В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения опубликовала брошюру «Основы политики. Скрининг в Европе», где отметила, что современные принципы проведения скрининга были сформулированы в 1968 г. J. Wilson и G. Jungner [1]. Эти принципы включают следующее:

— изучаемое состояние (болезнь) должно (а) быть важной проблемой общественного здоровья;

— естественное течение болезни хорошо известно;

— болезнь может быть выявлена на ранней стадии;

— для этой стадии существуют эффективные методы лечения;

— имеются недорогие, чувствительные и специфичные тесты для определения ранней стадии;

— скрининговые тесты должны повторяться через определенные временны́е интервалы;

— риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы;

— стоимость программы должна быть оправдана ее пользой.

Несмотря на очевидность и простоту изложенных терминов, в последующие десятилетия общество и врачи столкнулись с рядом проблем в выборе заболеваний, подлежащих скринингу, методов скрининга, организации и оценке эффективности программ скрининга [1].

Скрининг в той или иной мере осуществляется во многих странах мира, но до сих пор не существует единого определения этого понятия. Некоторые из определений приведены ниже.

Скрининг — это предположительное выявление скрытой болезни или дефекта путем применения тестов, обследований и других процедур, которые могут быть проведены быстро (Комиссия по хроническим болезням, США) [2].

Скрининг — это услуга в области здравоохранения, состоящая в том, что представителям конкретной популяции, которые не обязательно понимают, что они подвержены риску заболевания или уже страдают болезнью либо ее осложнениями, задаются вопросы или предлагается тест для выявления лиц, которым с большей вероятностью будет оказана помощь, а не причинен вред дальнейшими тестами или лечением с целью снижения риска заболевания или его осложнений (2000 г.) [3].

Скрининг — это процесс выявления, «по-видимому» (см. ниже), у здоровых людей факторов повышенного риска заболевания или заболевания, которое пока не проявляется клинически. Прошедшим скрининг предоставляется информация о результатах теста, при необходимости предлагается дальнейшее обследование и соответствующее лечение с целью снижения риска заболевания и/или любых осложнений, связанных с заболеванием или состоянием (2017 г.) [4]. В данном определении слово «по-видимому» подчеркивает, что в настоящее время не всегда возможно провести четкую границу между здоровьем и болезнью (например, избыточная масса тела и ожирение, рецессивные гены заболеваний), а при некоторых заболеваниях, особенно онкологических, даже самые современные методы диагностики не всегда улавливают начало развития болезни.

Скрининг (англ. screening — просеивание) — методологический подход, используемый, в частности, в медицине для массового обследования населения (его отдельных контингентов) с целью выявления определенного заболевания (группы заболеваний) или факторов, способствующих развитию этого заболевания (факторов риска) (Россия) [5]. Нам не удалось найти других официальных отечественных определений скрининга. В Приказе Министерства здравоохранения Российской Федерации № 869н от 26.10.17 «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» термин «скрининг» употребляется как синоним первого этапа диспансеризации.

Различаются не только определения термина «скрининг», но существуют и разные подходы к выделению тех или иных видов скрининга. Такое деление во многом условно и в самом общем виде характеризует особенности той или иной программы скрининга на уровне общества, популяционных групп или применительно к отдельному человеку.

По охвату населения выделяют популяционный, выборочный и целевой скрининг.

Популяционный скрининг подразумевает широкомасштабный процесс, в ходе которого пройти скрининг приглашают значительные группы населения. Примерами такого скрининга могут служить скрининг на туберкулез с помощью флюорографии, проводимый в ряде стран в первые десятилетия после Второй мировой войны. В такой скрининг включали все детское и взрослое население.

Выборочный скрининг осуществляется в определенных популяционных группах населения. Примерами такого скрининга в ряде стран являются национальные программы Health Check по выявлению отдельных хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) и/или факторов риска их развития. В Великобритании, например, программой NHS Health Check предусмотрена бесплатная проверка общего состояния здоровья каждые 5 лет для лиц в возрасте 40—74 лет без наличия в анамнезе инсульта, заболеваний сердца, почек, сахарного диабета (СД) с целью выявления риска /наличия ишемической болезни сердца (ИБС), СД, болезни почек, острого нарушения мозгового кровообращения; в возрасте 65 лет и старше — наличия когнитивных нарушений. Оценку риска ХНИЗ проводит медицинская сестра или помощник врача в офисе врача общей практики, аптеке, торговом центре, библиотеке или центре досуга. В возрасте старше 74 лет человек может пройти оценку риска у своего врача общей практики или медсестры, если у него есть вопросы или проблемы [6]. В Австралии аналогичный скрининг на выявление факторов риска развития ХНИЗ предлагают пройти взрослым в возрасте 45—74 лет. При наличии факторов риска (курение, отсутствие физической активности, плохое питание, злоупотребление алкоголем; высокий уровень холестерина, высокое артериальное давление, нарушение метаболизма глюкозы, избыточная масса тела) предусмотрена возможность прохождения бесплатных для пациента медицинских осмотров, которые могут быть инициированы как по просьбе пациента, так и по усмотрению врача (но являются добровольными) [7].

К популяционному выборочному скринингу можно отнести программы онкологического скрининга на колоректальный рак (КРР), рак молочной железы (РМЖ) и шейки матки (РШМ) во многих странах Европы [8]. Скрининг может осуществляться как в рамках Health Check, так и в виде отдельных самостоятельных программ (см. ниже). Популяцией в этих программах скрининга являются группы населения определенного возраста и пола.

Целевой скрининг — это скрининг, проводимый в отдельных группах высокого риска развития определенного заболевания в составе популяции. Например, скрининг на туберкулез, ВИЧ или гепатит среди лиц с высоким риском развития этих инфекций. К целевому скринингу можно отнести генетический скрининг — обследование родственников на наследственные формы заболеваний, в том числе онкологических. Целевой скрининг на определенные заболевания проводится среди лиц с высоким риском их развития (например, скрининг на рак печени среди пациентов с циррозом печени или скрининг на КРР среди пациентов с муковисцидозом), и такое обследование — это выявление новой болезни у лиц с уже имеющейся другой патологией.

