Стратегии повышения грамотности пациентов и их вовлечения в процесс принятия решения должны быть одними из фундаментальных основ политики здравоохранения. Пациенты могут играть важную роль в понимании причин болезни, в охране своего здоровья и в выборе оптимального лечения при острых заболеваниях и терапии при хронических заболеваниях. Необходимо признать эти важные роли пациентов и всячески их поддерживать.

При реализации стратегий стимулирования активного участия пациентов необходимо обращать особое внимание на грамотность в вопросах здоровья, совместную с врачом ответственность за принятие решения и самоконтроль в поддержании своего здоровья.

Грамотность (health literacy) (осведомленность, компетентность) по вопросам здоровья и его охраны отражает познавательные и социальные умения и навыки, определяющие мотивацию и способность человека получать доступ к информации, понимать и использовать ее так, чтобы это способствовало укреплению и поддержанию здоровья.

Информированность по вопросам здоровья и его охраны предполагает достижение определенного уровня знаний, личных умений и навыков и уверенность в возможности предпринять действия для улучшения личного здоровья и здоровья на уровне общины путем изменения личного образа жизни и условий жизни.

Медицинская грамотность (информированность) имеет определяющее значение для предоставления или приобретения реальных возможностей, полномочий, правомочий. Медицинская грамотность сама по себе зависит от уровня грамотности, информированности, компетентности. Плохая информированность может непосредственно повлиять на здоровье, ограничив возможность личного, социального и культурного развития, а также помешав, так или иначе, развитию грамотности и информированности по вопросам здоровья и его охраны [1].

Результаты многочисленных исследований показали, что эффективными в повышении грамотности населения в вопросах здоровья, вовлечении пациентов в процесс принятия решения по вопросам лечения и обучении пациентов более активной позиции в самоконтроле состояния здоровья при хронических заболеваниях являются:

— письменная информация, дополняющая клинические консультации;

— информация в Интернете, другие электронные источники информации;

— персональная компьютерная информация и виртуальная поддержка;

— обучение медицинских работников коммуникационным навыкам;

— обучение пациентов и оперативные ответы на возникающие вопросы;

— помощь больным в принятии решений;

— программы обучения самоконтролю.

Мероприятия по повышению грамотности в вопросах здоровья имеют три основные задачи: предоставить информацию и возможность обучения, способствовать более правильному и эффективному использованию ресурсов медико-санитарной помощи и ликвидировать неравенство в доступе к медицинской помощи. Эти мероприятия могут принимать множество различных форм, каждая из которых имеет определенные достоинства [2].

Мы провели анализ доказательной базы. Был проведен поиск в системе Medline через интерфейс PubMed за последние 10 лет: («health literacy»[MeSH Terms] OR («health»[All Fields] AND «literacy»[All Fields]) OR «health literacy»[All Fields]) OR («health education»[MeSH Terms] OR («health»[All Fields] AND «education»[All Fields]) OR «health education»[All Fields]) AND («humans»[MeSH Terms] AND (Clinical Trial[ptyp] OR Editorial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp] OR Practice Guideline[ptyp]) AND (English[lang] OR French[lang] OR German[lang] OR Italian[lang] OR Japanese[lang] OR Russian[lang] OR Spanish[lang]) AND «2001/10/10»[PDat]: «2011/10/07»[PDat]. Было получено 15 705 статей. Поскольку обработать такое количество статей не представлялось возможным, было решено перейти к поиску систематических обзоров. В основу работы положено 586 систематических обзоров.

До 90 млн американцев имеют проблемы с пониманием медицинской информации. Эта эпидемия безграмотности в вопросах здоровья все чаще признается как проблема, влияющая на здоровье и оказание качественной медицинской помощи, а также ее стоимость. Тем не менее многие врачи не считают такое положение вещей проблемой. Были рассмотрены учебные материалы Американской академии семейных врачей для пациентов, доступные в сети Интернет: содержание 3 из 4 раздаточных материалов соответствует уровню грамотности взрослых американцев выше среднего. Была представлена альтернатива существующим тестам оценки грамотности медицинских обследований (на основании 3 вопросов для обнаружения недостаточной грамотности в вопросах здравоохранения) и отмечена необходимость улучшения методов повышения грамотности в клинических условиях [3].

