Совокупность полезных микроорганизмов, населяющих влагалище, является важным фактором, обеспечивающим физиологическую деятельность организма. Нормальная микрофлора участвует в многообразных функциях обмена веществ и витаминного баланса, в стимуляции иммуногенеза, обеспечении резистентности, клеточного барьера против проникновения патогенных микроорганизмов и др. В целом бактериоценоз женских половых органов - сложная составная часть микроэкологической системы, все участники которой, находясь в строго сбалансированном равновесии и симбиозе, обеспечивают так называемое состояние эубиоза.

Расстройства деятельности нормальной микрофлоры, наблюдающиеся при дисбактериозах, тормозят целый ряд ферментативных каскадов (расщепление и реабсорбция энтерокиназы и щелочной фосфатазы), приводят к выраженным нарушениям витаминообразования, особенно витаминов групп В и К, способствуют угнетению факторов местного иммунитета, что отрицательно сказывается на течении физиологических процессов и на общем состоянии организма. С этих позиций проблема борьбы с дисбактериозом приобретает большую актуальность для акушерства и гинекологии, а разработка и внедрение рациональных средств восстановления нормальной микрофлоры рассматриваются как один из путей повышения эффективности специфического лечения.

Значительное распространение бактериального вагиноза (БВ) и других инфекционных заболеваний влагалища, сопровождающихся значительными нарушениями микробиоценоза (главным образом снижением общего количества лактобактерий), предопределило поиск новых альтернативных методов их лечения. Наиболее физиологичными по регулирующему влиянию на микрофлору и механизму терапевтической активности справедливо считаются препараты из живых бактерий нормального биоценоза, свободные от побочного действия химических эубиотиков. Бактерийные биологические препараты (ББП) - пробиотики, пребиотики, эубиотики, синбиотики, симбиотики обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствуют восстановлению нормального микробиоценоза влагалища, полости рта, кишечника, влагалища и клиническому выздоровлению.

В настоящее время известно много различных ББП. Их основу составляют живые культуры представителей нормальной микрофлоры человека - молочнокислых бактерий и бифидобактерий. ББП - это обезвоженные культуры производственных штаммов названных систематических групп в соответствующих ростовых и суспензионных средах. Как правило, указанные препараты получают путем лиофилизированной сушки различных штаммов молочнокислых бактерий. В табл. 1

Пробиотиками называют препараты, содержащие живые микроорганизмы в управляемом достаточном количестве, благодаря которым поддерживается оптимальный уровень здоровья хозяина. При назначении в адекватных количествах они оказывают благотворное влияние на состояние макроорганизма путем изменения свойств нормальной микрофлоры.

Концепция пробиоза была предложена в начале ХХ века Нобелевским лауреатом в области физиологии и медицины И.И. Мечниковым (1908). М. Vanbelle и соавт. (1990) определили понятие «пробиотик»: в переводе с греческого «pro-» значит для, «bios» - жизнь, т.е. препарат для жизни. Этимологически пробиотик является антонимом термина антибиотик: «anti-» - против; «bios» - жизнь, т.е. препарат против жизни. В отличие от антибиотиков пробиотики не оказывают отрицательного воздействия на нормальную микрофлору, поэтому их широко применяют для профилактики и лечения дисбиозов. И.И. Мечников еще в 1903 г. предложил использовать микробные культуры-антагонисты для борьбы с болезнетворными бактериями. Он рекомендовал употреблять простоквашу, обогащенную культурой Lactobacillus bulgaricus, для профилактики различных заболеваний.

В 20-е годы XX столетия в Ленинграде профессором А.А. Смородинцевым (ученик Д.О. Отта) был изобретен вагозан - культура собственных лактобактерий, выделенных из влагалища или желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и выращенных в достаточном количестве в питательном бульоне. В СССР лактобактериями и препаратами из них активно занимался профессор А.А. Ленцнер из Тарту (Эстония). Он считал, что одной из немаловажных возможностей усиления защитной функции лактофлоры влагалища является использование пробиотиков (эубиотиков). Эффективность препаратов в первую очередь зависит от входящих в их состав штаммов лактобактерий. Перспективными представляются пробиотики, содержащие высокоактивные к определенным возбудителям штаммы. А.А. Ленцнер и Х.П. Ленцнер [7] рекомендовали соединять пробиотики с гормонами и некоторыми антимикробными химиопрепаратами. В последнем случае необходимы штаммы лактобацилл, устойчивые к соответствующему препарату.