Скрининговые программы различаются также по количеству применяемых тестов/методов исследования.

Применение одного скринингового метода на выявление одного заболевания: например, маммография в качестве метода скрининга на РМЖ, измерение АД для выявления артериальной гипертензии.

Множественный (мультифазовый) скрининг — это применение двух или более скрининг-тестов для выявления одного или нескольких заболеваний. Такой вид скрининга по-разному организован в разных странах и зависит от системы организации медицинской помощи, вида страхования (объем медицинской помощи по программе страхования), возраста пациента и его статуса (работающий, место работы, пенсионер). Примером такого скрининга являются диспансеризация населения в России, программы частного медицинского страхования во многих странах мира.

По механизму включения в обследование различают скрининг добровольный, оппортунистический и вынужденный.

Добровольный скрининг. Приглашение на скрининг — адресное приглашение лиц, которым показано прохождение теста на определенное заболевание в соответствии с национальной/региональной программой скрининга.

Возможно также самостоятельное обращение для прохождения скрининга при создании на национальном или региональном уровне возможности его прохождения и получения информации о скрининге через средства массовой информации, в том числе специализированные интернет-сайты.

Оппортунистический скрининг подразумевает проведение различных тестов (исследований) на выявление заболевания или факторов риска при обращении человека за любой медицинской помощью или советом специалиста. В России к оппортунистическому скринингу можно отнести измерение АД, уровня глюкозы, осмотр женщин гинекологом, флюорографию при обращении за медицинской помощью в связи с любым заболеванием/состоянием.

Вынужденный скрининг — обязательный медицинский осмотр, проводимый по требованию работодателя до найма кандидата на работу.

Часто скрининг на выявление отдельных заболеваний/факторов риска трудно отнести к конкретному виду. Например, рекомендуемый Американской ассоциацией эндокринологов скрининг на выявление дислипидемии у всех взрослых с СД можно расценивать и как выборочный, и как оппортунистический. В Австралии программа Medicare Benefits Schedule (MBS) сочетает несколько видов скрининга с профилактическими мероприятиями. В зависимости от объема осмотра (самый простой 20-минутный скрининговый опрос, детальный осмотр врача, осмотр врача с последующим проведением исследований и осмотр врача с составлением индивидуального плана профилактики заболеваний и осложнений) различаются норматив времени (менее 30, 30—45, 45—60 мин и более), специализированный бланк для внесения персонализированной информации и оплата за случай медицинского осмотра с соответствующим кодом (от $50 до $253). Считающий себя здоровым человек в возрасте 35—45 лет может пройти самый простой 20-минутный медицинский осмотр бесплатно 1 раз в 2 года. Для людей в возрасте 45—49 лет предусмотрен оппортунистический скрининг. Для лиц в возрасте 75 лет и старше предусмотрена следующая ежегодная бесплатная для пациента программа профилактической оценки здоровья: измерение АД, пульса и ритма; анализ принимаемых пациентов лекарств; оценка функции мочеиспускания и кишечника; оценка необходимости в проведении иммунизации от гриппа, столбняка и пневмококковой инфекции; оценка физических функций пациента, в том числе деятельности пациента в повседневной жизни; оценка психологического состояния (в т.ч. когнитивных функций, настроения), оценка социальной функции пациента [8].

Преимущества скрининга: раннее выявление и менее травмирующее лечение на ранней стадии заболевания теоретически позволят вылечить и/или препятствовать развитию осложнений заболевания, увеличить продолжительность жизни.

Недостатки скрининга: более длительный период осознания заболевания человеком (знание о своей болезни), избыточное лечение спорных случаев болезни, необоснованная успокоенность лиц с ложноотрицательными результатами, беспокойство и иногда развитие психических расстройств у лиц с ложноположительными результатами, опасность нанесения непосредственного вреда здоровью некоторыми скрининг-тестами, значительные затраты ресурсов системы здравоохранения [1, 4, 8, 9]. Одной из проблем скрининга является отсутствие доказательств его эффективности при многих заболеваниях на популяционном уровне. Так, в настоящее время фактически нет данных об эффективности профилактических осмотров семейного врача [9, 10]. Согласно данным Si Si и соавт. [11], результаты имеющихся исследований свидетельствуют, что профилактические осмотры сопровождаются клинически незначительным улучшением суррогатных показателей, в том числе среди пациентов с высоким риском. Такой вывод сделан на основании анализа 6 рандомизированных исследований, в которых сравнивались результаты ведения врачами общей практики лиц в возрасте 35—65 лет, основанные на профилактических осмотрах и последующем мониторинге состояния по сравнению с обычной практикой (ведение пациентов «по обращению»). Различия между группами (период наблюдения в исследованиях от 1 года до 10 лет) составили по показателю общего холестерина 0,13 ммоль/л (95% ДИ –0,19; –0,07), систолического АД — –3,65 мм рт.ст. (95% ДИ –6,50; –0,81), диастолического АД — –1,79 мм рт.ст. (95% ДИ –2,93; –0,64), индекса массы тела (ИМТ) — –0,45 кг/м² (95% ДИ –0,66; –0,24). Не выявлено статистически значимых различий по уровню общей смертности (ОР 1,03, 95% ДИ 0,90; 1,18), но более высокая смертность от сердечно-сосудистых заболеваний наблюдалась в группе вмешательства (ОР 1,30, 95% ДИ 1,02; 1,66) [11]. В ряде других работ указано на слабые доказательства эффективности скрининга на многие формы рака [12—14]. Проблем очень много: скрининг проходят не все, кому он показан; доля прошедших скрининг в значительной степени зависит от социально-экономического статуса пациента (лица с низким социально-экономическим статусом менее склонны принимать участие в скрининге). Результаты программы во многом зависят от вида рака и эффективности организации самой программы (см. ниже). Чем выше в обществе доля лиц, не участвующих в скрининге и последующем лечении, чем хуже организована сама программа, тем менее вероятно, что в популяционной программе будут достигнуты те же результаты, что в пилотных рандомизированных исследованиях.

