Материал и методы

В 1990—1991 гг. сотрудниками отдела кардиологии НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России были отобраны для первичного обследования дети, родители которых при жизни страдали ССЗ (коронарографически подтвержденный инфаркт миокарда, АГ, мозговой инсульт и т. д.) или преждевременно умерли от них (группа риска — 1-я группа). Событие считали преждевременным, если оно произошло в возрасте до 55 лет. С 1992 г. указанная выборка находится под наблюдением в лаборатории профилактики ФР хронических неинфекционных заболеваний среди детей и подростков Национального медицинского исследовательского центра профилактической медицины Минздрава России. За истекший период проведено четыре обследования. Этапы проспективного наблюдения и возраст участников исследования представлены в табл. 1 и

Обследование включало опрос по стандартной анкете (паспортные данные, сведения об образовании, о социальном положении, личный и семейный анамнез, сведения о физической активности и вредных привычках — курении, употреблении алкогольных напитков); 3-кратное измерение артериального давления (АД); подсчет пульса; измерение массы (МТ) и длины тела (ДТ), толщины кожных складок (КС) над трицепсом (КСТ), под лопаткой (КСЛ) и на животе (КСЖ); окружности талии (ОТ) и бедер (ОБ); определение уровня ОХС, ХС ЛВП и ТГ в сыворотке крови. Для оценки соотношения МТ и ДТ использовали ИК (индекс Кетле; индекс массы тела — ИМТ), который определяли по формуле:

ИК=МТ (кг)/ДТ² (м).

АД измеряли в положении сидя, после 5-минутного отдыха, на правой руке, 3-кратно, обычным ртутным сфигмоманометром по стандартной методике. Стандартный подход к обследованию соблюдали на всех этапах проспективного наблюдения. За А.Г. у детей и подростков до 18 лет включительно принимали средние уровни САД и ДАД из 3 измерений, равные или превышающие значения 95-го процентиля для соответствующего возраста, пола и роста; для лиц старше 18 лет — уровни АД, равные или превышающие 140/90 мм рт.ст. [4, 5]. В группу с АГ в возрасте старше 18 лет также включали лиц с уровнем АД менее 140/90 мм рт.ст., но получающих эффективную антигипертензивную терапию. Для оценки избыточной МТ и ожирения у детей и подростков младше 18 лет использовали значения ИК, соответствующие возрастно-половым критериям избыточной МТ и ожирения [6]. За избыточную МТ у лиц старше 18 лет принимали ИК не менее 25 кг/м², за ожирение — не менее 30 кг/м². Дислипопротеинемию (ДЛП) у детей и подростков устанавливали в соответствии с классификацией, предложенной группой экспертов и Национальным институтом сердца, легких и крови (NHLBI, США) в комплексных рекомендациях по лечению ССЗ и снижению риска у детей и подростков, у взрослых — в соответствии с классификацией, представленной в третьем докладе группы экспертов NCEP (National Cholesterol Education Program) — Национальной образовательной программы по выявлению, оценке и терапии высокого уровня холестерина у взрослых ATP III (Adult Treatment Panel III) [7, 8]. Оценку суммарного риска фатальных исходов от ССЗ в ближайшие 10 лет проводили по шкале SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) для стран с высоким риском ССЗ (к которым относится и Россия). Суммарный риск фатальных ССЗ классифицировали как низкий (менее 1%), умеренный (1—5%) и высокий (более 5%) [9].

Оценку толщины комплекса интима—медия (КИМ) общих сонных артерий (ОСА) выполняли методом ультразвукового дуплексного сканирования магистральных сосудов шеи в В-режиме при параллельной записи ЭКГ. Для этого использовалось специальное приложение программы Q-LAB («Philips»). Толщина КИМ измерялась по задней стенке правой и левой ОСА. Структурная характеристика КИМ включала анализ эхогенности и оценку сохранности дифференцировки на слои. Наличие атеросклеротических бляшек было идентифицировано как увеличение толщины КИМ более 1,3 мм для ОСА или как локальное увеличение толщины КИМ на 0,5 мм.