По данным исследований [4], при обучении пациентов необходимо учитывать гендерные различия. Так, при обучении в группе пациентов 4 раза в неделю женщины гораздо ответственнее относились к занятиям, практически не пропуская их, чего не отмечалось в группе мужчин.

В процессе обучения врач должен использовать следующие приемы:

1. Объяснять. Как правильно преподнести пациенту информацию о болезни? Логический подход, применяемый для обучения студентов или коллег, не подходит для больных, поскольку не учитывает их опыта и способностей к пониманию. Чтобы узнать, насколько правильно пациент понял и принял то, о чем ему сообщил врач, необходимо дать ему возможность самому объяснить свои мысли, опасения и представления о заболевании и лечении, прежде чем переходить к следующему блоку информации.

2. Активно слушать и переформулировать. Чтобы показать пациенту, что он услышан и понят, нужно уметь переформулировать сказанное им. (Переформулирование — воспроизведение услышанного с идентичной точностью и расстановкой акцентов, но другими словами.) Благодаря этому пациент узнает свою мысль и чувствует, что он был понят правильно. Будучи «активным слушателем», врач дает понять, что слышит его жалобы и понимает его сомнения. В ответ доктор может показать свое сочувствие, повторяя жалобу больного таким образом, чтобы одновременно предложить решение проблемы. Переформулирование — одна из основных стратегий консультирования. Этот процесс не может быть импровизацией — чтобы он стал навыком, необходимы специальная подготовка и опыт.

3. Отказаться от использования профессиональных терминов. Врачу бывает сложно рассказать пациенту о заболевании простыми словами. Это связано с тем, что врач в своей повседневной практике постоянно использует специальные медицинские термины. Но если мы стремимся к пониманию и приверженности, важно помнить, что медицинская терминология чаще пугает больного и мешает созданию доверительных отношений в процессе лечения. Умение общаться на языке больного приходит с опытом, но это, несомненно, требует от врача активного творческого подхода.

4. Использовать вопросы, требующие развернутых ответов. Это позволяет получить новую, детализированную информацию от пациента, чего практически невозможно достичь при формулировании закрытых вопросов, требующих односложных ответов.

В последнее время популярна технология интерактивных коммуникаций в сфере здоровья (Interactive Health Communication Applications, IHCAs), ориентированная на использование компьютеров (сети Интернет), информационных пакетов для пациентов, которые комбинируют информацию о здоровье одновременно, по меньшей мере, с одним видом социальной поддержки — поддержки в принятии решений или в изменении образа жизни.

Проведенные исследования эффективности данной технологии в отношении 3739 хронически больных пациентов [5] показали значительный позитивный эффект: они стали более информированными, почувствовали социальную поддержку и продемонстрировали улучшения в образе жизни и клиническом течении заболевания по сравнению с пациентами, не участвовавшими в данной программе.

Данная технология показала большую эффективность в отношении коррекции человеческого поведения, в частности пищевого, которое, в свою очередь, имеет значение для определения эффективных мер лечения и профилактики таких заболеваний, как ожирение, диабет, метаболический синдром. Чувства голода, сытости и насыщения определяют физиологические факторы, а приобретение продовольствия по принципу «нравится/не нравится» поддерживает биологический механизм. Также на поведение, связанное с приемом пищи, значительным образом влияют многие индивидуальные психологические особенности. К ним относятся, например, хронические ограничения в диете. На пищевое поведение людей не меньшее влияние оказывают и различные раздражители, присутствующие в окружающей среде. Следует отметить, что общее увеличение размеров порций, наблюдавшееся в Северной Америке в последние десятилетия, возможно, сыграло важную роль в быстром росте распространенности ожирения. Социально-экономические факторы также влияют на выбор продуктов питания и прием пищи. Такие факторы, как уровень образования и доходов, определяют выбор продуктов питания и поведения, влияя на риск ожирения. Таким образом, врачи и диетологи не могут пренебрегать социально-экономическими факторами, определяющими пищевое поведение, если хотят эффективно изменить привычный рацион отдельных пациентов или населения в целом [6].