В мире накоплен значительный опыт внедрения и оценки результатов скрининговых программ, организация которых в самом общем виде требует соблюдения четырех условий:

Состояние/заболевание должно быть важной проблемой с точки зрения общественного и личного здоровья, т. е. сопровождаться серьезными последствиями при отсутствии лечения, что хорошо известно в результате имеющихся данных о естественном течении болезни. Заболевание/состояние должно иметь определяемую с помощью скрининга скрытую или раннюю симптоматическую стадию, и имеются доказательства того, что выявление заболевания до манифестации клинических симптомов и раннее начало лечения обеспечивают лучшие результаты (последствия). Например, в 2016 г. UK NSC признало, что рак яичников не является подходящим для скрининга заболеванием, несмотря на то что это одна из агрессивных форм рака с серьезными последствиями [14]. Причина в том, что в рандомизированном исследовании UK Clinical Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS) не продемонстрировано снижения смертности от рака яичников (выявление которого проводилось с помощью онкомаркера и трансвагинального УЗИ) в течение 11-летнего периода наблюдения (рак быстропрогрессирующий и относительно небольшая доля выявленных с помощью скрининга ранних форм не привели к изменению показателей смертности от этой формы рака).

Для принятия решения о скрининге на определенное заболевание/фактор риска необходимы надежные доказательства того, что имеются простые, недорогие, валидные, чувствительные и специфичные тесты (методы исследования) для определения ранней/бессимптомной стадии заболевания/фактора риска. Тест, выявляющий заболевание только тогда, когда появляются симптомы болезни, не может быть полезен для скрининга, поскольку суть скрининга — это выявление людей, у которых нет симптомов искомой болезни. Так, несмотря на высокую точность таких диагностических методов визуализации, как коронарография, мультиспиральная компьютерная томография, стресс-эхокардиография, радионуклидная визуализация, стресс-магнитно-резонансная томография, определение перфузии при позитронно-эмиссионной томографии, Европейское общество кардиологов (ESC) не рекомендует применять их в качестве скрининга на ИБС у бессимптомных лиц, поскольку дополнительная информация не изменяет оценку риска сердечно-сосудистых событий и рекомендации по образу жизни [15].

Скрининговые методы должны быть безопасны и приемлемы для обследуемых; риск вреда от используемого диагностического теста должен быть меньше, чем вероятность пользы. К скрининговым тестам предъявляются особые требования. Причина в том, что если тестирование проходят сотни и тысячи людей, то даже 1% серьезных побочных эффектов может нанести больший вред для общественного здоровья, чем полученная польза. Выбор метода для скрининга часто представляет сложную проблему, о чем в качестве примера могут свидетельствовать данные USPSTF (США), в которых нет рекомендаций по уровням доказательности в отношении выбора скрининговых тестов на КРР [16]. Экспертная группа только обсуждает возможности и ограничения применения на популяционном уровне различных методов в качестве скрининговых (иммунохимический тест, гваяковая проба, иммунохимический и эпигенетический тесты, гибкая сигмоидоскопия, самостоятельно или в комбинации с иммунохимическим тестом, колоноскопия и компьютерная томография толстой кишки, серологические тесты). В рекомендациях USPSTF отмечается, что нет данных, которые бы демонстрировали, что какая-либо одна из этих стратегий скрининга более эффективна, чем другие.

Поскольку измерение часто основано на количественных показателях, то при проведении скрининга должны быть установлены национальные критерии разделения полученных результатов на «норму»/«патологию» (уровень АД, липидов, глюкозы и т. д.), определены показания к дополнительным исследованиям. От выбранного критерия разделения «норма»/«патология» в значительной степени будут зависеть прогностическая ценность исследования и результаты скрининга.

Скрининг должен быть направлен на целевую популяцию, т. е. людей, имеющих наибольший риск развития/наличия определенного заболевания.

Необходимость соотнесения «правильного теста» и «правильной целевой популяции» можно продемонстрировать на основании данных, представленных в табл. 1.

Пример 1 демонстрирует ситуацию, когда у пациента результаты теста положительные — следовательно, вероятность наличия у него заболевания составляет 80% (т.е. даже при положительном тесте вероятность отсутствия болезни составляет 20%); если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность отсутствия заболевания составляет 97,7%. Это также не 100% гарантия отсутствия болезни.

В примере 2 специфичность всего на 2,2% ниже, а распространенность заболевания такая же — 10%. В том случае, если у пациента результаты теста положительные, вероятность наличия заболевания составляет 66,67%; а при отрицательном результате теста вероятность отсутствия болезни составляет 97,7%.

В примере 3 специфичность и чувствительность такие же, как в примере 2, а распространенность заболевания — 1% (примерно соответствует распространенности ИБС среди лиц в возрасте до 35 лет). При положительных результатах теста вероятность наличия заболевания у пациента составляет 16,67%, а при отрицательном — вероятность отсутствия болезни составляет 99,7%.

Рассчитать чувствительность, специфичность, прогностическую ценность можно с помощью калькулятора (https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php).

Таким образом, проведение и оценка результатов исследований, в том числе с использованием современных методов диагностики, без учета распространенности (т.е. априорной или претестовой вероятности заболевания) могут привести к получению ложной информации врачами и пациентами, к трате дефицитных ресурсов, при этом ожидаемые результаты не будут достигнуты.

4.1. При правильной организации каждый участник программы скрининга (пациенты, медицинские сотрудники, вспомогательный персонал) должен иметь полную информацию о том, кто, что, когда и каким образом должен делать. Должны быть решены вопросы взаимосвязи рутинной клинической практики и проведения обследований в рамках программы скрининга.

