический анализ молекул действующих веществ лекарственного препарата Filgrastim до и после обработки низкочастотным ультразвуком в спектре диапазона 20—25 кГц в течение 300 с свидетельствует о стабильном состоянии молекул и отсутствии их фрагментации на фоне ультразвукового воздействия.

Исследование эндометрия проводилось в день предполагаемого «окна имплантации» ЛГ+7, определяемого по данным мочевого теста на овуляцию, в динамике до начала терапии и в следующем цикле после окончания лечения.

Материалы биоптатов эндометрия для гистологического исследования фиксировали в 10% нейтральном формалине, заключали в парафин, делали срезы толщиной 5 мкм и окрашивали гематоксилином и эозином. Микроскопическое исследование проводили на микроскоп Primo Star е Carl Zeiss (Германия).

Для иммуногистохимического исследования использовали двухэтапный стрептавидин-биотин-пероксидазный метод с демаскировкой антигена и применением стандартных наборов моноклональных и поликлональных антител фирм «Bond RTU Primary» и «Dako», США. На парафиновых срезах по стандартной методике с предварительной демаскировкой антигенов в СВЧ-печи с использованием соответствующих стандартных антител выявляли следующие маркеры: ERα, клон 6F-11; PR, клон 16; p53, клон DO-7; bcl-2, клон 100/D5; CD34, клон QBEnd/10; CD3, клон LN10; CD20, клон MJ1; СD56, клон 1213C3, Ki-67, клон SP6; поликлональные антитела кСD138, p16, VEGF-A, VEGF-R1, CD62L, LIF-R, LIF, NOXA; G-CSF, клон 2D10; HIF-1α, клон OZ12.

Проявление реакции осуществлялось системой визуализации Dako Cytomation. Для визуализации первичных антител использовали безбиотиновую систему детекции Super Sensitive Polymer-HPR Detection System («Biogenex»).

Иммуногистохимическое исследование проводили на серийных парафиновых срезах. Результаты реакции рецепторов к эстрогенам и прогестеронам идентифицировались по ядерному или мембранному окрашиванию клеток для соответствующих маркеров с оценкой процента окрашенных клеток и интенсивности окраски клеток. Экспрессию рецепторов к эстрогенам и прогестеронам оценивали по 3-балльной шкале (слабая, средняя и выраженная степень). Для анализа результатов иммуногистохиических реакций использовали метод гистологического счета H-SCOREe по формуле: HS =1a+2b+3c, где, а — % слабоокрашенных клеток, b — % умеренно окрашенных клеток, с — % сильно окрашенных клеток, 1, 2, 3 — интенсивность окрашивания, выраженная в баллах.

Для оценки экспрессии антигенов Ki-67, bcl-2, р16, NOXA в железах подсчитывали индексы пролиферации и апоптоза — отношение количества окрашенных ядер клеток к общему числу ядер в процентах при подсчете не менее 400 ядер. Экспрессия Ki-67, bcl-2, р16, NOXA в строме оценена путем подсчета количества окрашенных ядер в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения. Экспрессию CD3, CD20, CD56, CD138 оценивали путем подсчета позитивных клеток в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения.

Экспрессию CD34, HIF-1α, VEGF-А и VEGF-R1 определяли в эпителии, строме эндометрия и эндотелии сосудов. Активность проявлялась в виде окрашивания мембраны и цитоплазмы эпителиальных и эндотелиальных клеток.

Экспрессию СD62L, LIF, LIF-R определяли на мембранах клеток поверхностного эпителия желез эндометрия путем подсчета количества окрашенных клеток в поле зрения при увеличении 400, при этом изучали не менее 10 полей зрения.