Измерение жесткости артериальной стенки проводили методом аппланационной тонометрии с помощью прибора SphygmoCor (AtCor Medical, West Ryde, NSW, Австралия). Для получения показателей центрального аортального давления (ЦАД) применялась запись сфигмограммы лучевой артерии с последующим математическим преобразованием с использованием передаточной функции. Скорость пульсовой волны (СПВ) вычисляли с использованием времени прохождения волны между точками регистрации, определяемого с помощью зубца R на ЭКГ. Пороговым значением, согласно консенсусу экспертов по артериальной жесткости, была признана величина СПВ более 10 м/с [10].

Статистический анализ включал описание количественных переменных; проверку количественных переменных на нормальность распределения с помощью теста Колмогорова—Смирнова; статистическое сравнение средних c применением двустороннего критерия Стьюдента (t-критерий) для независимых выборок; корреляционный анализ с расчетом коэффициентов корреляции Пирсона; логистический регрессионный анализ для оценки исхода ФР с вычислением отношения шансов (ОШ); группу сравнения составляли лица без ФР (ОШ=1,0). За критический уровень статистической значимости принимали значение p<0,05. Статистическую обработку данных выполняли с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics (версия 23.0).

Результаты

В табл. 1 приведены основные показатели проспективного наблюдения за лицами мужского пола с отягощенной наследственностью по ССЗ у их родителей (1-я группа) и группы сравнения без ССЗ в анамнезе родителей (2-я группа). Анализ антропометрических показателей (МТ, ДТ, ОТ, КСЖ, КСЛ, КСТ) не выявил статистически значимых различий между обследованными группами, кроме более высоких значений МТ и ИК на момент первого обследования в 1-й группе. Однако этот факт может быть объяснен тем, что возраст детей с отягощенной наследственностью на момент первого обследования был несколько выше, чем в группе сравнения. Возраст обследованных в 1-й группе колебался от 11,6 до 13,6 года, возраст детей во 2-й группе был более однороден (колебания составили от 11,8 до 11,9 года). После коррекции по возрасту разница исчезла. При дальнейшем обследовании антропометрические показатели не различались в двух группах. Интересно отметить, что при учете возраста КСТ была выше в 1-й группе (данные в табл. 1 не приведены) на втором и третьем обследованиях у мужчин. Исходно САД было выше в 1-й группе, в процессе проспективного наблюдения к третьему обследованию разница сохранилась.

Различия в уровне ДАД были выявлены только на момент первого обследования в 1-й группе (более высокие значения), при этом данные различия сохранялись после коррекции по возрасту. На последующих этапах проспективного наблюдения не было выявлено различий между группами в показателях ДАД.

При анализе показателей липидного спектра крови установлено, что уровень ОХС был более высоким к концу проспективного наблюдения в 1-й группе. В исходе в этой группе по сравнению со 2-й также отмечался достоверно более высокий уровень ТГ, однако в дальнейшем эти различия утратили статистически значимый характер. Повышение уровня ОХС в 1-й группе приобретает еще более важное значение, если учесть данные последнего проспективного обследования о достоверно более высоком уровне Апо-В, ассоциированном с высоким риском атеросклеротических изменений в сосудистой стенке.

Установлено, что у мужчин после коррекции по возрасту уровень Апо-А1 стал ниже в 1-й группе по сравнению со 2-й. Уровень Апо-В был статистически значимо выше в 1-й группе по сравнению со 2-й как до коррекции, так и после поправки на возраст.

Анализ аналогичных показателей у женщин (см. табл. 2)

показывает, что разница по уровню исходного САД отсутствовала, но уровень САД достоверно различался при третьем обследовании. При четвертом обследовании сохранилось различие, когда не учитывали возраст. Уровень ДАД достоверно был выше у девочек с отягощенной наследственностью в исходе, однако в ходе проспективного наблюдения эти различия исчезли.

Анализ динамики липидного и липопротеинового спектра у женщин показал, что в исходе девочки в 1-й группе по сравнению со 2-й имели более высокий средний уровень ОХС и ТГ (на первом этапе проспективного наблюдения), так же как и в группе мужчин, однако в ходе проспективного наблюдения эти различия нивелировались. Вместе с тем уровень Апо-В (наиболее важный маркер раннего атеросклероза) к моменту последнего проспективного наблюдения был выше у женщин в 1-й группе. По уровню ОХС группы различались при первом и последнем обследовании.

