В настоящее время вызывает тревогу существенное увеличение частоты оперативного родоразрешения как за рубежом, так и в России, поскольку стремление решить все акушерские вопросы с помощью операции оказалось несостоятельным. По данным мировой литературы [6], каждая четвертая женщина родоразрешается путем кесарева сечения, и у каждой пятой из них послеоперационный период протекает с осложнениями. Число случаев кесарева сечения в Московском областном НИИ акушерства и гинекологии (МОНИИАГ), концентрирующем в том числе пациенток с оперированной маткой, составило 23,7% в 2008 г., 24,9% - в 2009 г. и 24,3% - в 2010 г. Число кесаревых сечений в Московской области варьирует от 17,7 до 20,6%, при этом имеется явная тенденция к увеличению числа оперативных родов как по Московской области в целом, так и в отдельных районах, что соответственно влечет за собой увеличение количества послеоперационных осложнений.

По данным МОНИИАГ [4], в структуре осложненных форм гнойного воспаления послеродовые осложнения стабильно занимают второе место, уступая место лишь осложнениям, возникающим при применении внутриматочных контрацептивов; при этом в соотношении 9:1 доминируют осложнения после оперативных родов. Послеродовые гнойно-воспалительные заболевания до настоящего времени являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции служит эндомиометрит, число случаев которого после кесарева сечения достигает 20%. Послеродовой эндомиометрит является ведущей причиной формирования несостоятельного рубца на матке и генерализации инфекции, а основой формирования состоятельного рубца - адекватность репаративных процессов в области раны на матке. Течение процессов заживления определяется большим количеством факторов. При неадекватной перфузии раневой зоны создается область критической тканевой гипоксии с нарушением жизнедеятельности клеток миометрия [1]. В такой ситуации первой мишенью для инфекции становятся швы на матке.

На базе гинекологического отделения МОНИИАГ за 2006-2011 гг. обследованы и прооперированы 104 пациентки с несостоятельным рубцом на матке: 83 родильницы в различные сутки после кесарева сечения на фоне эндомиометрита различной степени тяжести и 21 пациентка на этапе прегравидарной подготовки к последующей беременности.

Всем пациенткам проведено комплексное обследование и интенсивное лечение с обязательным хирургическим компонентом. Варианты лечения изменялись в зависимости от тяжести заболевания:

1-й вариант - консервативно-хирургическое лечение, при котором хирургическим компонентом была гистероскопия (при этом проводилось удаление патологического субстрата и лигатур, промывание полости матки растворами антисептиков, активная аспирация и дренирование полости матки) - 24 (23,1%) больных;

2-й вариант - органосберегающее хирургическое лечение - метропластика проведена 41 (39,4%) пациентке с неблагоприятным акушерским анамнезом (потеря детей в родах или их тяжелая травма), когда при купировании воспалительного процесса после консервативно-хирургического лечения сохранялся значительный дефект стенки матки, представляющий реальную угрозу для ее разрыва при последующей беременности. Техническими особенностями выполнения данной операции были следующие:

- тщательная мобилизация передней стенки матки и задней стенки мочевого пузыря;

- иссечение всех некротизированных и деструктивных тканей нижнего маточного сегмента до достижения неизмененных участков миометрия, полное удаление остатков старого шовного материала;

- наложение однорядного вторичного шва на матку (мышечно-мышечного);

- иглу вкалывали, отступив 1-1,5 см от края раны, оптимальное расстояние между швами составляло 1-1,5 см;

- последующее закрытие области вторичных швов осуществлялось за счет задней стенки мочевого пузыря или пузырно-маточной складки, которые фиксировали к серозному покрову матки выше линии швов на ней отдельными лигатурами;

- в качестве шовного материала использовали только рассасывающиеся синтетические нити (викрил, монокрил, полисорб);

3-й вариант - радикальное хирургическое лечение предпринято нами у 18 (17,3%) родильниц при прогрессировании или генерализации воспалительного процесса [3].

Метропластика в отсроченном периоде проведена 21 (20,2%) пациентке при выявлении несостоятельного рубца на матке на этапе планирования следующей беременности (кесарево сечение у этой группы пациенток было выполнено от 1 года до 7 лет назад как в плановом порядке, так и по экстренным показаниям).

Результаты лечения: летальных исходов и осложнений не было. У 7 пациенток, которым произведена пластика нижнего сегмента матки, через 1-2,5 года наступила беременность, закончившаяся рождением живых доношенных детей.

На основании собственного опыта авторов обследования и лечения пациенток с несостоятельными швами или рубцом на матке после кесарева сечения выделены наиболее значимые факторы риска нарушения его формирования и представлены особенности клинического течения эндомиометрита в современных условиях.