Однако в последующем было установлено, что пробиотические микроорганизмы чувствительны к большинству групп антимикробных препаратов. Вследствие этого целесообразность одновременного применения пробиотиков с большинством используемых в клинической практике антибиотиков сомнительна.

Интересные исследования были проведены McLean N.W. и McGroaty J.A. [13]. Они культивировали в присутствии метронидазола чувствительные к нему штаммы G. vaginalis, после чего последние приобрели к данному препарату устойчивость. Было установлено, что метронидазолустойчивые штаммы в меньшей степени подавляют рост культуры лактобацилл. Кроме того, авторы показали, что низкие значения рН и наличие молочной кислоты подавляют активность культуры лактобацилл на 60-95%, в то время как подавляющая активность перекиси водорода составляет всего 0-30%. Однако при наличии миелопероксидазы лактобациллы, продуцирующие Н₂О₂, снижают жизнеспособность метронидазолчувствительных штаммов G. vaginalis в 2000 (!) раз. Однако в другом исследовании высказано предположение, что Н₂О₂-продуцирующие лактобациллы предотвращают развитие только БВ, но не защищают от кандидоза или трихомоноза.

Важная особенность пробиотиков при лечении - их способность повышать противоинфекционную устойчивость организма, оказывать в ряде случаев противоаллергенное действие, регулировать и стимулировать пищеварение.

Термин «пробиотики» в настоящее время применяют преимущественно для обозначения фармакологических препаратов или биологически активных добавок (БАД), содержащих штаммы нормальной микрофлоры человека или микробные метаболиты, благотворно влияющие на организм. Основные пробиотики - это микроорганизмы-продуценты молочной кислоты, которые являются наиболее типичными представителями нормальной микрофлоры человека [2]. Пробиотические виды лактобактерий главным образом используются в пищевых добавках, о чем имеются весьма ограниченные клинические данные. В Европе есть доступные фармацевтические препараты из пробиотических штаммов лактобактерий, тогда как в США ни один подобный препарат не одобрен Управлением по контролю над пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA). Увеличение интереса к пробиотическим лекарствам связано, прежде всего, с низкой эффективностью стандартных методов терапии в отдаленном периоде. Например, эффективность терапии БВ вагинальным или оральным метронидазолом или клиндамицином через 4-6 нед после лечения колеблется от 36 до 85% [10].

Современные пробиотики являются результатом селекции и комбинации различных составляющих, главными среди которых являются лактобактерии, обладающие протективными свойствами. Вот основные критерии, которым должны отвечать пробиотики:

1) жизнеспособность: в момент использования бактерии должны быть живыми;

2) сверх жизнеспособность: бактерии могут выжить в соляной кислоте желудка;

3) рост: возможен рост этих бактерий, изменения pH могут быть неблагоприятными для патогенных штаммов;

4) продукция молочной кислоты - это главная характеристика влагалищных пробиотиков;

5) продукция бактерицидов очень важна в отношении качества неспецифической резистентности;

6) колонизация: пробиотические штаммы лактобактерий могут стать постоянными обитателями влагалища.

Пробиотики в клинической практике часто используют с пребиотиками, т.е. с веществами, усиливающими активный рост пробиотических штаммов. Другими словами, пребиотики - это «еда» для молочнокислых микроорганизмов (лактоза, фруктовые олигосахариды и др.), что способствует формированию хорошей пробиотической системы. Пробиотики могут содержать как монокультуру, так и комбинацию из нескольких видов микроорганизмов - симбиотики (от слова симбиоз). Пробиотики в сочетании с пребиотиками образуют группу синбиотиков (от слова синергизм), обеспечивающих антагонизм к патогенным микроорганизмам, иммуномодуляцию и оптимизацию биохимических параметров влагалищной жидкости. Пробиотики, пребиотики, симбиотики, свободные от побочного действия химических эубиотиков, обладают антагонистической активностью в отношении многих патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, способствуют восстановлению нормального микробиоценоза влагалища, полости рта, кишечника и клиническому выздоровлению.

Пробиотики действуют следующим образом:

- восстанавливают вагинальную флору после различных ее нарушений;

- поддерживают и сохраняют микробное равновесие во влагалище;

- предупреждают расстройства, связанные с приемом антибиотиков;

- предупреждают рекуррентные инфекции.