Статистический анализ данных осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistica 7.0. Результаты обрабатывали методом вариационной статистики и представляли в виде M±m. Оценку достоверности различий средних величин и относительных показателей проводили с использованием t-критерия Стьюдента. За уровень значимости в исследовании принимали p<0,05. Различия между непараметрическими переменными выявляли при помощи χ² Пирсона. Относительный риск оценивали по показателю отношения шансов (oddsratio — OR) с 95% доверительным интервалом (95% Cl). Нулевая гипотеза отвергалась при р<0,05.

Средний возраст обследованных женщин составил 33,13±0,72 года в основной группе и 32,52±0,68 года в контрольной группе (р>0,05). Группы были сопоставимы по возрасту.

Основной нозологией, формирующей клиническую картину маточной формы бесплодия, ассоциированного с «тонким» эндометрием, был хронический эндометрит, верифицированный в 68,47% наблюдений. Хронический эндометрит часто сочетался с воспалительными заболеваниями нижнего отдела репродуктивного тракта (56,52% против 7,14% в контроле; р=0,04). Около 1/3 (28,26%) пациенток в основной группе страдали хроническим аднекситом и имели в анамнезе инфекции, передаваемые половым путем. Структура органических поражений матки, приводящих к нарушению фертильности, была представлена синдромом Ашермана (23,91%), пороками развития матки (7,69%).

Особенностью акушерского анамнеза пациенток с бесплодием, ассоциированным с «тонким» эндометрием, является доминирование у них вторичного бесплодия (67,39%). При этом только у 1/3 (35,48%) пациенток основной группы вторичному бесплодию предшествовали роды. Главным образом вторичному бесплодию предшествовала серия медицинских абортов неразвивающихся беременностей (в среднем 2,46±0,54 случая прерывания беременности), либо спонтанные аборты (в среднем 1,86±0,56 случая абортов на одну пациентку данной группы).

По данным анамнеза, доминирующее положение в структуре репродуктивных потерь у пациенток основной группы принадлежит неразвивающейся беременности (63,83%), которую можно считать одним из клинических проявлений эндометриопатии. Показана высокая частота (40,21%) хирургического аборта в анамнезе у пациенток с бесплодием, ассоциированным с «тонким» эндометрием. К методам ВРТ прибегали 69,56% пациенток основной группы. Число попыток ЭКО, предпринятых женщинами с бесплодием и гипоплазией эндометрия, достигало 6, что свидетельствует об отсутствии эффекта от проведения программ ВРТ у данных пациенток. 45,65% пациенток основной группы относились к категории recurrent implantation failure и имели две и более неудачные попытки ЭКО.

При анализе морфологической картины эндометрия в динамике терапии с применением кавитационного орошения полости матки раствором G-CSF констатировано восстановление синхронизации созревания желез эндометрия в среднесекреторной фазе менструального цикла в большинстве (82,61%) образцов имплантационного эндометрия женщин основной группы, что не отличалось от контрольных значений (74,42%; р>0,05), тогда как до лечения только 57,77% образцов эндометрия при гистологическом исследовании соответствовало средней стадии секреции (табл. 1).

У пациенток основной группы частота верификации в период «имплантационного окна» образцов эндометрия с железами в стадии пролиферации снизилась до 10,86% против 37,03% до лечения (р=0,016). Это свидетельствует о нормализации системной и паракринной регуляции взаимодействия стромального и железистого компонентов эндометрия на фоне комплексной терапии.

Наиболее важным эффектом ультразвуковой кавитационной терапии представляется ее воздействие на строму эндометрия. После кавитационного орошения полости матки у 73,91% женщин с бесплодием удалось добиться снижения плотности стромального матрикса эндометрия, что имеет важное значение в секреторном ремоделировании эндометрия в период «окна имплантации». Рыхло лежащие волокна стромы имели в образцах эндометрия пациенток основной группы равномерную васкуляризацию с хорошим просветом сосудов и равномерным распределением желез в стадии секреции. У 67,39% женщин с бесплодием на фоне ультразвуковой кавитационной терапии в образцах эндометрия отмечалась адекватная васкуляризация стромы — до лечения 36,95% (р=0,017), в контроле — 78,57%.

