На последней согласительной конференции с участием 23 профессиональных медицинских организаций в Сан-Франциско (2012) была рекомендована двухуровневая классификация для всех поражений шейки матки, вызванных вирусом папилломы человека (ВПЧ), - ВПЧ-ассоциированных плоскоклеточных эпителиальных поражений шейки матки низкой (L-SIL) и высокой (H-SIL) степени [19].

Исключение составили подростки и юные женщины до 24 лет, у которых рекомендуются применение прежней трехуровневой классификации цервикальной интраэпителиальной неоплазии - CINI, II, III степени, а также выжидательная тактика при CINII, которая обоснована тем, что вероятность регрессии CINII (K. Nasiell и соавт., 1983; K. Syrjanen и соавт., 1992) высокая [10], а эксцизия может оказать негативное влияние на репродуктивную функцию в будущем [11, 23].

Несмотря на то что регресс поражения при CINII, особенно у молодых женщин, происходит намного чаще (от 39 до 65%), чем при CINIII [8, 15, 20], большинство экспертов считают, что пациенткам с CINII требуется лечение [6, 28] и, согласно настоящим рекомендациям, при CINII пациенткам вне беременности показано эксцизионное лечение, аналогичное CINIII-поражениям. Однако считается, что гистологическая диагностика при CINII характеризуется низкой воспроизводимостью [2, 12, 17, 25]. При этом существенная часть поражений CINII при пересмотре микропрепарата представляет собой CINIII [26].

Воспроизводимость - характеристика, которая позволяет оценить, насколько одинаковые результаты получают два или более специалистов при применении одного метода. Воспроизводимость цервикального гистологического диагноза является краеугольным камнем для осуществления на практике этих рекомендаций.

Таким образом, желание оградить молодых нерожавших женщин от чрезмерного лечения может обесцениваться повышенным риском недооценки поражения и дополнительных затрат на наблюдение. В связи с этим, какими рекомендациями должен руководствоваться практикующий гинеколог, чтобы принять правильное решение для конкретной пациентки? Полноценный диагноз имеет существенное клиническое значение, поскольку определяет необходимость агрессивного лечения. Накоплены данные, что для улучшения диагностики целесообразно определение экспрессии биомаркеров, наиболее информативным из которых является p16^ink4a - белок, вырабатываемый клеткой, в которой начинают развиваться онкологические процессы при воздействии ВПЧ [13, 16, 24]. Учитывая широкую распространенность CINII среди молодых нерожавших женщин, вопрос о тактике при этих поражениях следует признать очень актуальным.

Цель настоящей работы - оценка клинической значимости иммуногистохимического исследования экспрессии p16^ink4a у молодых и юных женщин с неопределенными результатами (CINII) гистологического исследования биоптата шейки матки.

Данное проспективное когортное исследование было выполнено c 2006 по 2013 г. в рамках гранта Президента РФ №3643.2006.7 «Сохранение репродуктивного здоровья у женщин с предраком шейки матки» и научно-исследовательской клинической разработки Московского государственного медико-стоматологического университета (МГМСУ) им. А.И. Евдокимова Минздрава РФ №01201252730 «Микроэкология организма человека и аспекты иммунной регуляции на примере заболеваний кожи и слизистых оболочек, ассоциированных с вирусом папилломы человека».

Согласно дизайну исследования, 217 пациенток в возрасте от 18 до 25 лет, которым была сделана прицельная биопсия во время кольпоскопии, были включены в настоящее исследование (рис. 1).

На первом этапе каждый образец, окрашенный гематоксилином и эозином (ГЭ), был оценен «вслепую» двумя независимыми патоморфологами. Десять образцов, которые не были пригодны для гистологического исследования, исключены из анализа. Гистологический диагноз классифицировался следующим образом: норма - эпителий без признаков ВПЧ-ассоциированного поражения (эктопия, плоскоклеточная метаплазия, реактивные изменения эпителия, в том числе лейкоплакия), CINI, CINII, CINIII и рак (плоскоклеточная карцинома).

На втором этапе те образцы, которые оба или хотя бы один из патоморфологов оценивали как CINII, были отобраны для проведения иммуногистохимического исследования (ИГХИ) экспрессии p16^ink4a и повторной «слепой» оценки. Все случаи биопсии, однозначно оцененные на первом этапе обоими патоморфологами как норма, CINI или CINIII, исследованию на экспрессию p16^ink4a не подвергались. ИГХИ проводили на депарафинированных срезах толщиной 4 мкм с использованием диагностического набора. Интенсивную и распространенную экспрессию p16^ink4a в ядре клетки или ядерно-цитоплазматическое окрашивание клеток базального слоя, вовлекающее, по крайней мере, ¹/3 толщины эпителия, оценивали как положительный ответ. Центральное или неоднородное окрашивание ядра, а также рассеянное или только цитоплазматическое окрашивание оценивали как отрицательный ответ.

