Лонное сочленение (ЛС), symphysis ossis pubis, служит для соединения между собой обеих лобковых костей таза. Соединение образуется посредством волокнисто-хрящевой межлобковой пластинки (lamina fibro-cartilaginca interpubica или discus interpubicus) и волокнистых связок: сверху - lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum ant. и сзади - lig. fibrosum post(рис. 1) [2].

Одно из наиболее детальных описаний морфологии ЛС приведено М.Ф. Айзенбергом (1962). По его данным, ЛС «обладает половыми особенностями и имеет индивидуальные различия. Наблюдаются все виды соединений - от синхондроза до настоящего сустава. У детей и лиц мужского пола ЛС представлено чаще в виде бессуставного сращения - симфиза. Появление же щели в центре фиброзного хряща, делающей его несколько подвижным, превращает это соединение в так называемый полусустав. В тех случаях, когда щель проходит через всю высоту и толщину фиброзного хряща и смыкается с периферическими связками, соединение становится подвижным. Особенности строения и состояния лонного сочленения у женщин, безусловно, находятся в тесной связи с эндокринными и функциональными процессами, происходящими в организме». По данным М.Ф. Айзенберга (1962), морфологически хрящевая межлобковая пластинка неоднородна: большая ее часть представлена гиалиновым хрящом, по периферии от межлобковой щели расположена зона фиброзного хряща. С возрастом гиалиновый хрящ вытесняется и в ряде случаев определяется в виде отдельных островков (рис. 2).

Некоторые изменения ЛС, например расширение, в литературе описаны достаточно широко. Вследствие разрыхления симфиза во время беременности полость, расположенная в межлобковой хрящевой пластинке, может увеличиваться до значительных размеров, а иногда при этом происходит и расхождение костей симфиза на 1-2 см [8]. Наблюдения с применением рентгенологического метода показали, что расширение сочленения при беременности является физиологическим и незначительно повышает его эластичность и подвижность [2-4].

Нарушения структуры и функции ЛС могут происходить под влиянием и других этиологических факторов (сифилис, туберкулез, желтуха, геморрагический диатез, артрит) (М.Ф. Айзенберг, 1962). Некоторые авторы полагают, что это явление и у беременных можно рассматривать с точки зрения нарушения обмена веществ и трактовать как начальные стадии остеомаляции. C. Schoellner [7] отмечает, что при беременности происходит отечное пропитывание и разрыхление тканей в области сочленения, вследствие чего суставные концы лонных костей приобретают бо`льшую подвижность, чем до беременности. Патологическое расширение или появление болевых ощущений в лобковом симфизе классифицируют как дисфункцию ЛС (симфизиопатия, симфизит) [2]. Частота этого осложнения невелика: 1-9:300 беременностей. Наиболее тяжелым осложнением родового акта при нарушении функции лобкового симфиза является его разрыв, что наблюдается редко: 1 на 10 000, 30 000 и даже на 60 000 родов. A. Stumpf (1907) приводит описание 124 случаев разрыва лонного сочленения, причем в 95 случаях имело место оперативное вмешательство. По данным И.Ф. Жорданиа (1929), тяжелые повреждения ЛС в 15% наблюдались при нормальных родах, а в 85% - после оперативного пособия. Несмотря на невысокую распространенность, разрыв ЛС остается грозным осложнением родового акта - восстановление функции тазовых сочленений занимает до 5 мес после родов. Травма ЛС может сопровождаться разрывом одного из крестцово-подвздошных сочленений, повреждением клитора, уретры, мочевого пузыря, образованием подкожных кровоизлияний, нагноением и развитием сепсиса (М.Ф. Айзенберг). В связи с этим своевременная диагностика дисфункций ЛС и определение показаний к абдоминальному родоразрешению должны служить снижению акушерского травматизма.