4.2. При правильной организации скрининга должны быть выбраны соответствующие цели, тип и методы скрининга, обеспечен контроль качества исследований. Тест может быть очень точным (3-кратное измерение АД на обеих руках с соблюдением всех правил), но при «потоковом» проведении исследований/тестирований результаты могут оказаться менее точными. Неточность результатов теста может легко привести к неэффективности программы в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

4.3. В программе должны быть обеспечены высокий уровень отслеживания положительных результатов и гарантия того, что люди с положительными скрининговыми тестами получат соответствующее наблюдение, дополнительное обследование для уточнения диагноза и лечение при необходимости. Для лиц, у которых выявлены заболевания или факторы риска, должно существовать лечение, обеспечивающее при раннем начале достоверно лучшие результаты (исход течения болезни), чем при более позднем старте терапии. Это лечение должно быть своевременным и доступным для всех нуждающихся, необходимо обеспечить его высокое качество. Если последующее лечение (например, высокотехнологичные операции с последующим дорогостоящим фармакологическим сопровождением) будет недоступно по финансовым, географическим или иным причинам, скрининг становится бессмысленным. Даже выявление людей с факторами риска (например, артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение) без последующего наблюдения и коррекции, соблюдения самим пациентом рекомендаций врача не принесет пользы и приведет к бессмысленной трате ресурсов. Скрининг эффективен при повторении через определенные интервалы, соответствующие риску развития новых случаев болезни в течение времени с учетом возраста и пола.

4.4. Информация о скрининге должна быть доступной (средства массовой информации, интернет, целевое приглашение лиц, которым показано прохождение скринига) и понятной для населения/целевых групп. Так, в Великобритании при реализации программы скрининга на РМЖ женщинам направляют приглашение в виде буклета не только с информацией о пользе скрининга, но и с указанием, что «…при скрининге выявляют случаи РМЖ, которые никогда не были бы выявлены при иных обстоятельствах, что обследование позволяет поставить диагноз и назначить лечение от РМЖ. Врачи не всегда могут сказать, разовьется ли диагностированный РМЖ в угрожающую для жизни форму рака или нет, поэтому они предлагают лечение всем женщинам с диагнозом РМЖ. Это означает, что некоторым женщинам предлагают лечение, которое им не требуется (гипердиагностика и гиперлечение)» [17]. Брошюры составляют на нескольких языках, в том числе на русском. Польза от программы скрининга должна превысить физический и психологический вред (вызванный ложноположительными результатами тестов, гипердиагностикой и гиперлечением, осложнениями от диагностики и лечения).

4.5. До решения вопроса о проведении скрининга требуется полная оценка затрат на администрирование (управление и мониторинг программы скрининга), на обеспечение персоналом для интерпретации скрининговых тестов, последующего обследования людей с положительными результатами теста (в том числе с ложноположительными), на материально-техническое обеспечение и обеспечение расходными материалами для тестирования, последующей диагностики и лечения тех, кому оно будет необходимо. Должны быть обеспечены персонифицированная электронная регистрация и хранение результатов в базе данных. Стоимость выявления случаев заболевания (включая диагностику и лечение) должна быть экономически сбалансирована с возможными расходами на медико-санитарную помощь в целом. При детальном анализе часто оказывается, что такой баланс обеспечить невозможно. Например, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) не рекомендовали проведение скрининга на вирус гепатита С у взрослых, у которых нет повышенного риска инфицирования, в связи с тем, что отказ от скрининга при ограниченных ресурсах здравоохранения будет способствовать сосредоточению ресурсов на предоставлении других медицинских вмешательств с доказанной пользой. В то же время популяционный скрининг потенциально может способствовать увеличению несправедливости в доступности медицинской помощи (за счет перераспределения ресурсов), и только более богатые люди или лица с частным страхованием получат более ранний доступ к лечению, которое в настоящее время не финансируется правительством [18].

Во многих странах существуют государственные организации, которые разрабатывают те или иные национальные рекомендации в отношении политики скрининга [4, 7, 17—19]. Разные страны применяют разные подходы к выбору заболеваний, подлежащих включению в список для скрининга, и разные методики оценки целесообразности проведения скрининга. На выбор влияют многие факторы: особенности текущей клинической практики; важность проблемы для общественного здоровья (смертность, инвалидность, трудовые потери); имеющиеся фактические данные о естественном течении болезни, возможность выявления скрытой стадии заболевания (наличие надежных методов); наличие существующих и новых доказательств о возможности изменения прогноза при скрининге; потенциальное влияние рекомендаций на клиническую практику; заинтересованность общественности или поставщиков медицинских услуг в проведении скрининга; вариабельность в доступности медицинских услуг и потенциал профилактики (для уменьшения вариабельности); потенциальная возможность изменения предыдущих рекомендации, если они были. Одним из значимых факторов, влияющих на принятие решения о целесообразности скрининга в странах с развитыми аналитическими структурами, является наличие результатов высококачественных рандомизированных контролируемых исследований в том, что программа скрининга эффективна для снижения смертности или осложненного течения заболевания.

Принятие решений о целесообразности скрининговых программ и их реализация не всегда организованы на национальном уровне [19]. Так, Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия и Великобритания разрабатывают национальные рекомендации по скринингу для всей страны. Из этих стран только в Нидерландах, Новой Зеландии и Великобритании существуют специальные национальные организации, которые несут ответственность за реализацию программ скрининга на уровне всей страны. В Бельгии, Франции и Германии реализация программ скрининга делегируется региональными и местными органами власти. В Австралии, Канаде и Швеции оба решения (рекомендовать скрининг и проводить скрининг) переданы с национального на более низкие уровни системы здравоохранения. В Дании, Финляндии и Италии на национальном уровне реализуются не все рекомендации по скринингу, в то же время региональные/муниципальные власти в этих странах могут организовать другие программы, не указанные в национальных рекомендациях по скринингу [19]. В США национальные рекомендации по скринингу формирует Целевая группа по профилактическим услугам (USPSTF), из которых только имеющие код «A» и «B» USPSTF на основании Закона о доступном здравоохранении (Affordable Health Care Act) должны покрываться программами медицинского страхования на национальном уровне (прохождение скрининга в этих случаях бесплатно для застрахованных) [20].

Во многих странах, помимо государственной организации, отвечающей за разработку рекомендаций по скринингу, рекомендации по проведению или отказу от скрининга также формируют другие профессиональные организации [21—23]. Так, Американская ассоциация эндокринологов сформировала рекомендации по скринингу взрослых с сахарным диабетом на выявление АГ и дислипидемии в зависимости от возраста и пола и частоте его проведения [24, 25].