Для оценки эффективности использования пробиотиков были разработаны критерии, которые представлены в табл. 2.

Большинство из известных в настоящий момент пробиотических штаммов микроорганизмов является частью нормальной микрофлоры организма или присутствует в пищевых продуктах, потребляемых уже несколькими поколениями людей по всему миру. Поэтому ВОЗ, FDA США и Организация по продуктам питания и сельскому хозяйству ООН (FAO) заключают, что пробиотики в целом считаются безопасными и имеют GRAS-статус (Generally Regarded As Safe). Это означает, что они могут использоваться без ограничения в пищевой и фармацевтической промышленности.

Так, пробиотик гинофлор (gynoflor), более 20 лет активно применяется в Европе для восстановления нормального микробиоценоза влагалища. На сегодняшний день в России зарегистрирован гинофлор Э в виде вагинальных таблеток, содержащий лиофилизат Lactobacillus acidophilus - 50 мг (что составляет не менее 100 миллионов жизнеспособных бактерий Lactobacillus acidophilus) и эстриол - 0,03 мг. Благодаря такой комбинации существенно улучшается функциональная активность влагалищного эпителия, а входящая в качестве вспомогательного вещества лактоза является пребиотиком для лактобактерий.

Для оценки эффективности применения комбинации жизнеспособных лактобацилл и низкой дозы эстриола для восстановления вагинальной флоры после антиинфекционной терапии проведено одноцентровое, рандомизированное, плацебо-контролируемое, двойное-слепое клиническое исследование с участием 360 женщин с различными вагинальными инфекциями (бактериальный вагиноз, кандидоз, трихомоноз или бели неясной этиологии) [8]. Пациентки были в случайном порядке отобраны на 2-7-й день после окончания антиинфекционной терапии для восстановительного лечения с помощью гинофлора Э: основная группа (n=240) и группа сравнения с использованием плацебо (n=120). Последующие осмотры происходили на 3-7-й день и через 4-6 нед после окончания восстановительной терапии. Индекс нормальной микрофлоры (ИНМФ), который состоит из количества лактобацилл, патогенных микроорганизмов, лейкоцитов и вагинального уровня рН, был использован как главный показатель исследования. Второстепенные критерии оценки результатов включали в себя общий симптомокомплекс, степень чистоты влагалища и глобальную оценку эффективности терапии как врачом, так и пациенткой. Во время восстановительной терапии ИНМФ достоверно значительнее увеличился в основной группе, чем в группе сравнения как в первом, так и во втором контрольных исследованиях (р=0,002 и р=0,006 соответственно). Степень чистоты влагалища также значительно и достоверно улучшилась в основной группе по сравнению с таковой в группе сравнения (р<0,0001 и р=0,001 соответственно). Серьезные побочные эффекты на протяжении всего периода восстановительной терапии отсутствовали. Был сделан вывод, что эффективность восстановления вагинальной флоры может быть значительно повышена благодаря использованию с этой целью комбинации жизнеспособных лактобацилл и низкой дозы эстриола [8].

Последние годы характеризуются большим количеством зарубежных публикаций и рекламной продукции, посвященных применению лактобактерий в лечении БВ. Так, например, группа авторов из женского НИИ Питтсбургского Университета оценили состав различных лактобактерий во влагалище при экзогенной колонизации суппозиториями с видами L. crispatus. В исследовании приняли участие 90 сексуально активных женщин в возрасте от 14 до 21 года, у которых оценивали безопасность применения влагалищных капсул, содержащих Lactobacillus crispatus CTV05 (Gynelogix, Inc. Со). Для идентификации лактобактерий использовали как культуральные методы с посевами на селективные среды, так и методы ПЦР- и ДНК-зондирования. Были идентифицированы L. сrispatus CTV05, которые отличались от всех изолированных Lactobacillus spp., включая эндогенный вид L. crispatus. Также были выделены другие виды Lactobacillus: ATCC 33197 L. crispatus, ATCC 25258 L. jensenii, ATCC 9857 L. gasseri и CCUG 28746 L. iners. Авторы показали, что у 78% пациенток был снижен уровень лактобактерий, а 84% женщин были колонизированы многими разновидностями Lactobacillus кроме L. сrispatus. После лечения были идентифицированы CTV05-виды, однако эти данные не имели статистической достоверности. Было сделано интересное заключение, что женщины, уже колонизированные эндогенными L. crispatus, значительно менее вероятно будут успешно колонизированы экзогенными видами L. сrispatus вследствие антагонизма эндогенных видов против экзогенных.