Основные методы диагностики состояния ЛС в настоящее время, помимо клинического осмотра, - рентгенологический и ультразвуковой. По данным C. Schoellner и соавт. [7], при УЗИ ширина ЛС у небеременных равняется 4,07 мм, у беременных варьирует от 3 до 16 мм и в среднем составляет 6,32 мм. Согласно данным K. Bjoklund и соавт. [5], при УЗИ ширина ЛС в 35 нед беременности у женщин без клинических проявлений патологии равняется в среднем 4,5 мм. В исследовании U. Scriven и соавт. [6] при УЗИ ширина симфиза после родов у женщин колебалась от 4,5 до 5,1 мм. Таким образом, основным диагностическим критерием состояния ЛС, по данным литературы, считается допустимая граница ширины ЛС -10 мм.

При рентгеновском исследовании ширина ЛС у женщин в верхней трети составляет от 13 до 34 мм, в средней - уменьшается и доходит до 9-34 мм, а в нижней трети в большинстве случаев увеличивается, колеблясь в пределах от 10 до 36 мм [6].

В связи с ограниченными возможностями применения рентгенологических методов диагностики у беременных, УЗИ приобретает особое значение.

Цель исследования - оценка возможностей ультразвукового метода в диагностике и дифференциальной диагностике состояния ЛС у женщин.

Всего были обследованы 93 пациентки, разделенные на три группы: 1-ю группу составили 48 пациенток без клинических проявлений дисфункции ЛС. В подгруппу 1А 1-й группы вошли 30 беременных с доношенным сроком беременности, в подгруппу 1Б - 18 родильниц; 2-я группа - группа сравнения - состояла из 30 небеременных женщин фертильного возраста без клинических проявлений патологии ЛС; 3-ю группу составили 15 беременных с доношенным сроком беременности и клиническими проявлениями «симфизита».

УЗИ ЛС проводили во фронтальной (рис. 3)

Ультразвуковая структура лонного сочленения. При УЗИ в поперечном сечении в положении датчика на передней поверхности лона лобковый симфиз представляет собой неоднородное, средней эхогенности образование, расположенное между эхотенями лобковых костей. В центре симфиза визуализируется более эхоплотное «ядро» ЛС, неоднородное за счет чередования участков различной эхогенности. «Ядро» окружено более гипоэхогенным хрящевым ободком. Над ним визуализируется в большинстве случаев lig. pubicum superius. На данных ультразвуковых срезах возможно измерить ширину ЛС как по верхнему, так и по нижнему краю. Ориентиром служат лобковые кости.

При сагиттальном сканировании ЛС представляет собой овальное образование неоднородной структуры с четко выделяемым «ядром», включающим гипер- и гипоэхогенные участки. По наружной поверхности хрящевого пояса в большинстве случаев удается дифференцировать по верхнему краю lig. pubicum superius, снизу - lig. arcuatum pubis, спереди - lig. fibrosum anterior и сзади - lig. fibrosum posterior. Они служат ориентирами при измерении размеров лобкового симфиза. При сравнении ультразвуковой картины с данными проведенных ранее (М.Ф. Айзенберг, 1962) морфологических исследований можно предположить, что гипоэхогенный ободок симфиза является гиалиновой частью хрящевого диска, гиперэхогенное «ядро» - участки замещения фиброзным хрящом. В структуре хрящевого пояса могут обнаруживаться гиперэхогенные включения округлой или неправильной формы, являющиеся, вероятнее всего, зонами оссификации (см. рис. 4). Сагиттальные ультразвуковые срезы у края правой или левой лобковых костей представляют собой более или менее однородную овальную гипоэхогенную структуру ткани хрящевого диска с гиперэхогенным (дающим тень) краевым срезом лобковой кости. Линейные размеры ЛС у женщин при ультразвуковом исследовании представлены в табл. 1.