Выраженное сужение сосудов стромы, обеднение стромальной матрицы сосудистым компонентом, признаки склероза сосудов отмечались после комплексной терапии гораздо реже — у 13,69% женщин с бесплодием (до лечения — у 21,73%).

Влияние комплексной терапии с применением ультразвукового кавитационного орошения полости матки G-CSF коснулось и маркеров тканевой рецептивности эндометрия. Отмечалось достоверное увеличение пула зрелых пиноподий в образцах эндометрия, обнаруживаемых по данным световой микроскопии в период «окна имплантации» у женщин с бесплодием по сравнению с исходной картиной до начала лечения (69,56% после лечения, 28,26% до лечения; р=0,0015).

При сравнительном анализе тканевого рецепторного статуса пациенток с репродуктивными неудачами, связанными с гипоплазией эндометрия, в динамике терапии обращает на себя внимание ряд положительных аспектов, связанных с изменением эндометриальной стероидной рецепции в группах наблюдения. Отмечена нормализация пула ERα в строме и железах эндометрия в среднюю лютеиновую фазу цикла во всех группах наблюдения до уровня, статистически соответствующего контрольным значениям (табл. 2). При этом после лечения исчезли достоверные различия в уровне экспрессии ERα в железах имплантационного эндометрия пациенток с бесплодием, которые отмечались до начала терапии: 231,09±8,76 балла до лечения против 198,47±18,68 балла в контроле; р=0,044) и 222,78±14,22 балла после терапии против 198,47±18,68 балла в контроле (р>0,05) (рис. 1).

За счет этого произошла нормализация соотношения экспрессии ERα/PR в строме имплантационного эндометрия у данных пациенток, что характеризуется преобладанием пула прогестероновых рецепторов (рис. 2). Данный показатель, до лечения достоверно превышавший контрольные значения (1,01±0,34 против 0,34±0,06 соответственно; р=0,040), после терапии статистически соответствует показателям контрольной группы (0,36±0,03 против 0,34±0,06 соответственно; р>0,05). Та же тенденция отмечается и в железах эндометрия пациенток основной группы, однако здесь не получены достоверные различия показателей в динамике терапии (см. табл. 2).

В отношении презентации иммунокомпетентных клеток в имплантационном эндометрии отмечается выраженная динамика в уровне экспрессии CD3+, CD20+, CD56+, CD138+ на фоне терапии. Установлено достоверное снижение стромальной экспрессии CD3+ в основной группе наблюдения (количество клеток в поле зрения): до лечения 78,17±6,89, после лечения 23,83±3,63 (р=0,004). При этом теряется достоверность различий данных показателей относительно контрольных значений (см. табл. 2). Аналогичным образом на фоне лечения наблюдалось снижение уровня экспрессии CD3+ в железах эндометрия в основной группе (количество клеток в поле зрения): до лечения 50,56±4,61, после лечения 26,00±5,48 (р=0,021). На фоне терапии отмечалось снижение стромальной экспрессии CD20+ (количество клеток в поле зрения): до лечения 25,71±5,42, после лечения 2,75±0,26 (р=0,031).

Показатели стромальной экспрессии натуральных маточных киллеров CD56+^bright на фоне лечения у пациенток с бесплодием приходят в соответствие с показателями у здоровых фертильных женщин: до лечения 35,21±2,14, после лечения 45,75±3,18, в контроле 47,8±2,13 (р>0,05). В железах имплантационного эндометрия изменения в уровне экспрессии CD56+ на фоне терапии представляются более выраженными. Имевшее статистическое значение снижение уровня экспрессии CD56+ ^bright в железах эндометрия у пациенток с бесплодием до начала терапии исчезает к моменту завершения лечения (количество клеток в поле зрения): до лечения 7,32±1,12 (p=0,035), после лечения — 17,28±2,32 (p>0,05), в контроле 14,56±2,14.

