У людей давно сложились непростые отношения с солью. Самая популярная во всем мире приправа является не просто таковой, но и жизненно необходимой человеку. По мнению L. Dahl, возможно именно соль является наиболее важным фактором питания, влияющим на контроль артериального давления (АД) [1]. Более того, потребление пищевой соли настолько важный компонент питания, что исключение соли из диеты может привести к необратимой катастрофе, а именно к смерти. Ведь без соли, а точнее без хлорида натрия (NaCl), наш организм просто был бы не в состоянии нормально выполнять свои функции. Именно о натрии, который в основном содержится в соли, и пойдет речь. К сведению, 100 г соли содержит 38,183 мг натрия.

Основные физиологические функции натрия следующие:

— обеспечивает проникновение в клетки аминокислот и углеводов;

— стимулирует активность пищеварительных ферментов;

— участвует в прохождении импульса по нервному волокну вместе с калием;

— накапливает жидкость в организме.

Важнейшим свойством натрия с физиологической точки зрения является его способность связывать воду. Так, 1 г соли в состоянии удержать в организме до 100 мл воды. При перенасыщении тканей и кровеносных сосудов солью в организме возникает избыток воды, что приводит к перегрузке деятельности всех органов, участвующих в том или ином процессе. Например, сердце вынуждено работать с большей нагрузкой, а почки — удалять из организма избыточное количество и воды, и соли.

В настоящее время во многих странах потребление соли колеблется от 9 до 15 г в день [2]. Женщины потребляют немого меньше соли, чем мужчины. В нашей стране, по данным, собранным в Москве, потребляют в среднем 12 г соли в день [3]. Однако такое количество соли, по мнению современных исследователей, чрезмерно велико и наносит вред здоровью, поскольку человеческому организму необходимо и достаточно всего лишь 2—3 г натрия в день, а в случае усиленного потоотделения и при значительной потере воды — чуть больше. Для здорового человека 5—7 г поваренной соли в день не представляет никакого риска. Однако постоянное превышение этого предела чревато последствиями. Страдающим артериальной гипертензией (АГ) или склонным к этому заболеванию соль может навредить. Почему же соль получила столь непривлекательный статус?

Хотя соль многие люди высоко оценивают как универсальную приправу, ее прием уже давно ассоциируют с повышенным АД, а в последнее время — и с другими показателями здоровья [1—3].

Механизмы, связывающие потребление соли и повышение АД, включают увеличение внеклеточного объема, периферическое сосудистое сопротивление отчасти благодаря увеличению активности симпатической нервной системы.

Результаты эпидемиологических исследований показывают, что развитие АГ связанно с потреблением соли, существует тесная связь между потреблением натрия и заболеваемостью АГ, а кроме того ограничение потребления натрия способствует значимому снижению АД [4]. Авторы метаанализа нескольких рандомизированных исследований длительность от 1 мес показали, что умеренное сокращение потребления соли вызывало значимое снижение АД как у лиц с АГ, так и без: сокращение соли до 6 г в день приводило к снижению АД на 7/4 мм рт.ст. у гипертоников и на 4/2 мм рт.ст. у нормотоников [5]. В одном хорошо контролируемом двойном слепом перекрестном исследовании было изучено три уровня потребления соли у 20 участников с нелеченой АГ, у которых соль была снижена с 11,2 до 6,4 и 2,9 г в день. Перед исследованием АД составляло 163/100 мм рт.ст., потребление соли — 11,2 г/день; при снижении потребления соли до 6,4 г/день АД снизилось на 8/5 мм рт.ст. и достигло 155/95 мм рт.ст. При дальнейшем сокращении до 2,9 г/сут АД снизилось на 8/4 мм рт.ст. — до 147/91 мм рт.ст. 19 участников из 20 наблюдались в течение 1 года, АД у них не превышало 145/90 мм рт.ст. при самом низком потреблении соли (до 3 г/сут).