Для борьбы с детским ожирением многие местные органы власти приняли решение увеличить физическую активность в школах. Был проведен систематический обзор и метаанализ [7] для определения влияния школьной физической активности на индекс массы тела у детей. Выявлено, что увеличение школьной физической активности не влияло на индекс массы тела, несмотря на другие позитивные эффекты в отношении здоровья.

Средняя кампания в сфере здоровья, адресованная сообществу, изменяет ситуацию не более чем на 5%. При этом кампании по здоровому питанию, популяризирующие потребление фруктов и овощей, отказ от жиров, кормление грудью, были несколько успешнее, чем другие тематические кампании. Таким образом, популяризирующие здоровое питание кампании, которые обращают внимание на конкретные поведенческие цели вмешательства, целевые группы населения, коммуникации и каналы, содержание ключевых сообщений и способы презентации программы, методы для обратной связи и возможность оценки, в состоянии изменить пищевое поведение людей [8].

Не менее актуальной проблемой общественного здоровья остается табакокурение, а также технологии профилактики, доказавшие свою эффективность. Большая роль в этом процессе отводится профессионалам служб здравоохранения. В этой связи имеет значение отношение к проблеме будущих врачей, студентов-медиков. Одно из последних исследований [9] отношения к курению студентов-стоматологов старших курсов показало, что в общей сложности из 98,9% респондентов 93,9% регулярно дают совет курящим пациентам бросить курить, но только 46,1% на самом деле дают пациентам рекомендации о том, как это сделать. О никотиновой заместительной терапии знали 60% респондентов, о роли антидепрессантов в прекращении курения — только 36,1%. Большинство (87,2%) высказалось за запрет продажи сигарет подросткам, 73,9% — за запрет рекламы сигарет, 81,1% — за запрет курения в общественных местах и только 2,8% позволили бы курение в стоматологическом кабинете.

Прекращение курения табака во время беременности — одна из немногих возможностей предотвратить осложнения, низкий вес при рождении, преждевременные роды. Курение во время беременности снижается в странах с высоким доходом и увеличивается в странах с низким и прочно ассоциируется с бедностью, низким уровнем образования, слабой социальной поддержкой и психологическими проблемами женщин.

Многочисленные исследования продемонстрировали, что профилактические интервенции по прекращению курения в I триместре беременности уменьшают долю курящих женщин на поздних сроках беременности и частоту преждевременных родов и количество новорожденных с низким весом. В связи с этим рекомендуется применять профилактические вмешательства везде, где могут находиться беременные, при этом следует оказывать им социальную поддержку [10].

Важным местом, где изменение отношения к проблеме табакокурения может дать позитивный эффект в силу длительности пребывания людей, является рабочее место. Доказано, что наличие абсолютно свободных от курения рабочих мест приводит к сокращению количества курящих в среднем на 3,8% и уменьшению количества выкуриваемых сигарет в день на 3,1% при сохранении статуса курильщика. Если все рабочие места станут свободными от курения, то в целом в популяции курение сократится на 4,5% в США и на 7,6% в Великобритании, что приведет к потерям табачной индустрии из-за сокращения продаж 1,7 млн долларов и 310 млн фунтов стерлингов. Свободные от курения рабочие места защищают не только некурящих от пассивного курения, но также поощряют курильщиков отказаться или сократить потребление табака [11].

В то же время ряд исследований демонстрируют, что несмотря на то что профилактические программы по прекращению курения на рабочем месте эффективны, их эффект со временем снижается и практически не регистрируется через 12 месяцев после вмешательства. Максимальная эффективность отмечается в первые 6 мес после их завершения [12].