Суммарный риск фатальных исходов от ССЗ в ближайшие 10 лет по шкале SCORE у мужчин был статистически значимо выше в 1-й группе (табл. 3),

при этом в обеих группах определяющий вклад в суммарный риск фатальных исходов вносили повышенный уровень ОХС и курение. У женщин не было выявлено межгрупповых различий в показателях суммарного риска фатальных исходов от ССЗ.

Результаты логистического регрессионного анализа по оценке ОШ появления ФР ССЗ во взрослом возрасте у мальчиков и девочек с отягощенной наследственностью по ССЗ представлены в табл. 4.

В частности, показано, что у мальчиков был выше риск гиперхолестеринемии во взрослой жизни, а у девочек — избыточной МТ и ожирения по сравнению с их сверстниками из группы сравнения.

ОШ утолщения КИМ во взрослом возрасте у мальчиков с отягощенной наследственностью по ССЗ в 2,7 раза выше (табл. 5),

чем у сверстников из контрольной группы, при максимальной точности прогноза 6,1%. У девочек межгрупповых различий в величине риска не выявлено.

Очевидно, наследственная отягощенность по ССЗ у девочек не связана с толщиной КИМ (субклинический атеросклероз) в среднем возрасте.

Средние значения показателей, характеризующих артериальную жесткость и толщину КИМ в группе мужчин среднего возраста с отягощенной наследственностью по ССЗ статистически значимо отличались от показателей в группе без отягощенной наследственности. Отмечалось статистически значимое повышение таких параметров ЦАД, как центральное САД, аугментационное АД, индекс аугментации. В группе женщин достоверных различий в показателях жесткости артерий и ЦАД выявлено не было (табл. 6).

При сравнительном анализе с поправкой на возраст различия между 1-й и 2-й группами по аугментационному АД у мужчин исчезли.

Обсуждение

При оценке роли семейного анамнеза в развитии ССЗ исследователи сталкиваются с трудностями при проспективном наблюдении детей и подростков: исходно родители молоды, и у них ССЗ встречаются редко, а основные осложнения ССЗ, такие как инфаркт миокарда и инсульт, не успевают развиться [11]. Однако даже более чем 30-летний срок наблюдения из-за относительно молодого возраста родителей обследованных не дал возможности получить так называемые жесткие конечные точки, такие как смертность и заболеваемость ССЗ. Поэтому в значительной мере для оценки роли отягощенной наследственности в повышенном риске ССЗ целесообразно использовать менее жесткие показатели, такие как ФР ССЗ и данные инструментального обследования. На всех этапах проспективного наблюдения у мужчин имелась тенденция к более высокому САД, но статистически достоверной разница была только при третьем обследовании. У женщин также САД при третьем обследовании было статистически достоверно выше. По ДАД только исходный уровень статистически достоверно был выше как у мужчин, так и у женщин в 1-й группе. В отношении ИК и кожных складок существенной разницы между группами не установлено, за исключением более высоких показателей КСЛ в 1-й группе при втором и третьем обследованиях у мужчин. Исходно у мужчин, а у женщин исходно и при последнем обследовании ОХС был выше в 1-й группе. Уровень Апо-В, ассоциированный с ранним развитием атеросклеротических изменений в сосудистой стенке, как у мужчин, так и у женщин был выше в группе с отягощенной наследственностью по ССЗ у родителей.

Сравнение полученных нами данных с результатами других исследований затруднено, поскольку в последнее время публикаций по аналогичной теме мало. Частично это связано с тем, что большее внимание стало уделяться генетическим исследованиям. Определенный интерес представляет работа по оценке ФР ССЗ у 127 подростков 11—18 лет, чьи родители имели ССЗ или С.Д. Не выявлено связи между ССЗ у родителей и частотой АГ у подростков [12].