Наиболее значимыми факторами риска развития гнойно-септических осложнений после кесарева сечения являются следующие:

- инфекционно-воспалительные акушерские и гинекологические заболевания в анамнезе - 100%;

- предшествующее бесплодие - 22,6%;

- перенесенные или имеющиеся хронические заболевания бронхолегочной системы - 30%;

- предлежание плаценты в разрез при кесаревом сечении - 40%;

- проведение операции в условиях резкого истончения нижнего маточного сегмента - 23,6%;

- наличие технических погрешностей в ходе операции: использование методики Гусакова, применение грубых ручных приемов выведения головки, использование непрерывного шва для зашивания матки, применение реактогенного материала, проведение неадекватного гемостаза; продолжительность операции более 2 ч, патологическая кровопотеря.

В настоящее время существенно изменился характер возбудителей, вызывающих послеродовые осложнения - возрос удельный вес микробных ассоциаций, что значительно утяжеляет течение и усложняет лечение послеоперационных гнойно-септических осложнений. Ведущая роль в этиологии послеродового эндомиометрита принадлежит условно-патогенной микрофлоре, в 80-90% случаев ассоциациям аэробных и анаэробных неспорообразующих микроорганизмов, составляющих нормальную микрофлору половых путей у женщин [8]. К потенциальным возбудителям заболеваний относят грамположительные (энтерококки, золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки групп А, В и др.) и грамотрицательные (кишечная палочка, клебсиелла, протей, энтеробактерии, синегнойная палочка) аэробные бактерии. Среди анаэробных бактерий встречаются бактероиды, пептококки, пептострептококки. Установлено, что патогенность анаэробов повышается в присутствии факультативно-аэробных микроорганизмов, в частности кишечной палочки [1]. При легких формах заболевания ассоциации выявлены у 29,1%, при тяжелых - у 62,5% больных.

В типичных случаях на 3-5-е сутки послеродового периода появляются боли внизу живота, гипертермия, размеры матки значительно превышают таковые, соответствующие нормальным инволютивным срокам, матка болезненна при пальпации. Лохии мутные, иногда кровянисто-гнойные, с запахом. Признаки интоксикации либо отсутствуют, либо выражены умеренно. При тяжелых формах выражена общая интоксикация. При этом характерны головная боль, слабость, тахикардия, ознобы, нарушения сна, аппетита, сухость во рту, парез кишечника. У таких больных матка увеличена, резко болезненна при пальпации, лохии гнойные, с ихорозным запахом. Характерны лейкоцитоз, повышенная СОЭ.

Однако в последние десятилетия отмечаются значительные изменения в клиническом течении послеродового эндомиометрита, связанные в том числе со значительным изменением контингента беременных - преобладанием пациенток с различными экстрагенитальными заболеваниями, бесплодием, смешанной вирусно-бактериальной инфекцией, перенесших ЭКО, пациенток с невынашиванием, пожилых первородящих. Негативную роль играет также нерациональное применение антибиотикопрофилактики и антибиотикотерапии во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Особенностями клинического течения эндомиометрита в современных условиях являются:

- поздняя клиническая (иногда после выписки из стационара) манифестация заболевания;

- изначально хроническое течение заболевания или наличие короткой «острой» фазы манифестации с дальнейшим «стертым» клиническим течением;

- «стертое» течение послеродового эндомиометрита, часто диагностируемое как гемато- и лохиометра, субинволюция матки [2];

- преобладание инфильтративных и некротических форм воспаления в отсутствие типичных клинических и лабораторных признаков инфекции.

Следует отметить, что на фоне адекватного лечения послеродового эндомиометрита все симптомы заболевания должны купироваться в течение 5-10 дней, и пациентку выписывают из стационара, при этом огромную роль для исключения хронизации процесса в дальнейшем играет этап реабилитации.

Прогностически неблагоприятными клиническими симптомами, свидетельствующими о прогрессировании эндомиометрита, являются:

- повторное повышение температуры тела выше 38 °С после отмены антибактериальной терапии;

- отсутствие тенденции к формированию шейки матки;

- наличие гематом или инфильтратов в позадипузырном пространстве, параметриях; абсцессов в брюшной полости и малом тазе;

- наличие преходящих симптомов пареза кишечника;

- прогрессирование вялотекущего эндомиометрита, не купирующегося даже при адекватно проводимой терапии, на фоне которого происходит формирование частичной или полной несостоятельности шва на матке - ведущий, а иногда и единственный клинический симптом септических послеродовых осложнений;

- волнообразность течения процесса (острая стадия - ремиссия), при этом каждая стадия обострения (в которой и происходят дальнейшие осложнения) по клиническим проявлением и последствиям тяжелее предыдущей, каждая стадия ремиссии - все короче;

- лейкоцитоз как основной маркер гнойного процесса наблюдается только у ¹/3 больных. Более характерны резкое повышение СОЭ (до 60 мм/ч и выше), снижение показателей гемоглобина (до 80 г/л и ниже) и лимфопения. Лейкопения - плохой прогностический признак, свидетельствующий о генерализации воспалительного процесса.