В другом рандомизированном плацебо-контролируемом слепом исследовании [11] была проведена оценка безопасности и колонизационной эффективности интравагинального применения капсул лактина (lactin-V), содержащих от 5 × 10⁶ до 5 × 10⁸ КОЕ L. crispatus, у 60 здоровых женщин репродуктивного возраста (медиана 25). В 1-й группе (n=14) получали одну капсулу лактина ежедневно в дозе 5 × 10⁶ КОЕ L. сrispatus; во 2-й группе (n=16) получали одну капсулу ежедневно в дозе 5 × 10⁸ КОЕ L. crispatus. 3-я группа была контрольной (n=15), в которой ежедневно использовали плацебо-капсулы, не содержащие никаких бактерий. Наконец, была сформирована и 4-я группа сравнения (n=15), в которой не проводили никакого лечения. Из исследования были исключены все женщины с конкурентными генитальными инфекциями. Пациенткам выполняли кольпоскопию в начале и на 6-8-й день лечения. Также производили посевы для определения количественного состава влагалищных культур в начале лечения, через 6-8 и 26-34 дня. Вид Lactobacillus crispatus присутствовал в капсуле и был идентифицирован в научной лаборатории слепым методом. В группах лечения использовали описанный RepPCR идентификационный высокоспецифичный метод. Из 60 зарегистрированных женщин 59 закончили все три запланированных этапа. Никаких побочных реакций или серьезных неблагоприятных событий при применении лактина V авторы не зарегистрировали. Колонизация суппозиторийными видами была обнаружена у 7 из 16 женщин 2-й группы по сравнению с 3 из 14 женщин 1-й группы. При объединении двух групп получилось, что только 10 из 30 женщин, получавших активные капсулы, были успешно колонизированы видами L. crispatus. Был сделан вывод, что лактин V - безопасный препарат, но успех колонизации был ниже, чем ожидаемый.

В последние годы наблюдается большой бум в отношении производства и применения пробиотиков. И это не только в Европе, но и на Северо-Американском континенте. Так, с целью лечения БВ применяли разработанный в Италии препарат прегин (PreGyn) (Sofar, Италия) в виде вагинальных ирригаций 1 раз в день в течение 6 дней. Один флакон для влагалищного душа содержал 10⁹ КОЕ/ мл живых клеток Lactobacillus acidophilus человеческого происхождения. Этот препарат обладал тройным действием: гиперкислотообразованием, гидросмазкой и очищением. Авторы показали, что аминовый тест отсутствовал и рН влагалищного содержимого был <4,5 у 28 пациенток через 6 дней после окончания лечения и у всех 40 (100%) - еще через 20 дней спустя. Данный препарат рекомендован к применению у женщин как в репродуктивном возрасте, так и в постменопаузе.

За рубежом из живых ацидофильных лактобактерий в виде вагинальных таблеток зарегистрирован нормовагин (NormoVagin, Pharma, Италия). Этот препарат, помимо Lactobacillus acidophilus, содержит Echinacea purpurea, Hypericum perforatum, L-лейцин, L-валин, микрокристаллическую целлюлозу, жирные кислоты, бикарбонат натрия, диоксиды титана и кремния, магния стеарат, тальк, глицерол, гидроксипропилцеллюлозу и др.

Колонизация влагалища непосредственно связана с микрофлорой кишечника женщины и с микрофлорой урогенитального тракта ее половых партнеров. Следовательно, уместно использовать не только вагинальные, но и пероральные пробиотики. Последние могут выпускаться не только как фармацевтические препараты, но и как ферментативные продукты питания. Такие препараты и продукты питания должны рекомендоваться как женщинам, так и мужчинам. В подтверждении сказанного можно привести исследования Н.В. Башмаковой и соавт. [3], которые рекомендуют в плане реабилитационной терапии нарушений микробиоценоза кишечника и влагалища беременным женщинам проводить пероральный четырехнедельный курс бифидумбактерином и местно - лактобактерином.