По мнению H. Blackburn, посвятившего свои популяционные работы изучению АГ: «…снижение АД среди населения на 1—3 мм рт.ст. окажет такое же действие, как все вместе взятые антигипертензивные средства, назначаемые в настоящее время больным АГ» [6]. А по мнению S. McMahon, высказанному на основании анализа результатов многочисленных популяционных исследований, «…снижение диастолического АД на 2 мм рт.ст. снижает риск смерти от инсульта на 13%, а на 6 мм рт.ст. — на целых 43%» [7].

Высказывания связи между потреблением соли и АГ менялись неоднократно. Мысль о вреде избыточного потребления соли высказывалась еще в древнем Египте. А в 1948 г. W. Kempner выдвинул гипотезу о том, что избыток соли может повышать АД и предложил рисово-фруктово-сахарную диету с ограничением количества соли (менее 0,5 г в день) [8]. Такая диета способствовала снижению АД у 64% больных с АГ и нормализации давления у 25% больных с сердечной недостаточностью. Более поздние работы доказывают, что основной причиной снижения АД при соблюдении диеты Кемпнера было именно резкое ограничение потребление соли [9].

В 2007 г. была определена норма ежедневного потребления натрия для человека — от 2,6 до 4,8 г в день [10]. Эти цифры, как утверждают авторы исследования, остаются неизменными в 45 странах на протяжении уже 50 лет.

Пик потребления соли пришелся на 1870-е годы, а после изобретения холодильника и морозильных камер значение соли как консерванта снизилось, но с недавнего времени вновь отмечено повышение потребление соли с увеличением количества соленых пищевых продуктов или продуктов быстрого приготовления [2].

Тем не менее не у всех людей при регулярном повышенном потреблении соли развивается А.Г. Все дело, как оказалось, в индивидуальной «чувствительности» к соли. Концепция о чувствительности к соли первоначально была выдвинута в конце 1970-х годов, но этот феномен является предметом и современных исследований, подтверждающих эту теорию. У одних людей может быть повышена чувствительность к соли, тогда при ее избыточном потреблении у них возникает АГ. У других, нечувствительных, АД остается нормальным даже при потреблении пищи с повышенным содержанием натрия. Чувствительность к соли, как далее отмечает автор, является общим биологическим явлением в человеческом обществе. В зависимости от метода определения и измерения повышенная чувствительность к соли была отмечена у 25—50% лиц с нормальным АД и у 40—75% больных гипертонической болезнью [11].

Активное изучение потребления соли и взаимосвязи со здоровьем началось в 1960-х годов, когда L. Dahl опубликовал результаты межпопуляционных исследований в виде теперь всем известного графика (рис. 1),

В каменном веке люди потребляли минимальное количество соли, их питание состояло из натуральных свежих продуктов. В настоящее время в Северной Америке сохранились племена индейцев, ведущих первобытный образ жизни. Суточное потребление натрия у них оказалось в 20 раз меньше, чем у лиц, проживающих в развитых странах и питающихся в основном переработанной рафинированной пищей. Примечательно, что АД у индейцев составляло в среднем 96/60 мм рт.ст. и не увеличивалось с возрастом, что не характерно для современных цивилизаций.

Результаты эпидемиологических исследований во всем мире показывают, что оптимальная суточная потребность в соли составляет 6—7 г, т.н. примерно половина того количества, которое потребляют в современном обществе [13].

Точно оценить количество ежедневно потребляемого натрия крайне трудно, так как даже результаты определения экскреции натрия с суточной мочой (метод, который считают «золотым» стандартом для определения съеденной за сутки соли) варьируют в широких пределах у разных людей. M. Alderman [14] считает, что нет никаких доказательств того, что снижение потребления соли до 3,5 г в день улучшит показатели здоровья. А в 2013 г. Институт медицины признал адекватным потребление натрия до 1,5 г в сутки [15].

Механизм повышения АД при избыточном потреблении натрия остается неясным. Показано, что при АГ нарушается ток натрия и калия через мембрану эритроцитов. Вследствие нарушений калий-натриевого насоса при АГ увеличивается содержание натрия в межклеточном пространстве тканей гладкой мускулатуры. Это приводит к повышению возбудимости последней, что может вызывать повышение АД [16].