Наличие подобного симптомокомплекса свидетельствует о различных вариантах прогрессирования или даже генерализации инфекции и жизненной необходимости оперативного лечения (см. рисунок).

Ультразвуковое исследование

Алгоритм комплексного УЗИ включает двухмерную эхографию матки, цветовое допплеровское картирование, импульсную допплерометрию дуговых артерий матки, трехмерную эхографию матки с определением объемов ее тела, полости и шейки [7].

Допплерометрические показатели кровотока в области швов на матке при нормальном течения пуэрперия:

- 3-и сутки - цветовые локусы при энергетическом картировании не определяются (минимальная скорость кровотока в настройках прибора);

- 3-5-е сутки - имеются единичные цветовые локусы по периферии и в структуре миометрия между лигатурами;

- 5-7-е сутки - васкуляризация в области швов превышает васкуляризацию в окружающем миометрии.

Наиболее значимыми показателями нормального состояния швов на матке после кесарева сечения являются объем миометрия в области швов на матке и индекс васкуляризации (VI) [9].

Для субинволюции матки независимо от способа родоразрешения характерна артериальная гиперемия матки - раннее проявление сосудистых расстройств в ответ на воспаление. У родильниц с субинволюцией матки есть риск развития гематолохиометры вследствие снижения сократимости миометрия и недостаточного тромбоза спиральных артерий после отделения плаценты.

Для гематолохиометры независимо от способа родоразрешения характерно увеличение объема полости матки в 2,3-3,3 раза и количественных показателей трехмерной энергетической допплерографии (VI, фильтрационный индекс - FI) на 61 и 48% относительно аналогичных показателей при физиологическом течении пуэрперия.

Для субклинических и ранних форм послеродового эндомиометрита характерно достоверное повышение индексов сосудистой резистентности - систолодиастолического отношения (С/Д) и индекса резистентности (ИР) как на стороне плацентарного ложа, так и на противоположной стороне матки после самопроизвольных родов на 33 и 20%, после кесарева сечения - на 29 и 40% соответственно в сочетании со снижением трехмерных количественных показателей кровотока (VI, FI) в 1,9-2,2 и 1,6-1,7 раза соответственно. Выявленные изменения отражают наличие выраженных дискоординированных расстройств сосудистой сети матки при осложненном течении послеродового периода.

Изменения показателей трехмерной энергетической допплерографии в зоне швов на матке после кесарева сечения при осложненном течении послеродового периода (субинволюция матки, гематолохиометра, эндомиометрит) достоверно более выражены, чем во всей сосудистой сети матки, т.е. зона швов на матке является первичным звеном в развитии воспалительного процесса [9].

Основные ультразвуковые признаки, свидетельствующие о наличии эндомиометрита и нарушении процессов репарации в области швов или рубца на матке:

- субинволюция матки;

- увеличение и расширение полости матки;

- наличие в полости матки различных по величине и эхогенности включений (внутриполостная серозная жидкость, гной); наличие на стенках матки линейных эхопозитивных структур (в виде прерывистого или непрерывного контура), отражающих наложение фибрина;

- неоднородность миометрия в области швов или рубца, передней и задней стенки матки;

- локальное изменение структуры миометрия в области швов в виде участков пониженной эхогенности в виде «бабочки» или «конуса» (зона инфильтрации);

- локальное расстройство кровообращения в области рубца, выражающееся в снижении объемного кровотока и повышении индексов сосудистой резистентности.

Основными ультразвуковыми критериями, свойственными больным с несостоятельностью швов или рубца на матке, являются деформация полости матки в области швов, наличие локального втяжения, визуализация «ниши» в области послеоперационного рубца.

Гистероскопия

При выявлении клинических и/или УЗ-признаков послеродового эндомиометрита или несостоятельных швов на матке показано проведение лечебно-диагностической гистероскопии [5, 10]. Ее необходимо производить всем акушерским больным с эндомиометритом, и чем раньше предпринято это вмешательство (с диагностической или лечебно-диагностической целью), тем лучше исход заболевания и прогноз.

Для гистероскопической картины эндомиометрита характерны расширение полости матки; увеличение длины полости матки, не соответствующее таковой при нормальной послеродовой инволюции; наличие мутных промывных вод; наличие фибринозных наложений не только в области плацентарной площадки, но и на других участках матки, в том числе в области швов; наличие синехий в полости матки.