За рубежом достаточно активно используют местное применение йогуртов, кефиров, содержащих молочнокислые бактерии. Так, A. Neri и соавт. (1993) опубликовали работу, посвященную лечению БВ йогуртом и тампонами с уксусной кислотой. В 1-й группе использовали от 10 до 15 мл коммерческого йогурта, содержащего более 10⁸ КОЕ/мл Lactobacillus acidophilus и рН менее 4,5. Во 2-й группе использовали вагинальные тампоны, пропитанные 10-15 мл 5% раствора уксусной кислоты. Результаты показали, что только коррекция рН влагалища и лактобациллярной флоры, необходимых для нормальной экологии влагалища, обеспечивают высокий процент излечения. Более 10 лет назад были опубликованы работы T. Chimura и соавт. [9], в которых авторы в качестве экологической терапии БВ успешно применяли коммерческий йогурт с рН 4,3±0,2 и препарат био-три (bio-three), в состав которого были включены E. faecalis Т-110, C. butyricum «k», B. mesentericus «k» при рН 6,9±0,3. Похожее исследование провели и другие исследователи, показавшие, что ежедневное употребление 150 мл йогурта, обогащенного живыми лактобактериями, приводит к высокому содержанию этих бактерий в прямой кишке и влагалище, что способствует снижению эпизодов бактериального вагиноза.

Лактогин (вагилак) называют оральным пробиотиком для нормализации вагинальной микрофлоры. В его состав входят два штамма лактобактерий: L. rhamnosus GR-1 и L. reuteri RC-14. Оба были выделены в 1980 г. первый - из дистальных отделов уретры, а второй - из влагалища здоровых женщин. L. rhamnosus GR-1 был совершенно безопасным, что подтверждено многочисленными лабораторными и клиническими исследованиями. Этот микроорганизм способен колонизировать влагалище после орального приема, продуцировать бактерициноподобные вещества, устойчив к спермицидам. Для L. reuteri RC-14 также была подтверждена безопасность при оральном приеме, способность колонизировать влагалище, продуцировать перекись водорода. Оба штамма сохраняли жизнеспособность после пассажа через ЖКТ, что во многом обеспечивалось уникальностью желатиновой капсулы, которая обеспечивает сохранение жизнеспособности лактобацилл при пассаже по ЖКТ.

Так, G. Reid и соавт. [14, 15] сообщили о 37% успешного лечения БВ в плацебо-контролируемом исследовании орального применения пищевых добавок (лактогин), содержащих L. rhamnosus и L. fermentum в течение 60 дней. В отличие от этого, исследования, в которых использовались влагалищные свечи, содержащие L. аcidophilus, показали благоприятное воздействие приблизительно в 57% случаев, правда только в течение ограниченного периода. Также было показано благоприятное действие на биоценоз влагалища и тампонов, пропитанных L. fermentum, L. rhamnosus и L. gasseri, используемых в течение 5 дней после 3-дневного курса терапии свечами клиндамицина.

В 2007-2008 гг. нами проведено в соответствии со стандартам GCP многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование эффективности и безопасности лактогина (вагилака, капсулы для перорального применения) в терапии бактериального вагиноза. В данном исследовании приняли участие несколько центров Москвы, Санкт-Петербурга и Кемерова. Полученные результаты терапии бактериального вагиноза вагилаком и плацебо показали эффективность и безопасность исследуемого препарата. Выраженное и значительное улучшение сразу после окончания лечения отмечено у 30,0 и 13,3% больных, пролеченных вагилаком. То есть, суммарный положительный эффект составил на 16-17-й день лечения 43,3%. Через месяц после лечения положительный эффект зарегистрирован у 22 (73,2%) больных в группе получавших лактогин (вагилак). Были сделаны выводы, что вагилак безопасен при лечении БВ, способствует увеличению числа молочнокислых бактерий во влагалище и нормализует вагинальную микрофлору, а Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14 восстанавливают естественную кислую среду во влагалище. В то же время ожидаемого эффекта от применения вагилака в качестве монотерапии БВ мы не получили. Этот пробиотик может стать альтернативой второго (восстановительного) этапа лечения БВ в тех случаях, когда по каким-либо причинам интравагинальное применение биопрепаратов невозможно.

Проведение комплексной этиотропной и патогенетической терапии БВ по разработанному нами двухэтапному методу позволило достичь стойкого клинического выздоровления у 92,6% больных, тем самим снизив частоту рецидивов до минимума (7,4%). Для трансплантации лактобактерий использовали лактобактерин, ацилакт, а также их комбинации с бифидумбактерином или бифидином [6].