На фоне терапии отмечалось достоверное снижение экспрессии маркера хронического эндометрита CD138 в строме эндометрия у женщин основной группы. Если экспрессия CD138+ до лечения выявлялась в 73,33±13,28% образцов эндометрия, то после начала терапии частота выявления антител к CD138+ составила 11,11±7,12%, что свидетельствует о достоверном снижении данного показателя (р=0,014).

Достоверных изменений в уровне экспрессии G-CSF в строме и железах эндометрия не получено (см. табл. 2).

Не отмечено достоверных различий на фоне терапии в экспрессии маркера пролиферации Ki-67 в строме и железах имплантационного эндометрия у пациенток основной группы.

Процесс имплантации всегда сопровождается активацией в железах, строме, поверхностном эпителии и в сосудах эндометрия р53-зависимого апоптоза [7, 10]. Этот физиологический механизм является эстрогензависимым и регулируется посредством влияния ESR1 на транскрипцию bcl-2, регулируемую белками C-Jun [11]. Биологический смысл данного явления в период имплантации связан с мобилизацией клеток эндометрия для нормальной адгезии бластоцисты и инвазии трофобласта в строму и спиральные артерии матки.

У пациенток с бесплодием после ультразвукового кавитационного орошения полости матки отмечалась активация р53-зависимого апоптоза в строме эндометрия. В железах имплантационного эндометрия у пациенток основной группы наблюдалась та же тенденция к активации р53-зависимого апоптоза, однако различия в значениях после терапии не достигали уровня достоверности.

У пациенток основной группы динамика экспрессии протоонкогенного ингибитора апоптоза bcl-2 в строме и железах имплантационнного эндометрия на фоне терапии различалась. В железах эндометрия пациенток с бесплодием уровень экспрессии ингибитора апоптоза bcl-2 на фоне терапии снизился практически в 3 раза (с 62,38±4,06 до 22,33±4,32%; р=0,009). В строме эндометрия изменения экспрессии bcl-2 в динамике терапии статистически незначимы (см. табл. 2).

Не выявлено достоверных изменения уровня экспрессии белка NOXA в имплантационном эндометрии в динамике терапии у женщин основной группы.

У пациенток с бесплодием исходно низкое значение экспрессии LIF (рис. 3) после терапии становится достоверно неотличимым от показателей контрольной группы (исходно 120,00±5,90 балла, в контроле 132,22±10,19 балла; р=0,023, после терапии 143,33±6,20 балла; р=0,047).

В то же время у пациенток с бесплодием на фоне терапии отмечалось значительное повышение стромальной рецепции LIF-R (67,74±10,92 балла против 103,75±8,49 балла после лечения; р=0,001). В железах эндометрия обеих групп наблюдения отмечалась положительная тенденция в отношении увеличения экспрессии LIF-R после терапии, однако железистый пул рецепторов LIF-R продолжал оставаться ниже контрольных значений (рис. 4).

Результаты исследования подтверждают, что одним из ведущих звеньев в патогенезе развития «тонкого» рефрактерного эндометрия является нарушение сосудистого стромального ремоделирования и цитоангиоархитектоники сосудистого дерева матки. При исследовании уровня экспрессии маркера эндотелиальных клеток CD34 в образцах имплантационного эндометрия в динамике терапии с применением G-CSF отмечено его достоверное увеличение у пациенток с бесплодием (количество клеток в поле зрения) до лечения 20,88±0,77, после лечения — 33,83±3,63 (р=0,035). Исходно низкие значения CD34 у данных пациенток после терапии соответствовали уровню контрольных показателей (37,99±1,23 клеток в поле зрения; р>0,05).

Эндометрий женщин основной группы после терапии в меньшей степени экспрессировал антиангиогенный фактор VEGF-R1, достоверность различий по сравнению с контролем становится незначимой (см. табл. 2). В группе пациенток с бесплодием исходно низкий показатель экспрессии фактора активации ангиогенеза VEGF-A после терапии становился статистически неотличим от контрольных значений (216,00±9,05 балла до терапии, 231,67±14,16 балла после лечения и 268,00±10,38 балла в контроле; р>0,05).