Во введении к своей работе L. Dahl и соавт. [1] заявляют, что соль вредна и что потребность в соли меньше, чем ее фактическое потребление. Это верно. Большинство людей едят больше соли, чем необходимо.

В течение нескольких миллионов лет предки современного человека, как и все млекопитающие, ели пищу с малым содержанием соли. В табл. 1 представлено

В 2003 г. ВОЗ рекомендовала ограничить потребление соли взрослым населением 5 г в день (или 2 г натрия в день) [17]. С тех пор во всех рекомендациях, которыми мы пользуемся до настоящего времени, в том числе и для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, повторяются эти цифры [18].

Пациентам с АГ рекомендуют резко ограничить потребление соли. Это достигается за счет соблюдения нескольких правил, предложенных в 2000 г. и благодаря которым можно сократить ежедневное потребление соли почти в 2 раза [14]:

— сократить добавление соли при готовке на 50%,

— заменить консервы на натуральные продукты,

— не досаливать пищу во время еды,

— снизить потребление солений,

— использовать несоленые приправы,

— избегать приема антацидов из-за содержащегося в них натрия.

Кажется так просто снизить потребление соли, соблюдая эти нехитрые правила, но все же наши современники продолжают есть больше соли, чем рекомендуется медицинским сообществом.

Несмотря на то что еще в 2003 г. ВОЗ рекомендовала снизить потребление соли всем взрослым людям, реально сократить потребление соли является труднодостижимой задачей. И вот почему: вследствие дефицита натрия в течение продолжительного периода, со времен каменного века до наших дней, у людей выработался мощный солевой аппетит. Это врожденное желание соленой пищи на практике обусловливает трудновыполнимость задачи по сокращению соли в питании. Однако, когда все-таки потребление соли сокращается (в частности у пожилых людей), из-за резкого изменения вкусовых привычек человек может вообще потерять аппетит.

Человечество использует соль по необходимости для сохранения продуктов, чтобы избежать пищевых отравлений, так как известно, что соль является природным эффективным и безопасным консервантом. Дело в том, что 80% потребляемой соли (рис. 2)

Нужно ли еще уменьшать потребление соли? Основное внимание при изучении потребления соли было сконцентрировано на благотворном действии на АД. В настоящее время появляется все больше доказательств другого, отрицательного влияния снижения соли на здоровье, никак не связанного с АД. К 2013 г. были опубликованы результаты исследований влияния сокращения соли на показатели здоровья и идея о дополнительном сокращении соли в питании всех взрослых, в том числе не страдающих и не рискующих заболеть АГ. В том же году специальный комитет Института медицины после анализа результатов исследований опубликовал отчет, в котором выразил мнение по этому поводу [15].

1. Не найдено доказательств влияния скромного уменьшения АД при снижении потребления соли на сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.

2. Не доказана польза снижения соли для всего населения.

3. Безопасный диапазон (именно диапазон, а не точка в 5 г) потребления соли существует.

4. Не установлена польза или вред от потребления натрия менее 2300 мг/день (5 г соли), однако есть опасения по поводу потребления натрия ниже 1,5 г/день (3 г соли).

Прежде чем изменять рекомендации на еще более низкое потребление соли в связи с доказанным эффективным снижением АД, нужно понять, что человек может страдать не только от повышения АД, но и от других заболеваний, метаболических нарушений или, наконец, быть просто здоровым [7]. Так, в исследовании с участием больных с сердечной недостаточностью (СН) отмечено ухудшение течения заболевания в группе с ограничением соли до 1—1,7 г в день: чаще требовалась повторная госпитализация и наблюдалось увеличение смертности в течение 6 мес от начала исследования по сравнению с группой, потреблявшей 2—4,7 г в день. Терапия С.Н. была одинаковой в обеих группах. Также отмечено ухудшение течения сахарного диабета 1-го и 2-го типов [22]. В недавно опубликованном обзоре продемонстрировано снижение АД на 1% у нормотоников и на 3,5% у больных АГ, одновременно значительное увеличение в плазме гормонов (табл. 2):

Как оценивает соль древняя наука о здоровье Аюрведа? Соленый вкус поможет прогнать тоску и позволит почувствовать радость жизни, какой бы она не была.