Еще одним из зарегистрированных пробиотиков в России является экофемин (Pharma-Vinci, Дания), содержащий >10⁸ КОЕ/мл Lactobacillus acidophilus LaCH-2. Основное предназначение данного препарата такое же, как и у других пробиотиков, - нормализация микрофлоры влагалища; предупреждение и лечение заболеваний, обусловленных нарушением баланса вагинальной микрофлоры, в том числе в качестве второго этапа терапии бактериального вагиноза, неспецифического вульвовагинита, гормонозависимого кольпита; профилактика послеоперационных инфекционных осложнений, подготовка к плановым гинекологическим операциям, диагностическим инвазивным процедурам; профилактика восходящего инфицирования в родах в период предродовой подготовки; восстановление микрофлоры влагалища после системной и местной антибиотикотерапии.

A. Hallen и соавт. (1992) сообщили о двойном слепом плацебо-контролируемом изучении эффективности и безопасности экофемина при лечении бактериального вагинита в виде вагинальных свечей, содержащих лиофилизированные Lactobacillus acidophilus человеческого происхождения. Используемые бактерии производили H2O2. В эксперименте приняли участие 60 женщин. Сразу после лечения, по данным микроскопии нативного влажного мазка, у 16 из 28 женщин основной группы, которые лечились при помощи лактобактерий, восстановился вагинальный баланс микрофлоры. В группе плацебо ни у одной из 29 женщин не произошло восстановления микробного равновесия влагалища. После лечения лактобактериями у 12 из 16 женщин из влагалища исчезли Bacteroides. Активное лечение действительно восстановило нормальную вагинальную микрофлору у 57% пациенток. У некоторых женщин произошел рецидив бактериального вагинита, однако это произошло после последующей менструации, что подтверждает доказанную мной еще в 1987 г. эффективность и необходимость двухэтапного способа лечения. Как и при кандидозе, так и при БВ без предварительного восстановления биохимических и биофизических параметров применение лактобактерий или иных биологических препаратов бесперспективно.

З.М. Алиханова и А.Х. Коллаева [1] применяли лактофильтрум (лексир) у беременных орально и/или вагинально, при этом получили хороший эффект. Е.И. Карымова и А.А. Симонов [5] для профилактики послеоперационных осложнений перорально назначали пробиотик споробактерин жидкий по 1 мл 2 раза в сутки в течение 5 дней плюс 0,1 г сигетина. Однако в доступных нам источниках мы не нашли более подробных данных об этих препаратах, а представленные результаты еще далеки от доказательности.

О.Б. Калинкина и соавт. [4] в чем-то повторили опыт применения собственных лактобактерий, предложенный профессором А.А. Смородинцевым в 1929 г. Так, наши современники из Самары использовали собственные живые лактобактерии пациенток для формирования индивидуального биоценоза. Эта идея коррекции биоценоза влагалища из собственных лактобактерий, получаемых из влагалища (если это еще возможно) или из полости рта, или из прямой кишки, была апробирована нами еще в 1993 г. у 8 пациенток с рецидивирующим тяжелым БВ. Успешным лечение оказалось у 3 больных, еще у 2 наступила стойкая ремиссия. В 3 случаях лечение было безрезультатным.

Несомненно, что подобный подход в восстановлении биоценоза влагалища имеет явные преимущества по сравнению с трансплантацией генетически чужеродных лактобактерий. Однако в подобном случае мы сталкиваемся с явными трудностями широкого применения данной методики, так как в промышленном масштабе воспроизвести данную технологию практически невозможно. А создание криобанков собственных лактобактерий, имеющих сродство к рецепторам эпителия влагалища на сегодняшний день - это грезы, хотя возможно, что человечество придет к пониманию необходимости сохранения не только пуповинной крови, спермиев, яйцеклеток, но и индигенных микроорганизмов, без которых, как известно, человеку не прожить.