В табл. 2 для

Следует отметить, что рекомендация проведения скрининга не относится ко всем взрослым. Дополнительно указываются демографические или социальные группы, которые подлежат скринингу, рекомендуемые методы скрининга. Например, скрининг на РМЖ в США с помощью маммографии рекомендован для женщин от 50 до 74 лет каждые 2 года (для лиц моложе 50 и старше 75 лет вопрос решается индивидуально, в зависимости от степени риска его развития и состояния здоровья). В Великобритании скрининг рекомендуется в возрасте 50—70 лет каждые 3 года, также с помощью маммографии (лица старше 70 лет приглашения не получают, но могут пройти при желании). Скрининг на РШМ в США рекомендован женщинам от 21 года до 65 лет с цитологией мазка каждые 3 года или как альтернатива для женщин в возрасте 30—65 лет при сочетании цитологии мазка и исследования на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Лицам моложе и старше этого возраста скрининг не рекомендован. В Великобритании скрининг (цитология мазка и исследования на вирус папилломы человека) рекомендуется в 25 лет—64 года, в 25—49 лет — каждые 3 года, в 50 лет—64 года — каждые 5 лет.

Скрининг на КРР в Великобритании рекомендуется в 60 лет—74 года с помощью иммунохимического анализа на скрытую кровь 1 раз в 2 года, а в США (USPSTF) — с 50 до 75 лет. И в Великобритании, и в США лицам с высоким риском КРР (семейный полипоз, синдром Линча, язвенный колит, болезнь Крона, полипы кишечника, рак кишечника в анамнезе) скрининг рекомендуется выполнять с помощью колоноскопии. Лицам старше указанного возраста рутинный скрининг не рекомендован, а решение о проведении «профилактического» обследования следует принимать совместно лечащему врачу (семейный, врач общей практики) и пациенту, основываясь на индивидуальных показаниях, с учетом общего состояния здоровья и предыдущих сведениях об обследованиях (поскольку нежелательные эффекты могут перевешивать потенциальную пользу, а также существует значительная неопределенность соотношения риска и пользы).

Как было отмечено выше, решение о целесообразности скрининга или отказе от него зависит от многих причин, в том числе интерпретации экспертами имеющихся доказательств и фактических данных. Так, и UKNSC, и USPSTF признают, что злоупотребление алкоголем является серьезной проблемой для общественного здоровья, и теоретически скрининг позволит выявить лиц, которые употребляют алкоголь в дозах выше рекомендованных, считая их безопасными, и в последующем предложить им меры, направленные на снижение потребления алкоголя и риска вреда, обусловленного алкоголем. Однако в отличие от USPSTF UKNSC не рекомендовало программу скрининга на злоупотребление алкоголем. UKNSC указывает, что наиболее распространенными методами выявления злоупотребления алкоголем являются вопросники, которые непригодны для программ скрининга населения. Тысячи людей могут написать ответ, не соответствующий реальности. Критерии «безопасной дозы» (или точки разделения) зависят от таких факторов, как возраст, пол и этническая принадлежность. Внедрение программы потенциально может привести к сокращению доступа к медицинской помощи для тех, кому такая помощь необходима (за счет перераспределения имеющихся в системе здравоохранения ресурсов). Как указывается в заключении UKNSC, в процессе анализа и поиска доказательств не выявлено никаких научных данных, свидетельствующих о том, что программа скрининга населения поможет уменьшить вред от злоупотребления алкоголем в долгосрочной перспективе. В то же время USPSTF указывает, что при анализе данных выявлено достаточно доказательств того, что краткие консультации эффективны в снижении эпизодов злоупотребления алкоголем у взрослых, занимающихся рискованным или опасным употреблением алкоголя. Поэтому экспертная группа пришла к выводу, что существует умеренная польза от проведения скрининга на злоупотребление алкоголем и кратких поведенческих консультаций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для взрослых в возрасте 18 лет и старше.

Eсли рекомендации по проведению скрининга или отказу от него формируются на основании доказательств, существующая клиническая практика может быть препятствием к их реализации. Так, T. Miller и L. Flowers [30] отмечают, что в соответствии с рекомендациями USPSTF от 2012 г. рутинный скрининг на РШМ у женщин с низким уровнем риска в возрасте старше 65 лет нецелесообразен. Несмотря на вышеуказанные рекомендации, многие врачи продолжают направлять на обследование женщин в возрасте старше 65 лет. Ежегодный мазок по Папаниколау стал такой рутиной, что врачам и пациентам сложно принять саму идею о более редком прохождении скрининга или о полной его отмене. Многие поставщики медицинских услуг продолжают поддерживать ежегодный скрининг на РШМ и считают рекомендации 2012 г. клинически неуместными.

? ультразвукового исследования или компьютерной томографии). Но если положительные результаты высокоспецифичного метода исследования получены у человека, относящегося к группе лиц с низкой вероятностью заболевания, то они окажутся преимущественно ложноположительными.

Пример 1 демонстрирует ситуацию, когда у пациента результаты теста положительные — следовательно, вероятность наличия у него заболевания составляет 80% (т.е. даже при положительном тесте вероятность отсутствия болезни составляет 20%); если у пациента отрицательный результат теста, значит, вероятность отсутствия заболевания составляет 97,7%. Это также не 100% гарантия отсутствия болезни.

В примере 2 специфичность всего на 2,2% ниже, а распространенность заболевания такая же — 10%. В том случае, если у пациента результаты теста положительные, вероятность наличия заболевания составляет 66,67%; а при отрицательном результате теста вероятность отсутствия болезни составляет 97,7%.

В примере 3 специфичность и чувствительность такие же, как в примере 2, а распространенность заболевания — 1% (примерно соответствует распространенности ИБС среди лиц в возрасте до 35 лет). При положительных результатах теста вероятность наличия заболевания у пациента составляет 16,67%, а при отрицательном — вероятность отсутствия болезни составляет 99,7%.

Рассчитать чувствительность, специфичность, прогностическую ценность можно с помощью калькулятора (https://www.medcalc.org/calc/diagnostic_test.php).