Как и другие исследователи, мы обнаружили, что во время беременности происходит увеличение ширины ЛС, при этом более значительно в верхних отделах хряща. Ширина симфиза в верхней трети у беременной женщины была в среднем в 1,45 раза больше, чем в нижней трети (1,23-1,70) и имела тенденцию к уменьшению у родильниц. Ширина симфиза в верхней трети в послеродовом периоде была в среднем в 1,31 раза больше, чем в нижней трети (1,07-1,51).

Окружность ЛС в поперечном сечении в 1,36 раза превышала окружность «ядра» (1,32-1,42). Общая площадь лонного сочленения в среднем в 1,96 (1,81-2,09) раза была больше площади сечения «ядра» лобкового симфиза.

В результате проведенного исследования можно сделать вывод, что традиционная диагностика не дает полного представления о физиологических и патологических процессах, происходящих в структуре ЛС во время беременности.

В качестве дополнительного метода исследования нами было предложено изучение эхоплотности хрящевой межлобковой пластинки у женщин. Построение гистограмм плотности тканей ЛС у всех пациенток обследованных групп проводилось в одинаковых режимах сканирования. Проведено измерение эхоплотности межлобкового хрящевого диска в различных зонах. Достоверных различий коэффициентов плотности ткани внутри групп не выявлено. Результаты исследования представлены в табл. 2.

Таким образом, относительная эхографическая плотность фиброзного «ядра» ЛС выше плотности гиалинового хрящевого пояса у небеременных в 1,5 раза, в группе беременных без клинических признаков дисфункции сочленения - в 1,8 раза, у родильниц - в 2 раза.

В результате исследования нами обнаружено, что к концу беременности лонное сочленение претерпевает следующие изменения: увеличивается ширина хрящевого пояса, возникает умеренный диастаз ЛС относительно ЛС небеременных женщин. Кроме того, происходит увеличение эхоплотности хрящевого диска - как гиалиновой, так и хрящевой его части.

Наибольший интерес представляет исследование группы пациенток с клиническими проявлениями дисфункции ЛС во время беременности. В группе из 15 беременных с разной степенью выраженности болевого синдрома и ограничения движений при традиционном обследовании не выявлено достоверных отличий ширины ЛС от нормальных показателей, т.е. не выявлено признаков расхождения лобкового симфиза.

Как видно из представленного материала, средние значения линейных размеров симфиза не имеют достоверных различий в разных клинических группах, за исключением ширины лобкового симфиза. В этом результаты исследования не противоречат ранее представленным данным литературы. Однако даже при статистически достоверных показателях разница ширины симфиза в норме и при патологии находится в пределах погрешности измерений, допустимых при использовании ультразвукового метода. Следовательно, данный метод исследования не отражает степени поражения тканей ЛС при так называемом симфизите.

У пациенток с дисфункцией ЛС при сагиттальном сканировании хрящевого диска обнаружены изменения в структуре фиброзной части хрящевой межлобковой пластинки в виде неправильной формы очагов с гипо- и анэхогенной структурой. Размеры и степень выраженности не всегда были прямо пропорциональны тяжести клинической симптоматики «симфизита». Для оценки эхографической картины были произведены измерение площади фиброзной части хрящевого диска, площади каждого очага с помощью функции обводки линейного контура, расчет суммарной площади измененных участков, измерение эхоплотности патологических зон (рис. 5).

1. Проведенное исследование показало, что для диагностики состояния ЛС во время беременности и своевременной оценки его дисфункции необходимо не только оценивать ширину симфиза, но и исследовать его внутреннюю структуру.

2. Гестационные изменения ЛС характеризуются умеренно выраженным расширением, повышением относительной эхоплотности фиброзной части хрящевого диска.

3. Клинические проявления дисфункции ЛС во всех случаях сопровождаются появлением неоднородности структуры, выделением в его структуре участков сниженной эхогенности.

4. Своевременность диагностики морфологических изменений ЛС и оценка степени их выраженности позволят обеспечить благоприятный исход родов для матери и новорожденного.