Гистероскопия позволяет выявить и дифференцированно лечить больных с разными формами послеродового эндомиометрита.

Формы эндомиометрита, выявляемые при гистероскопии:

- фибринозный эндомиометрит: гистероскопическая картина характеризуется наличием белесоватого налета на стенках матки, наиболее выраженного в области плацентарной площадки и зоне швов на матке, а также хлопьев фибрина в промывных водах (картина «метели»);

- гнойный эндомиометрит: полость матки содержит гной, эндометрий рыхлый, бледного цвета, по виду напоминает соты, из которых «сочится» гной; промывные воды мутные, с запахом;

- эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани: характерно наличие в полости матки незначительного количества геморрагической «ихорозной» жидкости; определяются участки эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующие с остальной поверхностью эндометрия; некротические формы эндомиометрита особенно трудны для клинической и ультразвуковой диагностики и выявляются только при проведении гистероскопии;

- эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани отличается от вышеописанных наличием в области плацентарной площадки объемного образования синеватого цвета, губчатого вида, свисающего в полость матки.

О несостоятельности швов на матке при гистероскопии на фоне эндомиометрита свидетельствуют следующие признаки:

- отек и перегиб матки в области швов и, как следствие этого, лохио- или пиометра;

- наличие пузырьков газа в области дефекта швов;

- провисание лигатур, свисание узлов в полость матки, свободное нахождение нитей в полости матки и промывных водах;

- выявление в области швов на матке участков эндометрия темного или черного цвета, резко контрастирующих с остальной поверхностью эндометрия (плохой прогностический признак, свидетельствующий о необратимых гнойно-некротических изменениях нижнего маточного сегмента, являющихся результатом некробиотического воспаления - анаэробная или гнилостная флора;

- визуализация дефекта послеоперационных швов в виде «ниши», т.е. воронкообразное «втяжение» различной величины и глубины. Как правило, зона дефекта всегда «прикрыта», т.е. отграничена от свободной брюшной полости задней стенкой мочевого пузыря и пузырно-маточной складкой;

- определение сформировавшегося свищевого хода (при маточно-пузырных свищах).

В последние годы все чаще возникает проблема выявления несостоятельного рубца на матке в отсроченном периоде, чаще на этапе планирования следующей беременности.

Ультразвуковые критерии несостоятельности рубца на матке:

- атипичность расположения рубца;

- деформация наружного контура матки на уровне перешейка или в другом месте зоны рубца;

- втяжение серозной оболочки;

- наличие деструктивных изменений зоны рубца с формированием полостей в миометрии;

- истончение миометрия, визуализация ниш и деформаций в проекции рубца с истончением миометрия до 4-5 мм;

- наличие «ниши» или «ниш» со стороны полости матки, резкое истончение миометрия в зоне рубца до 2-3 мм (критические значения) или отсутствие миометрия в зоне рубца - полная несостоятельность рубца;

- втяжение эхогенной ткани со стороны серозной оболочки в виде тяжей и неопределенных полей неправильной формы без четких границ;

- отсутствие убедительной васкуляризации миометрия в зоне рубца при энергетическом картировании.

В ряде случаев для уточнения диагноза целесообразно использовать гидросонографию [1]. Качество визуальной оценки патологии повышается за счет создания эффекта «акустического окна» в полости матки. При гидросонографии более четко определяется локализация рубца относительно внутреннего зева и маточных углов, оценивается толщина миометрия до серозного покрова матки. Чувствительность гидросонографии при диагностике несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности достигает 100%.

Офисную гистероскопию целесообразно использовать для уточнения диагноза несостоятельного рубца на матке на этапе планирования беременности.

Следует отметить, что диагностика несостоятельного рубца на матке всегда сложна и неоднозначна, особенно в отсроченном периоде, на этапе планирования беременности. Верификацию диагноза целесообразно проводить во всех случаях при консультативном осмотре, с использованием УЗИ, гидросонографии и гистероскопии.

Таким образом, на исход тяжелых форм эндомиометрита после кесарева сечения влияют своевременность и качество (адекватность) диагностических мероприятий и медикаментозного лечения (средняя продолжительность заболевания у больных после родов до появления тяжелых осложнений составляет 15 сут), а также своевременность применения оперативного пособия (гистероскопия, метропластика, гистерэктомия).

Своевременная диагностика послеродового эндомиометрита и несостоятельности швов или рубца на матке после кесарева сечения и раннее применение современных диагностических и хирургических мероприятий позволяют в большинстве случаев сохранить детородную функцию даже в самых сложных клинических ситуациях.