Отношение VEGF-A/VEGF-R1, определяющее ангиогенный потенциал ткани эндометрия, имело в динамике терапии достоверный рост в основной группе, приближаясь статистически к контрольным значениям (от 5,02±0,62 до 14,62±0,68; р=0,08; 11,22±2,95 в контроле). Не отмечено достоверных изменений в уровне экспрессии HIF1α в строме эндометрия в динамике терапии.

В многочисленных экспериментах показано, что низкочастотный ультразвук обладает потенциально важным эффектом воздействия на функциональную активность клеток, который может заметно влиять на восстановление тканей и процессы регенерации в естественных условиях. Низкочастотный ультразвук вызывает расширение кровеносных сосудов и увеличение регионарного кровотока в 2—3 раза, инициирует благоприятные изменения в микроциркуляторном русле и эндотелии сосудов, активирует ангиогенез и развитие коллатерального кровотока [12—14]. Американские ученые O. Altland и соавт. [15] впервые опубликовали данные о NO-зависимом механизме вазодилатации, происходящем за счет стимуляции активности NO-синтазы в линии эндотелиальных клеток человека HUVEC in vitro под воздействием низкочастотного ультразвука низкой интенсивности. Свежие работы японских ученых K. Hanawa и T. Shindo и соавт. [16, 17] подтвердили активацию ангиогенеза и увеличение плотности капилляров в кардиомиоцитах при применении ультразвука низкой частоты как в экспериментах in vitro (линия эндотелиальных клеток человека LIPUS), так и на свиной модели in vivo. J. Huang и соавт. [18] показали, что в основе активации эндотелиальной NO-синтазы в тканях под действием низкочастотного ультразвука лежит активация каскада PI3K-Akt-eNOS в эндотелиальных клетках.

Стратегически важным лечебным эффектом ультразвука низкой частоты in vivo является фонофоретический эффект, обеспечивающий доставку лекарственного вещества в ткани, минуя центральный кровоток. Вышеизложенные эффекты низкочастотного ультразвука, а также внушительный опыт использования данного метода в хирургии, травматологии, ортопедии, стоматологии для лечения раневой инфекции и хронических воспалительных процессов, определили наш научный интерес к изучению возможностей применения энергии ультразвуковых колебаний для восстановления морфологической структуры и функциональной активности «тонкого» рефрактерного эндометрия.

Выбор лекарственного вещества для ультразвуковой кавитации всегда определяется клинической ситуацией. Введение G-CSF в полость матки уже было описано для лечения рефрактерного эндометрия [19]. G-CSF активирует дифференцировку полипотентных стволовых клеток эндометрия и их пролиферацию, стимулирует высвобождение ангиогенных факторов роста CD56^bright +, CD16+ клетками эндометрия. С другой стороны, известно, что абсорбционная способность эндометрия является крайне низкой в связи с отсутствием в его функциональном слое лимфатических капилляров [21, 22]. Поэтому внутриматочный путь введения препаратов, особенно в случае гипоплазии эндометрия, обладает низкой биодоступностью.

Низкочастотный ультразвук, благодаря физическому эффекту кавитации в жидкой среде, может использоваться в качестве транспорта лекарственного вещества в ткани. Кавитированные растворы дают выраженный фонофоретический эффект, что позволяет доставлять лекарственные вещества в ткани на достаточную глубину, минуя центральный кровоток.

В нашем исследовании у пациенток с маточной формой бесплодия, обусловленной гипоплазией эндометрия, после терапии, включающей орошение полости матки кавитированным раствором колониестимулирующего фактора, отмечали восстановление нормальной морфофункциональной структуры эндометрия, что проявлялось синхронизацией секреторной трансформации желез эндометрия, децидуализацией стромы и адекватной васкуляризацией ее в период «имплантационного окна», увеличением пула зрелых пиноподий на апикальной поверхности мембран эндометриальных желез.