Для оценки воспроизводимости гистологических заключений применяли критерий каппа (κ), который отражает согласованность мнений двух исследователей. В нашем случае это мера согласия между двумя экспертами-патоморфологами с качественными измерениями на одних субъектах. При этом κ = 1 означает совершенное согласие, κ = 0 - согласие не более, чем случайное. Для статистической обработки данных использовалась программа MedCalc version 12.4.0.0 (www.medcalc.org).

Среди 207 женщин с аномальной кольпоскопической картиной биопсия из одного участка выполнена у 125 (60%), из двух и более - у 82 (40%). Поражение (атипический эпителий I-II степени поражения) у всех было локализовано в пределах зоны трансформации. У 75 (36%) отмечалась зона трансформации первого типа (эктопия) с большой площадью цилиндрического эпителия (до 70%), расположенного на эктоцервиксе. Все эти пациентки жаловались на бели, а 65 (31%) пациенток имели признаки воспаления в цитологическом мазке.

При «слепой» оценке микропрепаратов, сделанных на основании прицельной биопсии, окрашенных ГЭ (табл. 1),

После ИГХИ экспрессии p16^ink4aв 75 образцах CINII на втором этапе заключения патоморфологов совпали в 55 наблюдениях (табл. 2).

Данные об окончательном распределении гистологических диагнозов между патоморфологами, полученные с учетом дополнительного ИГХИ экспрессии p16^ink4aCINII-биоптатов, представлены в табл. 3.

Ведущие международные экспертные организации считают необходимым лечение CINII и CINIII как истинных предраковых состояний с высоким риском прогрессии [6, 28]. Гистологическая оценка прицельного биоптата у пациенток с CIN остается основной для принятия решения об эксцизии. Однако, если у женщин с реализованной репродуктивной функцией может быть использован подход «see and treat» [14, 18], т.е. лечебно-диагностическая эксцизия пораженного участка шейки матки без предварительной биопсии, то у юных и молодых женщин такой подход считается слишком агрессивным.

Необходимость проведения данного исследования продиктована встречающимися в клинической практике случаями, подобными следующему: Пациентка М., 22 года, обратилась к врачу женской консультации 10.06.13. Сексуальный дебют в 17 лет. В связи с картиной H-SIL в цервикальной цитологии была направлена на кольпоскопию, во время которой был выявлен атипический эпителий II степени (картина H-SIL) и выполнена прицельная биопсия. Заключение гистологического исследования (ГЭ) - CINII-III. Рекомендована конизация шейки матки. При пересмотре микропрепаратов биопсии в другом учреждении, инициированном пациенткой, заключение - CINI-II. Пациентка 2 мес назад вышла замуж и планирует беременность в ближайшее время. Вопрос - делать эксцизию или наблюдать?

Несмотря на обилие литературных источников, однозначного ответа на этот вопрос нет. Поэтому мы предположили, что для уточнения показаний к лечению и снижения количества необоснованных эксцизий шейки матки у юных и молодых женщин при неопределенных результатах прицельной биопсии, т.е. CINII, необходимо повышение точности диагностики CIN с помощью определения экспрессии p16^ink4a. Такой подход позволяет уравновесить потенциальный вред ненужной хирургической травмы по сравнению с риском прогрессии поражения при наблюдении. При этом главный аргумент за выжидательную тактику - низкий риск прогрессии CINII в юном возрасте и высокая вероятность регрессии, а главный фактор - время. Если есть сомнения по поводу соблюдения пациенткой режима диспансеризации, лучший вариант - эксцизия пораженного участка шейки матки. Однако понимание молекулярной биологии ВПЧ-инфекции [3, 27] продемонстрировало субъективность гистологических заключений при определении CINII и CINIII, трудность их разграничения при исследовании микропрепаратов, окрашенных ГЭ [2, 9, 12, 25]. Поражение может быть равновероятно расценено одним патоморфологом как CINII, а другим как CINIII, что повлечет за собой совсем разную тактику клинициста. Гистологический диагноз CINII, являясь промежуточным звеном, не имеет патогномоничного подтверждения как самостоятельная диагностическая категория и, вероятно, может включать как поражения низкой, так и высокой степени. Поэтому риск прогрессии CINII-поражений является промежуточным между CINI и CINIII, так как часть из них оказываются истинным предраком (CINIII), а часть - CINI без риска прогрессии (рис. 2 см. на цв. вклейке).