Таким образом, проведение и оценка результатов исследований, в том числе с использованием современных методов диагностики, без учета распространенности (т.е. априорной или претестовой вероятности заболевания) могут привести к получению ложной информации врачами и пациентами, к трате дефицитных ресурсов, при этом ожидаемые результаты не будут достигнуты.

4. Правильная организация программы скрининга

4.1. При правильной организации каждый участник программы скрининга (пациенты, медицинские сотрудники, вспомогательный персонал) должен иметь полную информацию о том, кто, что, когда и каким образом должен делать. Должны быть решены вопросы взаимосвязи рутинной клинической практики и проведения обследований в рамках программы скрининга.

4.2. При правильной организации скрининга должны быть выбраны соответствующие цели, тип и методы скрининга, обеспечен контроль качества исследований. Тест может быть очень точным (3-кратное измерение АД на обеих руках с соблюдением всех правил), но при «потоковом» проведении исследований/тестирований результаты могут оказаться менее точными. Неточность результатов теста может легко привести к неэффективности программы в связи с высокой частотой ложноположительных и ложноотрицательных результатов.

4.3. В программе должны быть обеспечены высокий уровень отслеживания положительных результатов и гарантия того, что люди с положительными скрининговыми тестами получат соответствующее наблюдение, дополнительное обследование для уточнения диагноза и лечение при необходимости. Для лиц, у которых выявлены заболевания или факторы риска, должно существовать лечение, обеспечивающее при раннем начале достоверно лучшие результаты (исход течения болезни), чем при более позднем старте терапии. Это лечение должно быть своевременным и доступным для всех нуждающихся, необходимо обеспечить его высокое качество. Если последующее лечение (например, высокотехнологичные операции с последующим дорогостоящим фармакологическим сопровождением) будет недоступно по финансовым, географическим или иным причинам, скрининг становится бессмысленным. Даже выявление людей с факторами риска (например, артериальная гипертензия, злоупотребление алкоголем, курение) без последующего наблюдения и коррекции, соблюдения самим пациентом рекомендаций врача не принесет пользы и приведет к бессмысленной трате ресурсов. Скрининг эффективен при повторении через определенные интервалы, соответствующие риску развития новых случаев болезни в течение времени с учетом возраста и пола.

4.4. Информация о скрининге должна быть доступной (средства массовой информации, интернет, целевое приглашение лиц, которым показано прохождение скринига) и понятной для населения/целевых групп. Так, в Великобритании при реализации программы скрининга на РМЖ женщинам направляют приглашение в виде буклета не только с информацией о пользе скрининга, но и с указанием, что «…при скрининге выявляют случаи РМЖ, которые никогда не были бы выявлены при иных обстоятельствах, что обследование позволяет поставить диагноз и назначить лечение от РМЖ. Врачи не всегда могут сказать, разовьется ли диагностированный РМЖ в угрожающую для жизни форму рака или нет, поэтому они предлагают лечение всем женщинам с диагнозом РМЖ. Это означает, что некоторым женщинам предлагают лечение, которое им не требуется (гипердиагностика и гиперлечение)» [17]. Брошюры составляют на нескольких языках, в том числе на русском. Польза от программы скрининга должна превысить физический и психологический вред (вызванный ложноположительными результатами тестов, гипердиагностикой и гиперлечением, осложнениями от диагностики и лечения).

4.5. До решения вопроса о проведении скрининга требуется полная оценка затрат на администрирование (управление и мониторинг программы скрининга), на обеспечение персоналом для интерпретации скрининговых тестов, последующего обследования людей с положительными результатами теста (в том числе с ложноположительными), на материально-техническое обеспечение и обеспечение расходными материалами для тестирования, последующей диагностики и лечения тех, кому оно будет необходимо. Должны быть обеспечены персонифицированная электронная регистрация и хранение результатов в базе данных. Стоимость выявления случаев заболевания (включая диагностику и лечение) должна быть экономически сбалансирована с возможными расходами на медико-санитарную помощь в целом. При детальном анализе часто оказывается, что такой баланс обеспечить невозможно. Например, эксперты Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC) не рекомендовали проведение скрининга на вирус гепатита С у взрослых, у которых нет повышенного риска инфицирования, в связи с тем, что отказ от скрининга при ограниченных ресурсах здравоохранения будет способствовать сосредоточению ресурсов на предоставлении других медицинских вмешательств с доказанной пользой. В то же время популяционный скрининг потенциально может способствовать увеличению несправедливости в доступности медицинской помощи (за счет перераспределения ресурсов), и только более богатые люди или лица с частным страхованием получат более ранний доступ к лечению, которое в настоящее время не финансируется правительством [18].

Международный опыт

Во многих странах существуют государственные организации, которые разрабатывают те или иные национальные рекомендации в отношении политики скрининга [4, 7, 17—19]. Разные страны применяют разные подходы к выбору заболеваний, подлежащих включению в список для скрининга, и разные методики оценки целесообразности проведения скрининга. На выбор влияют многие факторы: особенности текущей клинической практики; важность проблемы для общественного здоровья (смертность, инвалидность, трудовые потери); имеющиеся фактические данные о естественном течении болезни, возможность выявления скрытой стадии заболевания (наличие надежных методов); наличие существующих и новых доказательств о возможности изменения прогноза при скрининге; потенциальное влияние рекомендаций на клиническую практику; заинтересованность общественности или поставщиков медицинских услуг в проведении скрининга; вариабельность в доступности медицинских услуг и потенциал профилактики (для уменьшения вариабельности); потенциальная возможность изменения предыдущих рекомендации, если они были. Одним из значимых факторов, влияющих на принятие решения о целесообразности скрининга в странах с развитыми аналитическими структурами, является наличие результатов высококачественных рандомизированных контролируемых исследований в том, что программа скрининга эффективна для снижения смертности или осложненного течения заболевания.