В нашем исследовании связь уровня АД с ССЗ у родителей очень скромна, возможно, из-за того, что ССЗ в значительной мере связаны с развитием атеросклероза. Близкие к нашим данным результаты получены в исследовании R. Кеlishadi и соавт. [13] на основе сравнительных данных о 100 детях и подростках 2—18 лет с семейным анамнезом раннего инфаркта миокарда и аналогичной группы сравнения; в 1-й группе средний уровень ОХС и Апо-В был выше. В другом исследовании показана высокая частота гиперхолестеринемии у детей и подростков, чьи родители рано (до 55 лет) перенесли инфаркт миокарда [14]. Важность взятия под особый контроль лиц с таким семейным анамнезом как группы повышенного риска ССЗ подтверждают показатели риска фатальных исходов от них.

Более высокий риск смерти от ССЗ установлен при длительном проспективном наблюдении лиц с преждевременным развитием ССЗ в анамнезе (n=30 203) по сравнению с лицами без ССЗ (n=98 220) [15]. Повышен риск утолщения КИМ у мальчиков. Прямая связь ФР в детском и подростковом возрасте с толщиной КИМ описана О. Raitakary и соавт. [16].

В последние годы особое внимание уделяется роли артериальной жесткости в развитии ССЗ, которая является интегральным показателем сердечно-сосудистого риска [17]. Выявленная нами повышенная артериальная жесткость у мужчин среднего возраста с отягощенной наследственностью по ССЗ у их родителей указывает на необходимость раннего обследования таких пациентов. Важное значение имеют выявление риска ССЗ у молодых, изменение их образа жизни и возможное дальнейшее предотвращение структурно-функционального поражения аорты.

Заключение

На основании длительного наблюдения за детьми и подростками, родители которых страдали ССЗ, и их сверстниками без отягощенного семейного анамнеза можно сделать следующие выводы:

В группе лиц мужского пола с отягощенной наследственностью по ССЗ у родителей установлены атерогенные сдвиги в показателях спектра липопротеинов в виде повышения уровня Апо-В, нарастающие в ходе проспективного наблюдения.

Суммарный 10-летний риск фатальных исходов от ССЗ у мужчин среднего возраста с отягощенной наследственностью по ранней ишемической болезни сердца у их отцов выше, чем в контрольной группе. В обеих группах определяющий вклад в суммарный риск фатальных исходов от ССЗ вносят повышение ОХС и курение.

Риск развития субклинического атеросклероза (утолщение КИМ) во взрослом возрасте в 2,7 раза выше у мальчиков с отягощенной наследственностью по ССЗ у родителей, чем у сверстников без наследственной отягощенности.

Профилактику ФР у лиц с отягощенной наследственностью по ССЗ необходимо начинать в детстве и продолжать непрерывно до взрослого возраста — до формирования устойчивых навыков здорового образа жизни.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — А.А., И.Л.

Сбор и обработка материала — В.Р., О.И., М.К.

Статистическая обработка — В.Р.

Написание текста — А.А., И.Л., В.Р., О.И., М.К.

Редактирование — А.А., И.Л., В.Р., М.К.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

*Александров Александр Александрович, д.м.н., профессор; адрес: 101990, Россия, Москва, Петроверигский пер., д. 10, стр. 3; https://orcid.org/0000-0001-9460-5948; eLibrary SPIN: 3966-92; е-mail: aalexandrov@gnicpm.ru

Леонтьева Ирина Викторовна, д.м.н.; https://orcid.org/0000-0003-0938-8788; e-mail: Lirina2006@mail.ru

Розанов Вячеслав Борисович, д.м.н.; https://orcid.org/ 0000-0002-7090-7906; eLibrary SPIN: 6359-3735; e-mail: vbrozanov@gmail.com

Исайкина Олеся Юрьевна, к.м.н.; https://orcid.org/0000-0002-8939-0716; e-mail: oisaykina@gnicpm.ru

Котова Марина Борисовна, к.психол.н; https://orcid.org/0000-0002-6370-9426; eLibrary SPIN: 9581-1147; е-mail: mkotova@gnicpm.ru

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Александров А.А., Леонтьева И.В., Розанов В.Б., Исайкина О.Ю., Котова М.Б. Влияние отягощенной наследственности по сердечно-сосудистым заболеваниям на уровни и исходы факторов риска у детей: результаты 32-летнего проспективного наблюдения. Профилактическая медицина. 2019;22(3):37-43. https://doi.org/10.17116/profmed20192203137