Дополнительное ИГХИ экспрессии p16^ink4a в значительной мере способствует согласию между патоморфологами, позволяя отнести поражение либо к высокой степени (H-SIL) с потенциальной прогрессией, либо к продуктивному проявлению ВПЧ-инфекции, что особенно важно у молодых женщин. Согласно полученным нами результатам, если бы пациентки с гистологическим диагнозом CINII по заключению хотя бы одного патоморфолога отказались от возможной тактики наблюдения и предпочли лечение, то число пациенток, которые могли бы быть подвергнуты эксцизии шейки матки на основании исследования биопсии с окрашиванием мазков ГЭ, составило бы 94 из 207 (45%). Соответственно число пациенток, которые могли быть подвергнуты эксцизии после оценки экспрессии p16^ink4a, составило бы только 77 из 207 (37%). При этом диагноз CINII, установленный на основании определения экспрессии p16^ink4a, уже нельзя считать сомнительной категорией, а следует расценивать как поражение H-SIL с высоким риском прогрессии. Другими словами, вероятность правильной интерпретации биопсии отдельно взятым патоморфологом существенно повышается, что уменьшает вероятность ошибки и позволяет обоснованно выбрать тактику клиницисту. В табл. 4

Степень согласия после оценки экспрессии p16^ink4a улучшилась для всех категорий, особенно для CINII с 0,38 (доверительный интервал - 95% ДИ 0,24-0,52) до 0,72 (95% ДИ 0,59-0,83). Стоит отметить, что самая большая воспроизводимость гистологического диагноза наблюдается при разделении на поражения (CINII+) и поражения менее чем CINII (CINI или норма), даже при традиционном окрашивании препаратов, что согласуется с данными литературы [7, 16]. Это лишний раз подтверждает обоснованность современного дихотомического разделения поражений шейки матки на поражения низкой (L-SIL) и высокой (H-SIL) степени. Использование в общей популяции диагноза биопсии CINII+ для направления на лечение, с одной стороны, надежно защищает от «пропущенных» CINIII-поражений, но, с другой стороны, приводит к излишнему хирургическому лечению.

В соответствии с обновленными рекомендациями (2013) Американского общества кольпоскопии (ASCCP) начинать скрининг следует с 21 года, а под юными подразумеваются женщины до 24 лет [19]. Именно этой группы касаются охранительные рекомендации по выжидательному ведению CINII. В большинстве стран Европы к скринингу привлекают с 25 лет [5]. Вопрос его начала в РФ является дискуссионным.

Существует мнение, что ранний возраст начала скрининга может принести больше вреда, чем пользы. Однако необходимо принимать во внимание снижение среднего возраста сексуального дебюта в РФ в среднем до 16 лет [4]. По данным В.И. Чиссова, в 2011 г. среди всех женщин с впервые в жизни выявленным раком шейки матки женщины до 29 лет составили 4,8% [1]. Поэтому вопрос об обоснованности лечения или наблюдения актуален для всех молодых женщин, особенно с нереализованной репродуктивной функцией. Наличие длительной персистенции онкогенных типов ВПЧ - необходимое условие канцерогенеза. Возраст начала половой жизни и, как следствие, возможного инфицирования должен учитываться как для определения начала скрининга (через 3 года после дебюта), так и для принятия решения об эксцизии у юных женщин с CINII.

В свою очередь выжидательная тактика при CINII также имеет свои недостатки: мало того, что часть CINIII не диагностируется, но и при тактике наблюдения пациенток с CINII большая их часть возвращается к повторной кольпоскопии и эксцизии, но уже с большими затратами и накопленным стрессом [15, 21]. Кроме того, юные женщины - не совсем надежный контингент для отслеживания, наблюдение более затратное, и, наконец, далеко не все женщины спокойно соглашаются на наблюдение из-за канцерофобии. В этом случае врач должен терпеливо обосновывать пациентке выбранную тактику. Предлагая женщине просто прийти через год, мы обрекаем ее на бездеятельное беспокойство.

Следует также отметить, что точно установить, в каком случае CINII будет прогрессировать, пока невозможно. Поэтому рациональный подход состоит в определении роли молекулярных маркеров - индикаторов активности ВПЧ, из которых наибольшего внимания заслуживает p16^ink4a. Согласно данным G. Negri и соавт. [22], случаи CINI с позитивным окрашиванием на наличие p16^ink4a имеют значительно более высокую тенденцию к прогрессии до CINIII, чем p16^ink4a-негативные случаи.

В настоящее время выбор биомаркеров для дифференциальной диагностики сомнительных результатов гистологического исследования конкретного биоптата все еще остается прерогативой патоморфологов. Однако так же, как ВПЧ-ДНК-тест стал сортировочным для сомнительных цитологических заключений, таких как ASC-US, так и определение экспрессии p16^ink4a должно стать стандартом сортировки при неопределенных результатах гистологического исследования прицельного биоптата шейки матки, особенно, когда речь идет о юных женщинах.

Таким образом, у молодых и юных женщин с CINII решение дилеммы между тактикой наблюдения и эксцизией, основанное на показателе экспрессии p16^ink4a, является разумным компромиссом.

Показатель экспрессии p16^ink4a в биоптате шейки матки является ключевым критерием в выборе тактики ведения молодых и юных пациенток с неопределенными результатами его гистологического исследования (CINII). При этом вероятность правильной интерпретации результатов биопсии каждым патоморфологом существенно повышается, что позволяет обоснованно принять решение о целесообразности эксцизии шейки матки либо наблюдения.