Принятие решений о целесообразности скрининговых программ и их реализация не всегда организованы на национальном уровне [19]. Так, Бельгия, Франция, Германия, Нидерланды, Новая Зеландия и Великобритания разрабатывают национальные рекомендации по скринингу для всей страны. Из этих стран только в Нидерландах, Новой Зеландии и Великобритании существуют специальные национальные организации, которые несут ответственность за реализацию программ скрининга на уровне всей страны. В Бельгии, Франции и Германии реализация программ скрининга делегируется региональными и местными органами власти. В Австралии, Канаде и Швеции оба решения (рекомендовать скрининг и проводить скрининг) переданы с национального на более низкие уровни системы здравоохранения. В Дании, Финляндии и Италии на национальном уровне реализуются не все рекомендации по скринингу, в то же время региональные/муниципальные власти в этих странах могут организовать другие программы, не указанные в национальных рекомендациях по скринингу [19]. В США национальные рекомендации по скринингу формирует Целевая группа по профилактическим услугам (USPSTF), из которых только имеющие код «A» и «B» USPSTF на основании Закона о доступном здравоохранении (Affordable Health Care Act) должны покрываться программами медицинского страхования на национальном уровне (прохождение скрининга в этих случаях бесплатно для застрахованных) [20].

Во многих странах, помимо государственной организации, отвечающей за разработку рекомендаций по скринингу, рекомендации по проведению или отказу от скрининга также формируют другие профессиональные организации [21—23]. Так, Американская ассоциация эндокринологов сформировала рекомендации по скринингу взрослых с сахарным диабетом на выявление АГ и дислипидемии в зависимости от возраста и пола и частоте его проведения [24, 25].

В табл. 2 для

примера представлен неполный перечень заболеваний, рекомендованных и не рекомендованных к скринингу у взрослых в Великобритании и США [26—28]. Часть заболеваний рекомендованы к скринингу или отказу от скрининга только в одной из стран. Например, рак желудка, тромбофилия, деменция, заболевания почек, оценка риска внезапной смерти рассмотрены и не рекомендованы к скринингу UKNSC, в то время как в перечне заболеваний и состояний USPSTF эти заболевания/состояния не указаны (их нет в перечне рассматриваемых для скрининга). И наоборот, в перечне USPSTF рассмотрены такие заболевания, как рак поджелудочной железы (скрининг не рекомендован), сифилис, туберкулез, ожирение (скрининг рекомендован), в Великобритании эти заболевания не были включены в перечень UKNSC для проведения анализа.

Следует отметить, что рекомендация проведения скрининга не относится ко всем взрослым. Дополнительно указываются демографические или социальные группы, которые подлежат скринингу, рекомендуемые методы скрининга. Например, скрининг на РМЖ в США с помощью маммографии рекомендован для женщин от 50 до 74 лет каждые 2 года (для лиц моложе 50 и старше 75 лет вопрос решается индивидуально, в зависимости от степени риска его развития и состояния здоровья). В Великобритании скрининг рекомендуется в возрасте 50—70 лет каждые 3 года, также с помощью маммографии (лица старше 70 лет приглашения не получают, но могут пройти при желании). Скрининг на РШМ в США рекомендован женщинам от 21 года до 65 лет с цитологией мазка каждые 3 года или как альтернатива для женщин в возрасте 30—65 лет при сочетании цитологии мазка и исследования на вирус папилломы человека каждые 5 лет. Лицам моложе и старше этого возраста скрининг не рекомендован. В Великобритании скрининг (цитология мазка и исследования на вирус папилломы человека) рекомендуется в 25 лет—64 года, в 25—49 лет — каждые 3 года, в 50 лет—64 года — каждые 5 лет.

Скрининг на КРР в Великобритании рекомендуется в 60 лет—74 года с помощью иммунохимического анализа на скрытую кровь 1 раз в 2 года, а в США (USPSTF) — с 50 до 75 лет. И в Великобритании, и в США лицам с высоким риском КРР (семейный полипоз, синдром Линча, язвенный колит, болезнь Крона, полипы кишечника, рак кишечника в анамнезе) скрининг рекомендуется выполнять с помощью колоноскопии. Лицам старше указанного возраста рутинный скрининг не рекомендован, а решение о проведении «профилактического» обследования следует принимать совместно лечащему врачу (семейный, врач общей практики) и пациенту, основываясь на индивидуальных показаниях, с учетом общего состояния здоровья и предыдущих сведениях об обследованиях (поскольку нежелательные эффекты могут перевешивать потенциальную пользу, а также существует значительная неопределенность соотношения риска и пользы).

Как было отмечено выше, решение о целесообразности скрининга или отказе от него зависит от многих причин, в том числе интерпретации экспертами имеющихся доказательств и фактических данных. Так, и UKNSC, и USPSTF признают, что злоупотребление алкоголем является серьезной проблемой для общественного здоровья, и теоретически скрининг позволит выявить лиц, которые употребляют алкоголь в дозах выше рекомендованных, считая их безопасными, и в последующем предложить им меры, направленные на снижение потребления алкоголя и риска вреда, обусловленного алкоголем. Однако в отличие от USPSTF UKNSC не рекомендовало программу скрининга на злоупотребление алкоголем. UKNSC указывает, что наиболее распространенными методами выявления злоупотребления алкоголем являются вопросники, которые непригодны для программ скрининга населения. Тысячи людей могут написать ответ, не соответствующий реальности. Критерии «безопасной дозы» (или точки разделения) зависят от таких факторов, как возраст, пол и этническая принадлежность. Внедрение программы потенциально может привести к сокращению доступа к медицинской помощи для тех, кому такая помощь необходима (за счет перераспределения имеющихся в системе здравоохранения ресурсов). Как указывается в заключении UKNSC, в процессе анализа и поиска доказательств не выявлено никаких научных данных, свидетельствующих о том, что программа скрининга населения поможет уменьшить вред от злоупотребления алкоголем в долгосрочной перспективе. В то же время USPSTF указывает, что при анализе данных выявлено достаточно доказательств того, что краткие консультации эффективны в снижении эпизодов злоупотребления алкоголем у взрослых, занимающихся рискованным или опасным употреблением алкоголя. Поэтому экспертная группа пришла к выводу, что существует умеренная польза от проведения скрининга на злоупотребление алкоголем и кратких поведенческих консультаций в учреждениях первичной медико-санитарной помощи для взрослых в возрасте 18 лет и старше.