В этой связи продолжает оставаться актуальным вопрос о том, какие профилактические вмешательства имеют максимальную эффективность. Рандомизированные испытания, контролируемые испытания без рандомизации, в которых оценивали эффективность кампаний в СМИ (определяемых как каналы коммуникации (телевидение, радио, газеты, плакаты, листовки или буклеты), предназначенные для охвата большой аудитории и не зависящие от контакта человека с человеком), показали, что данные технологии влияют на курительное поведение (как объективно, так и с помощью самооценки) молодых людей в возрасте до 25 лет [13].

Изучение результатов 15 исследований, опубликованных в рецензируемых научных журналах с 1999 г., показало, что школьные программы, включающие элементы нескольких моделей профилактики, были значительно эффективнее тех, что основаны только на модели социального влияния. Более продолжительные (≥15 сеансов) программы, проводимые при содействии других лиц, а не только учителей, при использовании интерактивных форм дали более сильный эффект [14].

Наряду с табакокурением избыточное потребление алкоголя остается серьезной социальной и экономической проблемой, поэтому поиск эффективных стратегий профилактики не теряет своей актуальности. Были проанализированы 22 исследования, посвященные профилактике алкоголизма (7,275 участников — студенты) [15]. Профилактические программы, основанные на применении интернет-технологий с обратной связью, а также технологии «face to face», эффективны в отношении злоупотребления алкоголем. Отмечалось, что основанные на использовании интернет-технологий профилактические вмешательства менее дороги, что делает их более предпочтительными. Максимальный эффект отмечался в ближайшие сроки (3 мес). Технологии, использующие групповую обратную связь или обратную связь по почте, а также кампании, основанные на маркетинге социальных норм, значительно менее эффективны, поэтому не могут быть рекомендованы к применению. Это подтверждается и другими исследованиями [16]. Так, вмешательства, основанные на использовании интернет-технологий, снижали частоту и количество потребляемого алкоголя студентами колледжей. Данные технологии были эквиваленты по эффективности альтернативным вмешательствам.

Экономический анализ таких медиа-кампаний показал, что позитивные эффекты для общества преобладали над расходами. Кампании в СМИ, как правило, тщательно спланированы, хорошо выполнены, достигают обширной аудитории и реализуются в сочетании с другими текущими видами профилактики.

Имеются убедительные доказательства того, что массовые кампании в СМИ являются эффективными в отношении профилактики ВИЧ и связанных с алкоголем аварий [17]. Во всем мире каждый год более 1 млн человек погибают и около 10 млн человек навсегда остаются инвалидами в дорожно-транспортных происшествиях. Обучение вождению после получения лицензии используется многими странами в качестве стратегии по сокращению транспортных происшествий. Тем не менее эффективность получения такого дополнительного обучения вождению после получения прав до сих пор не установлена. Проведенный систематический обзор не обнаружил никаких доказательств того, что «послеводительское» образование является эффективным в предотвращении дорожно-транспортного травматизма и аварий. Хотя отмечалось небольшое снижение числа нарушений правил дорожного движения [18].

Если необходимость обучения пациентов и населения в целом вопросам контроля своего заболевания и здоровья ни у кого не вызывает сомнении, то в отношении стратегий такого обучения нет ясности. В настоящее время к ним относятся традиционные лекции, дискуссии, моделирующие игры, компьютерные технологии, письменные материалы, аудиовизуальные источники, устные напоминания, демонстрации и ролевые игры. Обучающие стратегии, повышающие уровень знаний, снижающие тревожность и повышающие чувство удовлетворенности, включали использование компьютерных технологий, аудио- и видеозаписей, печатных материалов и демонстраций. Различные стратегии обучения, использующие комбинации методик, были также успешными. Более того, структурированное с учетом культурных различий и особенностей конкретного пациента обучение оказалось эффективнее, чем специальное или общее для всех обучение [19].

Таким образом, для повышения грамотности населения в вопросах здоровья необходимо использовать только эффективные стратегии профилактики с надежной доказательной базой. В молодежной популяции стратегии профилактики следует реализовывать с помощью интернет-технологий.