В этой связи можно отметить исследование по влиянию сокращения соли на психологический статус. В 2015 г. японские ученые опубликовали результаты работы, в которой у 1014 взрослых мужчин сократили потребление соли с 10,8 г в день (4,3 г натрия) до 7 г соли, или 2,8 г натрия, в день, что спровоцировало развитие депрессии [24].

Уменьшение потребления соли с пищей ведет к снижению АД, но нельзя игнорировать возможность отрицательного действия низкого потребления соли на здоровье, исключая А.Г. Чтобы рекомендовать ограничение соли всем здоровым взрослым людям ниже 3 г натрия (т.е. менее 6 г соли или менее 1 чайной ложки) необходимо всесторонне взвесить пользу и риск этой меры, для чего необходимы исследования, охватывающие большие группы населения. Несмотря на сомнения в пользе снижения потребления соли для всех людей, сокращение потребления соли в настоящее время является дополнением к медикаментозному лечению АГ и вносит свой вклад в улучшение контроля АД, что уменьшает потребность в лекарственных препаратах. В табл. 4 указан

Необходимо рассмотреть влияние сокращения соли в питании (помимо снижения АД) на другие показатели здоровья. Так, на рис. 3 изображена

В рандомизированных исследованиях, тщательно отобранных для статистического анализа, показан эффект снижения натрия на уровень АД не только у больных АГ, но и у здоровых людей с нормальным АД (около 1 мм рт.ст.) [25]. И сразу возникает вопрос, является ли такое влияние благоприятным для всего населения в целом в аспекте заболеваемости, профилактики ССЗ и смертности, и возможно ли, что эти недоказанные предположения о пользе ограничения соли должны привести к рекомендации по сокращению потребления натрия всем населением. Ответ на этот вопрос можно найти в приведенном выше докладе Института медицины, одно из основных положений которого предостерегают от дальнейшего сокращения соли, т. е. ниже 3 г или ниже 1,5 г натрия. Авторы нескольких обзоров искренне разочарованы игнорированием негативных последствий снижения потребления соли у здоровых людей для профилактики ССЗ, точнее ухудшением липидного и гормонального профиля, и тем, что рекомендации по снижению соли в питании остались прежними [25—28]. Для решения вопроса о сокращении потребления соли ниже 5 г в день целесообразно провести крупномасштабное долгосрочное рандомизированное клиническое исследование и установить, приносят ли такие ограничения пользу для здоровья или нет, как влияет это ограничение на выживаемость и качество жизни. Пока не будут получены результаты такого исследования о дальнейшем сокращении соли в рационе питания говорить преждевременно. Многие сомневаются, стоит ли вообще вести речь о сокращении соли в диете, если результаты снижения АД столь скромные [9].

В большинстве стран более ½ соли поступает из промышленно обработанных пищевых продуктов, в том числе полуфабрикатов, соусов. В этой связи постепенное устойчивое сокращение соли в продуктах при промышленной обработке — одно из самых легких изменений в питании на практике, поскольку не требует от потребителей изменения диеты и тем не менее позволяет достичь рекомендованных 5 г в день [20].

В заключение следует отметить, что диетические рекомендации по сокращению соли должны отражать все многообразие последствий этой меры для здоровья, в том числе влияние на качество и продолжительность жизни, а поскольку таких знаний у нас пока нет, ни одни диетические рекомендации не могут быть научно оправданными [26]. Единой точки зрения о дополнительном сокращении соли в рационе питания населения пока нет. Обсуждения продолжаются, точка в вопросе о снижении потребления соли с целью профилактики ССЗ для всего населения, включая здоровых людей, еще не поставлена.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция — О.M.

Сбор и анализ материала — О.M., А.Б.

Редактирование — О.М., А.Б., Е.П.