Eсли рекомендации по проведению скрининга или отказу от него формируются на основании доказательств, существующая клиническая практика может быть препятствием к их реализации. Так, T. Miller и L. Flowers [30] отмечают, что в соответствии с рекомендациями USPSTF от 2012 г. рутинный скрининг на РШМ у женщин с низким уровнем риска в возрасте старше 65 лет нецелесообразен. Несмотря на вышеуказанные рекомендации, многие врачи продолжают направлять на обследование женщин в возрасте старше 65 лет. Ежегодный мазок по Папаниколау стал такой рутиной, что врачам и пациентам сложно принять саму идею о более редком прохождении скрининга или о полной его отмене. Многие поставщики медицинских услуг продолжают поддерживать ежегодный скрининг на РШМ и считают рекомендации 2012 г. клинически неуместными.

Примеры скрининговых программ в Европе

Согласно данным отчета «Сancer Screening in European Union (2017). Report on the implementation of the Council Recommendation on cancer screening» [8], 28 стран Евросоюза представили отчеты о состоянии скрининговых программ на РМЖ, РШМ и КРР.

— Скрининг на РМЖ проводится или запланирован к проведению в большинстве стран Евросоюза (за исключением Болгарии, Греции, Словакии). Возрастной интервал целевой популяции варьирует, но в большинстве стран составляет 50—69 лет (в 16 из 25 стран). Финансирование программы осуществляется из общественных источников (страховые фонды, государственное финансирование). Во всех странах лицам, которым показан скрининг, направляется письменное приглашение. Методом скрининга в 16 странах является цифровая маммография. Из числа тех, кому показан скрининг (не было в анамнезе РМЖ, не проходили маммографию последние 36 мес, соответствующий возраст), прошли обследование 49%. Вариабельность прохождения скрининга в странах составила от 6,2 до 83%. Максимальный охват достигнут в странах Северной Европы и в Великобритании. Частота выявления инвазивного рака от числа прошедших скрининг составила (в среднем для Европы) 0,3% в возрасте 40—49 лет, 0,5% в возрасте 50—59 лет и 0,8% в возрасте 70—74 года. Биопсия с нормальными результатами выявлена у 0,16% от числа прошедших скрининг (на биопсию были направлены лица с патологическими результатами маммографии). Положительная предсказательная ценность маммографии составила 12% (варьировала от 4,4 до 27,9%). Лечение в связи с выявлением рака при скрининге получили 6,2 на 1000 (2,3—10,2), в среднем 16% от случаев лечения было связано с раком in situ.

— Скрининг на КРР проводится в 20 странах Евросоюза (в Германии, Греции и Латвии — непопуляционный скрининг). Возрастной интервал целевой популяции варьирует, но в большинстве стран составляет 50 лет—74 года. Финансирование программы осуществляется из общественных источников. Во всех странах лицам, которым показан скрининг, направляется письменное приглашение. В 13 странах вместе с приглашением высылается набор для сбора образцов кала на скрытую кровь. От числа прошедших скрининг гваяковый тест использовался у 32%, иммунохимический — у 47%; эндоскопия — у 17,8%. В 15 странах данные скрининга связаны с онкорегистром для последующей оценки результативности скрининга и наблюдения. Интервал скрининга зависит от используемых методов скрининга. Положительные результаты зарегистрированы: гваяковый тест — 2,2%, иммунохимический тест — 6,2%. Прошли колоноскопию после положительных результатов теста на скрытую кровь 84% (в среднем по странам Европы). Среди тех, кто прошел скрининг после адекватно сданных проб на скрытую кровь, был выявлен КРР при колоноскопии с частотой от 1,2:1000 при гваяковой пробе до 2:1000 при иммунохимическом тесте. Среди тех, у кого были положительные результаты пробы на скрытую кровь и прошедших в последующем колоноскопию, рак выявлен после гваяковой пробы у 7,2%; иммунохимического теста — у 6,2%.

Заключение

Таким образом, многие страны мира внедрили и продолжают внедрять различные программы скрининга. Одновременно происходит процесс отказа от скрининга на отдельные заболевания и в определенных популяционных группах населения. Принятие решения о проведении скрининга на те или иные заболевания/факторы риска в разных странах варьируют, поскольку решение зависит от многих факторов (возможности системы здравоохранения, вклад профессиональных сообществ врачей, общества в целом в информирование о том, что скрининг обеспечит людям хорошее здоровье в будущем). Особую роль в принятии решений о целесообразности проведения скрининга или отказе от него играет наличие в стране государственных/региональных структур, ответственных за формирование перечня заболеваний, подлежащих скринингу, и выбор методов скрининга. При наличии таких структур многое зависит от имеющихся доказательств целесообразности и эффективности скрининговых программ и их интерпретации экспертами. В результате перечень заболеваний, целевая аудитория, методы скрининга и подходы к организации программ скрининга значительно варьируют в разных странах. Единственная общая черта — ни в одной стране нет скрининга всего населения на все известные заболевания или факторы риска всеми известными методами диагностики. Скрининговые программы направлены на выявление отдельных заболеваний в целевых популяциях.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования, редактирование — О.Д., И.С.

Сбор и обработка материала, написание текста — И.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Драпкина Оксана Михайловна — д.м.н., профессор, член-корреспондент РАН, директор НМИЦ ПМ [Oxana M. Drapkina, MD, PhD, professor, corresponding member of RAS ]; адрес: Россия, Москва, 101990, Петроверигский пер., 10, стр. 3 [address: 10-3, Petroverigsky per., 101990,Moscow, Russia]; https://orcid.org/0000-0001-6581-4521; e-mail:drapkina@bk.ru

*Самородская Ирина Владимировна — д.м.н., профессор, руководитель лаборатории демографических аспектов здоровья населения НМИЦ ПМ [Irina V. Samorodskaya, MD, PhD, professor]; https://orcid.org/0000-0001-9320-1503; e-mail:samor2000@yandex.ru