Исходно у пациенток с эндометриопатией, обусловленной течением хронического эндометрита, по нашим наблюдениям, отмечалась высокая частота склеротической трансформации стромального компонента и обеднение сосудистой сети функционального слоя эндометрия. Необходимый для адекватной имплантации бластоцисты и последующей инвазии трофобласта процесс разрыхления стромального компонента секреторного эндометрия, лежащий в основе его децидуализации, был нарушен в период «имплантационного окна» более чем у 70% больных, в равной степени встречался при бесплодии и невынашивании беременности. Параллельно отмечалось нарушение васкуляризации стромального матрикса эндометрия у пациенток с бесплодием и невынашиванием беременности на фоне гипоплазии эндометрия. «Плотный» характер стромального компонента «тонкого» эндометрия с обеднением его сосудистой сети, сниженная активность апоптоза, вероятно, лежат в основе затруднения инвазии цитотрофобласта в спиральные артерии матки [22, 23].

Ультразвуковая кавитационная терапия позволяет снизить лимфоцитарно-макрофагальную инфильтрацию стромы, активировать процессы неоангиогенеза, изменить плотность стромального матрикса, приблизившего морфологическую картину к картине контрольных тканей имплантационного эндометрия.

По данным нашего исследования [16—18], отношение стромальной экспрессии VEGF-A/VEGF-R1, определяющее ангиогенный потенциал ткани эндометрия, в динамике кавитационной терапии G-CSF имело достоверный рост, статистически приближаясь к контрольным значениям. Крупномасштабные исследования японских ученых 2014—2016 гг., посвященные молекулярным механизмам активации ангиогенеза под влиянием ультразвуковых волн низкой частоты, установили PI3K-Akt-eNOS-зависимый путь активации eNOS в эндотелиальных клетках. Повышение функциональной активности эндотелиальных клеток сопровождается, по данным нашего исследования, достоверным увеличением в динамике кавитационной терапии G-CSF уровня экспрессии маркера эндотелиоцитов — CD34 в образцах имплантационного эндометрия пациенток с бесплодием.

Основные молекулярные эффекты G-CSF в отношении рецептивности и функциональной активности рефрактерного эндометрия у пациенток с бесплодием связаны с нормализацией пула ERα в строме и железах эндометрия, повышением до уровня контрольных значений экспрессии рецепторов к прогестерону в строме эндометрия, нормализацией отношения экспрессии ERα/PR в строме эндометрия. На фоне терапии отмечалось достоверное снижение стромальной экспрессии CD3+, CD20+ до уровня, соответствующего таковому у здоровых фертильных женщин.

Изменение сосудистой архитектоники эндометрия на фоне кавитационной терапии раствором G-CSF сопровождалось активизацией рекрутинга натуральных киллеров из периферической крови в эндометрий. У женщин с бесплодием отмечалось возрастание экспрессии CD56^bright+ в строме эндометрия. И, наконец, на фоне комплексной терапии отмечалось достоверное снижение экспрессии маркера хронического эндометрита CD138+ в строме эндометрия у пациенток основной группы.

Эндометрий пациенток основной группы наблюдения после терапии демонстрировал умеренное повышение уровня цитоплазматической экспрессии фактора, ингибирующего лейкемию (LIF), в строме и железах, а также значительное повышение стромальной рецепции его рецептора LIF-R.

Подводя итоги исследования, можно признать, что описанные позитивные изменения морфофункционального состояния, тканевых и молекулярных параметров рецептивности эндометрия свидетельствуют об эффективности технологии ультразвукового орошения полости матки кавитированными растворами в комплексной терапии пациенток с маточной формой бесплодия, обусловленной рефрактерным «тонким» эндометрием.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.