Как уже неоднократно упоминалось выше, наиболее перспективным является двухэтапный метод лечения БВ, когда на первом этапе проводится коррекция биохимических и биофизических параметров влагалищного биотопа. Второй же этап предусматривает восстановление биоценоза влагалища за счет местного или орального применения ББП. Механизм терапевтической эффективности биопрепаратов является многофакторным и наряду с прямым воздействием на микрофлору включает стимуляцию репаративных процессов в слизистой оболочке влагалища, повышение иммунологической реактивности и общей неспецифической резистентности организма больной. Назначение ББП без предварительного первого этапа бесперспективно ввиду выраженной конкурентности между БВ-ассоциированными микроорганизмами и бактериями препаратов в пользу первых. По сути, введение во влагалище живых культур молочнокислых бактерий является «трансплантацией» этих микроорганизмов, и их «приживаемость» во многом зависит от эндокринного статуса пациентки, биохимического состояния биотопа влагалища, местного иммунитета и наличия факторов роста.

Механизм действия пробиотиков в лечении БВ окончательно не установлен, однако на основании проведенных исследований можно констатировать, что создание оптимальных физиологических условий во влагалище перед их назначением значительно улучшает адгезивные свойства молочнокислых бактерий, а добавление к препаратам пребиотиков обеспечивает необходимый питательный субстрат для лакто- и бифидобактерий.

Как видно из представленных материалов, не все лактобациллы (имеются в виду различные штаммы) и способы их применения (вагинальный, оральный) в одинаковой степени эффективны при лечении БВ и проявляют идентичные пробиотические эффекты. Очевидно, что различные препараты, путь их введения и длительность курса по-разному могут влиять на конечный результат [6, 12]. Эффективность пробиотических продуктов из лактобактерий зависит от используемых специфических видов и их качества (жизнеспособность, стабильность и др.).

Немаловажным является и дальнейшая разработка новых пробиотиков с учетом свойств, которыми они должны обладать:

- способности оставаться жизнеспособными при введении вагинально (устойчивость к щелочной среде БВ-ассоциированных микроорганизмов и их метаболитов) или при прохождении через ЖКТ (устойчивость к действию желчных кислот, соляной кислоты и панкреатических ферментов);

- способности адгезии с эпителием слизистой влагалища (кишечника);

- возможности колонизации влагалища (кишечника);

- синтеза антимикробных веществ против патогенных микроорганизмов;

- безопасности применения у человека;

- стабильности при хранении в обычных условиях;

- клинически доказанной пользы для здоровья.

Несмотря на то, что пробиотики в основном не имеют серьезных побочных эффектов, теоретически они могут вызывать 4 типа нежелательных лекарственных реакций:

1) системные инфекции,

2) негативное влияние на метаболизм,

3) чрезмерную стимуляцию иммунной системы у чувствительных лиц,

4) перенос генов резистентности.

В настоящее время имеется несколько сообщений, описывающих случаи возникновения системных инфекций, вызванных применением пробиотиков. С 1995 по 2000 г. в Финляндии проводилась национальная программа мониторинга безопасности пробиотиков с целью оценки возможного влияния увеличения применения пробиотиков (в частности, L. rhamnosus GG) на частоту возникновения бактериемии, вызванной лактобактериями. Данный штамм лактобактерий широко используется в Финляндии как пробиотик с 1990 г. Как оказалось, лактобактерии были выделены в 0,02% случаев всех бактериологических исследований крови и в 0,2% случаев всех исследований крови с положительным результатом, но не было отмечено тенденции к росту частоты возникновения бактериемии, вызванной лактобактериями. Результаты исследования свидетельствуют о том, что увеличение применения пробиотика L. rhamnosus GG не привело к росту частоты возникновения бактериемии, вызванной Lactobacillus.

Важно отметить, что подавляющее большинство существующих на сегодняшний день исследований не включало идентификацию микробной влагалищной флоры, лишая возможности определить, была ли наблюдаемая нормализация влагалищного биоценоза связана с экзогенно введенными лактобациллами в процессе лечения, которые могли бы колонизировать влагалищную слизистую оболочку в течение более, чем 15 дней, или с эндогенным заселением лактобацилл, рост которых мог бы быть простимулирован проводимым лечением. И все-таки наши и более поздние зарубежные исследования эффективности использования пробиотиков показывают, что при применении L. аcidophilus, содержащихся в некоторых препаратах, отмечается выраженный положительный эффект нормализации вагинальной микрофлоры при БВ. В то же время, требуются рандомизированные, контролируемые, проспективные, долгосрочные испытания, чтобы можно было сравнить эффективность восстановления влагалищной лактофлоры с помощью пробиотиков при лечении БВ и стандартных методов терапии.